1、“三甲”复审手术室的实践体会,质量 安全,医院手术部组成与分布概况, 手术室总建筑面积约6500（住院部手术室约5000、第二门诊部手术 室约1000、东院区手术室约500）。 手术间分布：住院部手术室23间、门诊手术室3间，东区手术室3间,住院部手术室概况,手术间：23间（其中净化手术间11间、2间数字化、普 通手术间11间、感染手术间1间）、目前开放 15间 护理人员：38人 台护比：1:2.5 日手术量平均50台；年手术量1.5万台 外科手术特色：骨科、泌尿科、,住院部手术室护理人力资源概况,现有护理人员38人（其中新职工7人） 学历情况：本科：29人专科：9人 职称情况： 主管护师：1
2、2名护 师：16名 护 士：10名 平均年龄：31岁,手术室迎接“三甲”复审的实践体会,涉及手术室相关章节,第三章:患者十大安全目标手术安全核查与手术风险评估临床“危急值”报告制度与流程主动报告医疗安全不良事件第四章：医疗质量安全管理与持续改进4.1.1.1 质量管理体系4.6.8.1 手术分级管理 4.6.8.3非计划再次手术4.7.5麻醉复苏室4.15.5抗菌药物临床应用指导原则4.17.6病理标本管理、报告； 4.19.4输血质量监控 4.20 医院感染管理与持续改进1.3.4和4.3.6急诊手术绿色通道第五章: 5.5.1有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改
3、进效果的记录。,明确复审条款的分布及要求,第五章：护理管理与质量持续改进 特殊护理单元（手术室）复审要求 一、 手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。 C B A 二、手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。 C B A 三、 手术室执行手术安全核查制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 C B A,明确复审条款的分布及要求（手术室医院感染管理）,手术室有消毒隔离制度，各项措施落实到位 C B A 院感三级网络 一 级 网 络 医院感染管理委员会 二 级 网 络 医院感染管理办公室 相关职能部门 三 级
4、网 络 科室主任、护士长、兼职监控医师、监控护士 住院医生、临床护士,手术室医院感染核心制度,手术室医院感染预防与控制制度 医院感染知识培训制度 医院感染病例检测、报告与控制制度 环境卫生学及消毒灭菌效果检测与质量持续改进制度 消毒隔离制度 医院感染爆发及医院感染突发事件处置预案 外来器械管理制度 洁净手术室管理制度 动态空气消毒机使用管理制度,手术室医院感染核心制度,一次性使用医疗用品管理制度 手卫生管理制度 医疗废物管理制度 医务人员职业防护制度 院感质量控制与考评制度 术中抗菌药物使用管理制度等 有培训、考核、检测记录、体现质量持续改进 医务人员手卫生规范医疗废物管理手术室感染预防与控制
5、措施及标准等有培训、考核及监督,复审结果的表达,目标: A 争取：B 保底：C 杜绝：D,分层学习标准，充分领会内容,医院,护理部,护士长,护 士,迎检工作进程,思想重视，全体护士充分学习,理清思路，分类把握工作重点,认真实践，全面掌握各项护理要求,明确重点,护理部：完善制度，督导,病区：组织实施,护士：落实,根据要求逐项准备迎检材料,资料整理（文字归档）,制度职责流程,质量控制,院感及微生物监测,培训和考核,应急预案,寻求多部门合作建筑布局：基建、总务标识、标牌：宣传处安全核查：医务、护理病理标本：病理科、医务部临床用血：输血科患者交接：医疗、护理设备管理：设备处制度流程落实：医疗、护理、行
6、政监管等,复审条款,院发资料,人员培训,制度流程,岗位职责,应知应会,应急预案,重点应注意：评审条款中重点应急预案演练核心制度落实 质量持续改进各种记录：交接、核查、清点病理标本 ,组织科室全员培训,培训范围,第34周 口腔手术配合 手足外手术配合 剖宫产手术配合,外科医师,手术室护士,麻醉医师,工勤人员,手卫生 安全核查 应急演练 质控培训 护士分层次培训,手卫生 安全核查 应急演练 手术标识 身份识别,手卫生 安全核查 应急演练 无菌操作,六步洗手法 消毒隔离 职业防护 消防演练 病理标本,护理人员培训与考核,培训率 知晓率 考核合格率 有记录可查 有效落实 分组考核与集中考核结合 提问与
7、书面考核结合,复审当天,现场查看 现场提问 现场考核 资料审查 提问,科室准备,现场查看,术前准备室,麻醉复苏室,手 术 间,设备存放间,污 洗 间,污 物 间,标 本 间,无 菌 间,现场查看,资料审查,制度、职责,培训、考核,操作标准,应急预案及演练,院感组,现场查看： 医疗垃圾分类、交接登记 拖把、抹布分区、标识 无菌间 资料审查：培训、考核、监测资料 现场提问：,痛并快乐着,评审带来的收获,规范了护理工作，提高了护理安全 提升了护士个人的业务能力 提高护患满意度，增近和谐医患关系 提升了护理职业价值,没有最好，只有更好 持续改进,There is no best, only better!,祝愿大家快乐每一天！,谢 谢 ！,
