附件 1普通高中家庭经济困难学生国家助学金和免学费申请表 学校名称： 学生姓名 性别 出生年月 民族 身份证号 年级班级 入学时 间 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位家庭成员情况户籍性质 农村 城市（含县镇） 主要收入来源 家庭住址 邮编和家长 联系电话 家庭经济状况家庭人口总数 家庭年收入 人均年收入 申请助学金的主要理由申请人签名和联系电话： 家长或监护人签名： 年 月 日村委会（居委会）意见负责人签名： （公章） 年 月 日年级评议小组意见小组长签名： 年 月 日学校评审意见及公示结果 校领导签名： （公章） 年 月 日
