1、中国胰岛素泵治疗指南 中国胰岛素泵治疗指南 China lnsulin Pump Clinical Guideline China lnsulin Pump Clinical Guideline 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会糖尿病学分会 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会糖尿病学分会 (2014) (2014) 更新专家委员会成员 (按姓氏拼音排列) 高政南 郭立 新 李 强 李春霖 李光伟 李延兵 吕肖锋 马建华 母义明 秦 贵军 冉 兴无 时立 新 童南伟 尹 士男 余学锋 曾龙驿 学术委员会专家成员 (按姓氏拼音排
2、列) 包 玉倩 陈璐璐 窦京涛 高政南 葛家璞 巩 纯秀 高 鑫 郭立 新 郭晓蕙 谷 卫 关小宏 洪天配 贾伟平 纪 立农 姬秋和 赖晓阳 李春霖 李光伟 李 红 李 强 李启富 李延兵 李 焱 刘 超 柳 洁 刘 敏 陆 菊明 罗国春 吕肖锋 马建华 母义明 宁 光 彭永德 秦 贵军 冉 兴无 单忠艳 施 秉银 时立 新 苏本利 田浩明 童南伟 王 坚 王卫庆 翁建平 邢 小平 肖海 鹏 许樟荣 徐向进 薛耀明 严 励 阎胜利 杨 静 杨文英 于德民 于世家 尹 士男 余学锋 赵 家军 赵 志刚 朱大 龙朱 筠 周智广 邹大 进 曾龙驿 中 国 胰岛素泵 治疗 指南 (2 0 14 版)
3、中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会糖尿病学分会 2 第 一章 胰岛 素 泵概 述 . . 3 第二章 胰岛 素 泵治疗的适 应证 与禁忌证 . . 10 第 三 章 胰 岛 素 泵 治 疗 规 范. . . 12 第 四 章.胰 岛 素 泵 操 作 、 维 护 及 管 理 规 范. . 22 附录 . . . 29 参考文 献 . . . 36 目录 2014 中国胰岛素泵治疗指南 3 第 一 章 胰 岛 素 泵 概 述 1 胰岛素泵治疗的定义 胰岛 素 泵治 疗 是 采用人 工 智能 控 制的胰岛 素输入 装 置 , 通 过 持 续 皮下 输 注 胰岛 素的
4、方 式 , 最 大程 度模 拟 胰岛 素的生 理性分泌 模式, 从而达 到更 好 控制血糖的一种胰岛 素 治疗方法。 2 胰岛素泵简介和发展趋势 2.1 胰岛素泵的工作原理 按 照与进 餐 的关 系 , 生 理 状 态下胰 岛 素 分泌可 大 致 分 为 两 部 分: 一 是 不 依 赖 于 进 餐 的 持 续 微 量 分 泌, 即 基 础 胰 岛素 分 泌, 此 时 胰 岛素以间 隔8 13min 脉 冲形式分泌 ; 二 是由进 餐 后高血糖刺激 引起 的大 量 胰 岛素 分泌。 胰岛 素 泵 通 过 人 工 智能控制 , 以 可调节 的脉 冲式 皮 下 输 注 方 式 ,模 拟 体 内 基
5、 础 胰 岛 素 分 泌 ;同 时 在 进 餐 时 ,根 据 食 物 种 类 和 总 量 设 定 餐 前 胰岛 素 及 输 注模 式 以 控 制 餐 后 血糖 。 除 此 之 外 , 胰岛 素 泵 还可以 根 据活 动量 大小 , 随 时 调整 胰岛 素 用量 应 对高血糖 和 低 血 糖 ,而 不 是 预 先 固 定 的 某 种 模 式 。 胰 岛素 泵 由4个 部 分构 成: 含有 微电子芯片的 人 工智能控 制系 统、 电池 驱动的 机械 泵 系统、 储药器 、 与 之相连的输 液 管和皮下 输 注装置 。 输 液管前端可 埋 入 患 者的皮 下 。 在工 作 状 态 下 , 泵 机 械
6、 系 统接收 控制 系统 的 指 令 , 驱 动储 药 器 内 的 活 塞 , 最 终 将 胰 岛 素 通 2014 中国胰岛素泵治疗指南 4 过 输 液 管 输入 皮下 。 在国际上 , 很多 公司都 在研 制实时动态和胰岛 素 泵整合 技 术 。 实 时动 态胰 岛 素 泵 系统的 突 出 特 点是 将实 时动 态 血糖监 测 (Real-time CGM)、胰 岛 素 泵 (CSII)和 糖 尿病 管 理 软件 (CareLink) 整合 为 一 体 , 能够帮 助糖尿 病医生 和患 者 更加及时 、 有 效、 安 全的控制血糖 , 优化 糖尿病的管理。 探头将电流信号 发 送 至 胰
7、岛素 泵, 胰 岛素 泵将 电 流 信号 转 化 为血 糖 值 并 在 屏 幕上 显示。 实时 动态 血糖 监 测系 统 既可以 显示即时的 血糖 值, 也 可以 显示 趋 势 图和 趋 势 箭头信息, 还可以设 置高、 低 血糖 报警 , 为胰 岛素 泵 精 细 调 整 胰 岛素 提 供了更快 捷 的 信 息 。 CareLink软件 将 动态 血糖曲 线 、碳 水 化 合 物 摄 入 、运 动 、胰 岛 素 输 注 、胰 岛 素 敏 感 系 数 、碳 水 化 合 物系数、 依 从性 报告 等 相关信息 整 合在一 起, 便于更全面的了 解 血糖的 变化特 点 以及 影响血糖变化的 因 素
8、与 血糖的 关系 。 2.2 发展历史和技术进步 20世纪60年代: 最早 提出持 续 胰岛素皮下 输 注的概 念 ; 20世纪70 年 代 后 期 : 出 现 生 理 性 胰岛 素 皮 下 输 注装 置 , 胰岛 素 泵开始应用于临床 ; 20世纪80年代中期 : 胰岛 素 泵马达体 积 大 , 操作 复 杂 , 难以推 广使 用; 20世纪90 年 代 后 期 : 微 型 马达技 术 开 始应 用 , 胰岛 素 泵 体 积 小 , 操作方 便 , 调节剂量 精确 , 开始在临床广泛 使用 ; 21 世 纪 初 , 新 技 术 的 发 展 , 实 时动 态胰 岛 素 泵 系统 的 出 现 和
9、 低 血糖阈值 自 动停泵技 术的发 明 , 使得胰岛 素 泵更加智能 化 , 也为 2014 中国胰岛素泵治疗指南 5 真 正 走 向 闭 环 系 统 迈 出了重 要 的 一 步。 实时 动 态 胰 岛素 泵 系 统 的 使 用 , 不仅使 医 生和 患者 能 够及 时 了 解饮食 、 运动等 生活方 式以及药物如何影响血糖水 平 , 更重要的 是 通 过 对 血糖变化 规律的 实 时掌握 , 能更加充 分的发挥胰岛 素 泵 精 细使用胰岛 素 , 及时 、 安 全 、 有效降 低 血 糖的 功能 , 同 时 , 使得 糖 尿病的管 理 更为有效。 目 前国外领 先的胰岛 素 泵已经 具有
10、低 血糖暂 停(Low Glucose Suspend)也 称作阈 值 暂停(Threshold Suspend)的 半 闭 环 功 能 。因 其具 有 “ 阈值暂 停” 功能 , 被称 为 “ 第 一 代 人工 胰 腺系统 ” 。 阈值暂 停 是 指 如 果 使 用 胰 岛 素 泵 的患 者 血糖 水 平达 到一 个 低 血糖 阈 值 (这 个 值 可以由医 生 提前设 置) , 泵 进 行 报警 , 若患者 没有清 除 报警 并 采 取 措 施 ,泵 会 自 动 暂 停 胰 岛 素 输 注 ,2小 时 后 再 自 动 启 动 ,恢 复 基 础 胰岛 素 的输 注 , 以 避 免 低 血糖的
11、发 生 。 这项 功能 向 实现 最 终 的 人 工 胰 腺 系 统 迈 出了非 常 重 要 的 一 步。 2.3 胰岛素泵的应用现状 胰岛 素 泵的 使 用在 国际上 已 有30年 历 史 。糖 尿 病 控 制 与 并 发 症试验(DCCT) 结 果 的 公布 奠定 了 强 化胰 岛 素治 疗 在1 型糖尿病 治 疗 和并 发 症控 制 中 的重要 地位 , 也 为 胰岛 素 泵的临床应 用提 供 了 优 质 的 临 床 证 据 。 该 研 究 证实 , 包 含胰 岛 素 泵 治 疗 的 胰 岛 素强 化 治 疗 方 案 , 可 以更 有效 地 控制 糖 化 血 红 蛋 白 的 水 平 ,
12、减 少 长 期 并 发 症 ,延 长 患 者 寿 命 。自 DCCT研 究 结 果 发 布 后 ,美 国 糖 尿 病 患 者 的胰岛 素 泵用量显 著 上 升 。 目 前全 球 胰岛 素 泵用户近百 万 人 , 其中 2014 中国胰岛素泵治疗指南 6 1 型 糖 尿 病占 绝 大 多 数 。 2006年底国际上出现 新 一 代 带 有实时 动 态 血糖监 测功能的胰岛 素 泵 , 至 今 全 球使 用者 约20万。 2009年国 际 上出现带 低 血 糖自动 停止 输 注 功 能 的更 新 一 代 胰 岛素 泵, 并 在 2013年通 过了美 国FDA认证。 胰 岛素 泵 进 入中国 市 场
13、15年 , 目 前个 人 长 期用泵者已近4万 。据 我国胰岛 素 泵长 期 使 用者的调 查显 示 , 44% 为1 型 糖 尿病, 54% 为2 型糖尿 病 , 其 余的2%为 其 他 原 因 引 起 的 糖 尿 病 。现 约 有 3000 家医 院开 展 了 胰岛 素 泵治 疗 , 据 推 测接受 短 期 胰岛 素 泵治 疗 的患 者 已 超 过 百 万。 带有实时动态 血糖监 测功能的胰岛 素 泵 于2012年进 入中国 市 场 , 目 前已 在各 大医院 及部分患 者中使 用 , 相 信每年接受 胰岛 素 泵 治疗的患者将 会 持 续 增 长。 3 胰岛素泵治疗的特点和收益 3.1
14、更有利于血糖控制 (1) 减 少胰岛 素吸收的变异 : 多 次 皮下注 射 治疗 需 采用 中长 效 胰 岛 素 制 剂 , 该 类制 剂 在 同一 个 体 上 吸 收率 差异 很 大 , 更 易导 致 血 糖 波 动 ; 而 胰 岛素 泵 使 用 变 异 度 较 小 的 速 效 或 短 效 胰 岛素 制 剂, 单一 品 种 胰 岛素在 同 一 位 置 微 量 多次 输 注, 不 易 产 生 胰 岛素 池, 吸收稳 定, 进 一 步 降 低了胰岛素吸收的变异度。 (2) 平稳控 制 血糖 , 减 少 血糖 波 动 : 胰岛 素 泵 可 根 据 患 者的血 糖 , 运 动 以及 进 餐结 构和时
15、间情况灵 活 地调整 餐前大 剂量模式、 2014 中国胰岛素泵治疗指南 7 基础输注量 以及分 段 基础率 , 更好 地 模拟生理分 泌 , 有效地 控 制 黎 明 现 象 和 餐 后 高 血 糖 等 ,减 少 血 糖 波 动 ,降 低 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA 1c )水平 。 具有大 剂 量 向导功 能 的 胰 岛素 泵, 能 够自动 计 算 基 于摄 入的碳水 化 合 物所 需的胰岛 素 量 , 更 精确地实现 血糖的平稳 控 制 。含 有 CGM功能的胰岛 素 泵能全面了 解血糖的波 动及 走 势 , 结合CareLink 软 件 , 使 得患 者的高血糖的程 度 及 持 续
16、时间都 得到 很 好的改善 , 从而更 好的改善血糖 波动。 (3)明 显 减 少 低 血 糖 发 生 的 风 险: 胰 岛素 泵模 拟 生 理性 胰 岛素 分 泌模 式 , 根据 血 糖 规 律 、 患 者个 体 情 况 , 灵活设置 分 段 基础剂 量 , 最 大程 度 地 满 足 患者 个 体化需求 , 夜 间和 运 动 时可以调 整 基 础 率 , 降 低 低 血糖发 生的风 险 , 特别 是夜间和运 动 低 血糖。 具有大 剂量向导功能的胰岛素 泵, 能够自动 计 算尚存于 体内的 “活性 胰岛 素” , 可根 据 进 餐 情况估 算出所 需的餐时胰岛 素剂量 , 进一 步降 低 低
17、 血糖发生的风 险 。 实时CGM功 能使 得患者 可以 实 时 关 注自己 的 血糖 , 及 时 了 解 血糖 波 动的趋 势 , 结 合 高 、 低 血糖的警 报 , 及 时 处 理 , 在 获 得 相 同降 糖 疗 效的 同 时 不增加 低 血糖发 生 率 , 并 且 进 一 步 降 低 严重低 血糖发 生次 数。 (4)更 少 的 体 重 增 加: 胰 岛素 泵 可以 减 少 胰 岛素用 量, 避 免 过 大剂量 使用胰岛 素 导致的体重增加。 (5) 改 善糖尿 病围手 术期的血糖控 制 : 由 于 胰岛 素 泵治 疗 患 者 的血糖控制时间短 , 缩 短了 糖尿病患 者的围手 术期
18、时间 , 手 术后禁 食期间只给基 础 输 注量 , 既有利于控制高血糖 , 又减少 了 低 血糖的 2014 中国胰岛素泵治疗指南 8 发 生 风 险 ,促 进 了 手 术 后 机 体 的 恢 复 。 3.2 提高患者生活质量 (1) 胰岛素 泵可提高患者的治疗依 从性 : 减少多次 皮下注 射胰岛 素 给 糖尿病患者 带来的痛 苦 和不便; 增加 糖尿病患者 进食 、 运 动的 自由度; 提高患者自我 血糖管理能力 ; 减 轻糖尿病患者心理负担。 (2) 提 升患者 满 意 度: 有 研 究 表明 , 糖 尿病 患者 认 为 使 用 胰 岛 素 泵 时的生 活质 量比多 次 皮下注 射 治
19、疗 更高 , 患者发 现 所 建 议的 治疗能 保 留 多 种生活方式 , 从而使他们考虑长期 使用胰岛 素 泵。 实时动态胰岛 素 泵 对于 恐 惧 注 射 、 对 生 活质 量有高要 求的患 者 ,使 用 带 CGM功 能 的 泵 疗 法 后 , 显 著 降低低血 糖恐慌 , 提 高 成 人 患者 、 儿 童 患者 , 以 及 儿 童 患者 家长的治疗 满 意 度, 能 够减 轻 患 者心理负担, 提高患者的 自我 血糖管 理能力 , 改善生活质 量。4 中国市场主要胰岛素泵型号技术参数比较(见表1) 2014 中国胰岛素泵治疗指南 9型 号 Paradigm 722 Paradigm 7
20、12 Paradigm 712E Dana Dana IIS Dana IISG Accu-Chek Spirit IP-101-I 生 产 厂 家 美国美敦力 美国美敦力 美国美敦力 韩国Sooil 韩国Sooil 韩国Sooil 瑞士罗氏 中国福尼亚 体 积 (mm) 915120 915120 915120 754519 754519 754519 8.15.52.0cm 784921 语 言 英语等19国语言 中文和英语等多国语言 中文和英语 图片和中文 图片和中文 图片和中文 图片和英文 中文 实 时 动 态 血 糖 监 测 功 能 有 无 无 无 无 无 无 无 基 础 率 段 数
21、 48 48 48 24 24 24 24 24 基 础 率 最 小 步 长 0.05 U/hr 0.05 U/hr 0.05 U/hr 0.1 U/hr 0.1 U/hr 0.1 U/hr 0.1 U/hr 0.1 U/hr 大 剂 量 计 算 器 有 有 无 无 有 有 无 无 双 方 波 形 大 剂 量 有 有 无 无 有 有 无 无 报 警 模 式 蜂鸣和振动 蜂鸣和振动 蜂鸣 蜂鸣 蜂鸣 蜂鸣 蜂鸣和振动 蜂鸣 记 忆 31天 14天 14天 最近50次报警记录 100次(50次报警记录) 500次 最近30个记录 最近50次记录 电 池 1 节7 号普通 碱性电池 1 节7号碱性电
22、池 1 节7 号普通碱性电池 3.6V锂电池 3.6V锂电池 3.6V锂电池 普通AA碱性电池 3.6V锂电池 输 注 精 度 0.05 单位 0.05 单位 0.05 单位 0.1 单位 0.1 unit 0.1 unit 0.1 unit 0.1 unit 防 水 性 能 IPX 7 IPX 7 IPX 7 IPX8 IPX8 IPX1 IPX 7 IPX 7 产 品 图 片 表1 中 国市场主要胰岛 素 泵 型号技 术参 数比 较 2014 中国胰岛素泵治疗指南 10 第 二章 胰岛 素泵 治疗的适应 证 与禁忌证 作为一种 持 续 皮下 输 注 胰 岛素的 装 置, 胰 岛素 泵 原
23、则 上 适 用 于 所 有需 要应 用胰岛 素 治疗的 糖 尿病 患 者 。 有 些 情况 , 即 使 是 短 期 使用胰岛 素 泵治疗 , 也 可 以 有更多获益。 1 短期胰岛素泵治疗的适应证 1 型糖尿病患 者和需要长期胰岛 素强化治疗的2 型糖尿病患 者住院期 间 ; 需要短期胰岛 素强化治疗的新诊断或已 诊断的2 型糖尿病患者 ; 2 型糖尿病患 者 伴 应激状 态 ; 妊 娠糖尿病、 糖尿病 合并妊 娠、 及糖尿病患者孕前准备 ; 糖尿病患 者的围手 术期血糖控制。 2 长期胰岛素泵治疗的适应证 需 要 长 期 胰 岛素 治疗 者 均可采 取 胰 岛素 泵 治疗 , 以下 人群 使
24、 用胰岛 素 泵获益更多 : 1 型糖尿病患 者 ; 需要长期胰 岛 素治 疗 的2 型糖尿病患 者 , 特别是 :- 血糖 波动大 , 虽采用多次 胰岛 素皮下注 射方案 , 血糖 仍无法得到 平稳 控制者 ; 2014 中国胰岛素泵治疗指南 11- 黎 明现象严重 导致 血糖 总 体控制不 佳者 ;- 频发低 血糖 , 尤 其是夜间低 血糖 、 无感 知低 血糖 和严重低血 糖 者;- 作息时间不规律 , 不能按时 就 餐者 ;- 不愿 接受 胰 岛素 每日多次 注 射 , 要求 提 高生 活质 量 者 ;- 胃轻 瘫 或进食时间长的患 者 需 要 长 期 胰 岛素 替 代 治疗的其他 类
25、 型 糖 尿病(如 ,胰 腺 切 除术后等) 。 3 不适合胰岛素泵治疗的人群及禁忌证 不 需 要 胰 岛素 治 疗 的 糖 尿 病 患者; 糖尿 病酮症酸 中 毒急 性期 、 高 渗 性 昏迷急 性期 ; 伴 有严 重 循 环 障 碍 的 高 血 糖 患者; 对皮下 输 液 管或 胶 布过 敏的糖尿病患者 ; 不愿长 期皮下 埋 置输 液 管或长 期 佩 戴泵 , 心理不 接受 胰岛素 泵 治 疗 的 患者; 患 者 及其家属缺 乏 相关知识 , 接受培训后仍无法正确掌握使 用; 有严重的心理障碍或精神异常的糖尿病患者 ; 生活无法 自 理 , 且无监护 人的年幼或年 长的糖尿病患 者 。
26、2014 中国胰岛素泵治疗指南 12 第三章 胰岛 素泵治疗规范 1 胰岛素泵治疗的目的和目标 1.1 胰岛素泵治疗的目的 作 为 一 种 特 殊 的胰岛 素输入 装 置 , 胰岛 素 泵治 疗 的 目 的 与 胰 岛素 治疗的目的 一 致 。 短 期 的 胰 岛素 泵 治疗 , 可 按 照 个 体化 原 则, 根 据 不同患 者 和 不同病 情实现不同的血糖控 制 目 标 ; 长 期的胰岛 素 泵 治疗 可以使 糖 尿病 患者 的 血 糖 安 全 达 标, 减 少 糖 尿病 急、 慢 性并发 症发 生的危 险 , 同时 提高患者 满 意 度。 1.2 血糖控制目标 糖 尿病患 者的长 期 血
27、糖控 制 目 标 , 目 前 在 我国的 相关 指 南 中 推荐见 表2 、 3 。 住院高血糖的短 期管理以及 特 殊 人 群的血糖控制 目 标 参见 中国 成 人住 院 患者 高血糖 管 理目标 专 家共 识 。 2 胰岛素泵使用的胰岛素类型 速效人胰岛 素类 似 物或短效人胰岛 素 , 速效胰岛 素效果 更 佳 ,常 规 浓 度 为 U-100(100U/ml) 。 特殊情况 可 使用浓度为 U-40(40U/ml) 的低浓 度 胰岛 素 , 但要 注 意 换算 和核实 胰岛 素 泵有 无 与 低 浓 度 胰 岛素 相 关 的 功 能 。 选 用 胰 岛素 时 , 应 遵 循 胰 岛素
28、说 明书。 中 、 长 效、 预 混 胰 岛素不能用于胰 岛素 泵 治疗 。 2014 中国胰岛素泵治疗指南 13 表2 中国1型糖尿病诊治指南(2012年)血糖控制目标 儿童/青春期 成人 正常 理想 一般 高风险 理想 治疗方案 维持 建议 需要调整 必须调整 维持 HbA 1c (%) 6.1 7.5 7.59.0 9.0 8 9 3.97.2 餐后 4.57.0 510 1014 14 510 睡前 4.05.6 6.710 1011 或11 或9或11 或4.0 注:血糖目标应该个体化,较低的血糖目标应评估效益-风险比;出现 频繁低血糖或无症状低血糖时,应调整控制目标;餐前血糖与Hb
29、A 1c 不相 符时,应测定餐后血糖 表3 中国2型糖尿病防治指南(2013年)血糖控制目标 目标值 血糖(mmol/L) 空腹 4.47.0 非空腹 10.0 HbA 1c (%) 7.0 注:病程较短、预期寿命较长、没有并发症、无低血糖或其他不良反应 未合并心血管疾病的2型糖尿病患者,可以采用更为严格的控制目标, 如HbA 1c 6.5%,或尽可能接近正常 3 胰岛素泵的初始剂量设定 3.1 每日胰岛素剂量 每日胰 岛素剂 量 计 算应 根 据 患者 糖 尿病 分型、 血 糖 水平以 及 2014 中国胰岛素泵治疗指南 14 体重情况确定。 初始推荐剂量 如下 : 未接受 过 胰 岛素 治
30、疗的患者 胰 岛素剂 量 的 计 算根据不同 的糖尿 病类型 胰岛 素剂量 设 定为 :1型 糖 尿 病 :一 日 总 量 (U) 体 重(kg) (0.4 0.5)2型 糖 尿 病 :一 日 总 量 (U) 体 重(kg) (0.5 1.0)在使用过程 中 应根据血糖监 测水 平进行 个 性化剂量 调整。 已 接受 胰岛 素治疗的患 者 泵用胰岛 素剂量的计算 已接 受 胰 岛素 治疗的 患者 可根 据 胰 岛素 泵 治疗 前 的 胰 岛素用 量 计 算。 具 体可根 据 患者血糖控 制 情况而定( 见表4),并 在 使 用 过 程 中根据血糖监 测水 平进行 个 性化剂量 调整。 一 日
31、总量(U) 用 泵 前胰岛 素用量(U) (70% 100%) , 2 型糖尿病患者 每日胰岛素总量 酌加 , 用泵前胰岛 素用量 (80% 100%)。 3.2 剂量分配 基础输注量和 基础输注 率 的 设定 定义 : 基础输 注 量是 指 维持机 体 基础 血 糖 代 谢 所需 的 胰 岛 素 量 。 基础输 注 率 是 指 胰 岛 素泵提 供 基础 胰 岛 素 的 速 度 , 一 般 以胰 表4 已接受胰岛素治疗者换用胰岛素泵治疗时 每日胰岛素用量的换算 使用泵前血糖控制情况 开始胰岛素泵治疗时推荐剂量 血糖控制良好、无低血糖 用泵前的胰岛素总量(75%85%) 经常发生低血糖 用泵前的
32、胰岛素总量(70%) 高血糖、极少或无低血糖 用泵前的胰岛素总量100% 2014 中国胰岛素泵治疗指南 15 岛素用量U/h 表 示。 每 日 基础输注量 全天胰 岛 素 总 量 (40% 60%)( 平均50%) 初始胰岛 素 泵治疗时 , 基 础率占 总剂量比例建 议 如下 : 成人 全 天 胰 岛素 总 量(40% 60%)青少年 全 天 胰 岛素 总 量(30% 40%)儿童 全 天 胰 岛素 总 量(20% 40%) 剩 余 部分为餐前大 剂量总量。 基 础 输 注 率 与 时 间段 应 根 据 患 者的血 糖 波 动 情 况 以 及 生 活 状况 来 设 定。 基 础 输 注率的
33、设 定模 式 较 多 , 可 根 据 血糖控 制的需 要设 置为一 个或多个时间段 , 临床大多分 为3 6 个时 间段。 相对2 型 糖 尿 病 ,一 般 1 型糖尿病采用更多分段。 在 运 动或 某 些 特 殊 情况 时 , 可相应地设 定临时 基 础 输 注率。 餐前大 剂量的设 定 定 义 : 在 三 餐 前 一 次 性 快 速 输 注的胰岛 素 量 。 初 始 设 定 的 餐 前大 剂 量 总量 一 般 为初 始 全 天 胰岛素用量的50%,按 照 三 餐 1/3 , 1/3 , 1/3分 配 。 最 佳情 况 下 应 根 据饮 食 成 分 , 特 别 是碳 水 化 合物 含 量以及
34、 血糖 情况个 性化设 定。 有大 剂 量 向 导功 能 的 胰 岛素 泵, 还 需 要设 定 碳 水化合 物系 数、 胰 岛素 敏 感 系数、 目标 血 糖 范围 及 活 性 胰 岛素 代 谢 时间, 然 后 在每 餐前 根 据当前血糖 值和 摄 入碳水 化合 物 量 进 行自动 计 算 , 获 得 精准的所 需大剂量。 3.3 妊娠期胰岛素泵治疗方案推荐(见表5) 2014 中国胰岛素泵治疗指南 16 3.4 补充大剂量 定 义 : 在临时 加 餐时所 追 加的一 次性快 速输 注的胰岛 素 量。 临时 加 餐 需 要 参 考当时血糖 情况。 计算临时进 餐前追 加量根 据食 物 中碳水
35、化 合 物 含 量 和 碳水 化 合 物系数(即该 患者 每1U 胰岛 素所能平 衡的碳水 化 合 物克数)进行 计算(计算方法见附 录1) 。 3.5 校正大剂量 定 义 : 纠正当前 高于 目 标 值的血糖时所补 充的胰岛 素 量。 当 目 前血糖高于 目 标 血糖 值时 可以通 过校 正 大剂量来加强 血糖控制。 同样需 要考虑体内剩余 活性 胰岛 素情况 , 适当减量。 有 大剂量向导 功能的胰岛 素 泵 , 自 动跟踪并减 去 活性 胰岛 素量。 校正大剂量(U) ( 实测血糖 目 标血糖)/胰岛 素敏感系数。 此处 所指胰岛素敏 感系数 为该患者 每 一 个单位 胰岛素能降 低的血
36、糖 值。 胰岛素敏 感系数根据 全 天 胰岛素用量 计算( 计算方法见附录2) 。 表5 1型糖尿病患者妊娠期胰岛素总量设定 (基础和餐时剂量各50%) 孕期 U/kg 孕前 0.6 孕早期(13个月) 0.7 孕中期(46个月) 0.8 孕晚期(79个月) 0.9 足月妊娠(38孕周) 1.0 注:孕中期后,须选择其他安全部位置泵,如臀部上方、上臂外侧等 2014 中国胰岛素泵治疗指南 17 4 胰岛素泵输入胰岛素剂量的调整 胰岛 素剂量 调整的原则是根 据 自 我 血糖或动态 血糖监 测结果 进行 动态调整。 初期必须在 专 业医师指导 下进行胰岛 素剂量 调节 。 长 期 应 用胰 岛
37、素 泵 的患者 需 要掌握 计 算餐前大 剂 量的方法 ; 应 用 具有大剂量向导功能泵 患者只需掌握 如何 操作大剂量向导 。 4.1 胰岛素剂量调整的时机 以 下 情况应更注 意调整 胰岛 素泵剂量 : 初 始 胰 岛 素 治 疗; 有血 糖 剧 烈 波动; 有低 血糖 发 生; 患 其 他 疾 病 、发 热 、应 激 状 态 (如 创 伤、 精 神 打击、 悲 伤、 恐惧 、惊 吓 、劳 累 过 度 等 )而 引 起 血 糖 升 高; 妇女月 经前后 ; 妊 娠 期; 血糖 未 达标; 饮 食和运动等生活方式 发生改 变 时 。 4.2 实时动态胰岛素泵的调整原则和时机 实 时 动 态血
38、 糖 监 测 系 统 : 通 过测定组织液 葡萄糖浓 度而 间 接 反 映 血 浆葡萄 糖 浓 度 , 可 以 完整 记 录 连 续动态 变化的血糖 信息 , 提 供 血糖 波动图谱 , 能实时 显示血糖监 测结果( 包括点 血糖 和血糖 波动趋 势) 。 同 时 还 可 进行 高 、 低 血 糖报 警 , 与 胰 岛 素 泵 整合 为 一 2014 中国胰岛素泵治疗指南 18 体 , 方便 医师 有 效 地 利用实时 血糖 数 据 , 及 时干 预 急 剧 波动的 血 糖 及 高、 低 血 糖 极 值, 调 整 胰 岛素剂 量。 胰 岛素 泵 结 合实时血 糖 监 测时 , 需 要 结 合
39、现有血糖 调 整 方案。 在不同目标 血糖 时的 处 理 方法 见附录3 。 短 期 调整 : 其 目 的是为 了 短时间 内 纠正高 、 低 血糖 , 将 血糖控 制 到 目 标 范 围 或者 是 力争 在 接 下来 的 时 间内 使 血 糖 水平 维 持正 常 。餐 前 或 餐 后 2 3 小时 内 实 时 血糖监 测数 据的升高 与降 低可 以 用 于 指导 血糖 短 期 调 整 , 但不宜 使 用血糖 快 速 波 动 的 血糖 监 测 数 据。 长 期调整 : 其 目 的是 通 过实时动态监 测的提示 , 高 、 低 血糖的 报警 , 使 患者更 好的 执行自我 血糖 管 理, 控 制
40、严重低 血糖的发 生, 降低HbA 1c 。 4.3 实时动态血糖监测临床应用推荐流程见附录4 4.4 基础率调整 夜间基 础 率 : 评估上 半 夜和下 半 夜的血糖控制 , 使基 础 胰岛 素能配合 昼夜 血糖变化。 若 血 糖 上升 或 下 降超 过1.7mmol/L,在 变化前2 3 小时 调整10% 20%基 础 率 。若 血 糖 降 至 3.9mmol/L 以 下 , 需要进餐同时减少基 础率10% 20% 。 日间 基 础 率( 空腹 原则) : 评估两餐间血糖( 早 餐前至午 餐前 , 午 餐前至 晚餐前 , 晚餐前至 睡 前)。如 果 血 糖 水 平 上 升 或 下 降 超
41、过 1.7mmol/L , 应在 血 糖 水 平变 化 前2 3 小时 调 整10% 20%基础 率 。若 血 糖 降 至 3.9mmol/L 以 下 , 需要 进餐 同 时 减量10% 20% 。 2014 中国胰岛素泵治疗指南 19 日间 基 础 率( 非空 腹 原 则):对 比 餐 后 2小 时血 糖 和 下 餐前血 糖 水 平,如 果 没 有 血 糖 升 高 ,则 这 个 区 间 不 用 考 虑 。餐 后 2小时血糖 水平应该比 下餐前血糖 水平高1.7 3.3mmol/L,并 应 逐 渐 下 降 至 下 餐 前的 目 标 血糖区 间 内 。 如果 血糖 下降 超 过3.3mmol/L
42、或 血糖 降 至3.9mmol/L以 下,减 少 10% 20%基 础 率 。如 果 血 糖 不 能 下 降 或 下降 小于1.7mmol/L 则增加10% 20%基 础 率。 4.5 餐时剂量调整 如果 餐后2小时 血糖 较 餐前 血糖 升高超 过3.3mmol/L,降 低 碳 水化合 物系数10% 20% 或1 2g/U。如 果 餐 后 2小时血糖 升高低 于 1.7mmol/L,增 加 碳 水 化 合 物 系 数 10% 20% 或1 2g/U 。 5 血糖监测 胰岛 素 泵治 疗 中 胰岛 素 剂量 调整 的 依 据 是 自 我 血 糖监 测数 据 。 在 治 疗 开 始 阶 段应 每
43、 天 监测4 7次, 建 议 涵 盖 空 腹、 三餐前、 三 餐 后 和睡前 。 如 有 低 血 糖 表 现 可 随时 测 血 糖 。 如 出 现 不 可 解 释 的空 腹 高血糖 或夜间低 血糖 症状 , 应 监 测夜间血糖 。 达 到治疗 目 标 后 建 议每日自我 监 测 血 糖4 次。 血糖控制不佳 者可通 过动态血糖 监测(CGM) 更 详 细 地 了 解 血糖 波动的 情况 , 以指导胰岛 素 泵治疗 方案的调整。 6 低血糖的处理 低 血糖的定 义 : 血糖 值 3.9 mmol/L 或出现低 血糖症状。 2014 中国胰岛素泵治疗指南 20 怀 疑低 血糖时立即测定 血糖以确诊
44、 ; 了解 发 生低 血 糖 原 因; 处 理 低 血 糖; 监 测 血 糖 :每 15分钟监 测血糖1 次, 直 至 血糖 稳 定; 暂 停 泵 治 疗: 如 需 要, 可 暂 停 泵 治 疗; 检 查 泵 是 否工作 正常; 设定程序是否正确: 时间、 基础输注率、 餐前大剂量、 每日总量; 检查状 态屏和储药器 : 如储药器内 的胰岛 素量少于 状 态屏的显示 量, 可能为胰 岛素 泵 输 注 胰 岛素 过 量; 调 整 胰 岛素用 量: 如 考虑低 血 糖 是 由 于 胰 岛素用 量 过 大 所 致 , 宜 调 整 胰 岛 素 用 量 。 空腹 低 血 糖 : 降 低 夜 间 基础输
45、注 率 ; 中晚餐前低 血糖 : 降 低 餐前基 础 输 注率 或 减 少前一 餐的 餐前大 剂 量 ; 三 餐 后 低血 糖 : 减 少 餐 前 大 剂 量 ; 夜 间 低血 糖 : 调 整 低血 糖时段的基 础 输 注率或 减少晚餐前大剂量 ; 发生 低 血糖后 增加近期血糖监 测次数; 注 意无感 知低 血糖 , 尤 其 夜间低 血糖 , 必要时使用动态血糖监 测了解 血 糖 的 波 动 情 况 。 7 降糖药物的洗脱期 降 糖 药 物间 作用的 重 叠可增 加 低 血 糖 发 生的危 险 性。 根 据 开 始 胰 岛 素 泵 治疗 前 降 糖 药 物 种 类 , 考虑不同的 洗 脱 期
46、。 若在 开始 胰 岛素 泵 治疗之前没有停用中效、 长 效 胰 岛素或口服 降 糖 药, 可 设 2014 中国胰岛素泵治疗指南 21 置 一 个 临 时 基 础 输 注 率 ,在 前 12 24 小时 输 注低 于 计 算剂 量50% 的胰岛 素 。 8 临时基础率调整见附录5 9 短期胰岛素泵治疗后向多次皮下注射胰岛素方案的转换 方法见附录6 10 胰岛素泵剂量和程序设定的方式见附录7 2014 中国胰岛素泵治疗指南 22 第四章 胰岛 素泵 操作、 维 护 及管 理 规范 1 胰岛素泵操作规范 1.1 输注和植入部位 首 选 腹 部, 其 次 可依 次 选 择 上 臂、 大 腿 外 侧
47、 、 后 腰、 臀 部 等 , 需 避 开腹中线、 瘢 痕、 胰 岛素 注 射 硬 结、 腰 带 位 置、 妊 娠 纹 和 脐周 2 3cm 以内 , 妊 娠中晚 期 的患者 慎 选 腹 部。 实时 动态 胰 岛 素 泵 系 统 的 探 头 植 入 部 位 同 上 ,但 需 注 意 ,植 入 部 位 距 离 胰 岛 素 注 射 部 位7.5cm 以上。 1.2 胰岛素泵的安装 胰 岛素 泵 的安 装 应 严格 遵 循 所 选 用 胰 岛素 泵 的 说明书进 行 , 一 般 包含以下操作步骤: 准备药品与材 料 清 洁洗手防止感 染 抽 取 胰 岛素 填 充储 药 器 并 排气 泡 连接输 液管 安装 充盈 埋 置皮 下输入装置 开启 胰 岛素 泵 2014 中国胰岛素泵治疗指南 23 1.3 探头准备和安装 实时动态胰岛 素泵系统可同时进行动态血糖监测。 操作步骤如下 : 探 头 准 备 :提 前 20 30min(夏季5 10min)从冰 箱中取出探头 清 洁 双手 将 探头安装在助针器 上 植入 使 探头 充分浸 润10 15min后 连接发 送 器 开启CGM,检 查 探 头 电 信 号 初始化2小时 后