1、878。 生堡匡堕笪堡盘查垫!生!旦箜!鲞筮!塑堡b也蔓!巳些坠!盥!翌些!；!坠!：；!盟垒!切除术”，手术记录也描述为“皮下肿物切除术”，术后病理提示“淋巴结转移性腺癌”，出院主要诊断为“淋巴结继发恶性肿瘤”，主要手术为“皮下组织病损切除术”。医生未指明切除物为淋巴结，编码员也未发现皮下组织和淋巴结的差异，导致歧义。此类情况还常发生于血管瘤手术患者。四、结语影响歧义病案产生的患者住院特征是多方面的，有些可以通过合理的缩短平均住院日、合理转科来加以控制，有些则是作为院方无法选择的，如住院患者的老龄化程度、肿瘤患者的比例等。除住院特征外，人为因素的影响也不容小觑，医生是病案首页数据质量第一也是
2、直接责任人，是首页数据质量的源头。编码员是医生填写首页信息的翻译者和质控者，编码员的水平和责任心对病案首页数据质量的影响也不容忽视，合格的编码员应养成翻阅病案记录的习惯，发现问题及时与医师沟通，不能擅自更改医生诊断。鉴于此，医院管理部门应对医生病案首页的填写加以规范，病案管理部门应对编码员的职责范围加以明确，双管齐下，切实提高病案首页数据质量。虽然本研究针对歧义病案产生的影响因素做了详细的分析，但根据主要诊断和主要手术的选择原则45，特殊情况下也可能出现主要手术与主要诊断不一致的情况，例如乳腺恶性肿瘤患者行卵巢切除术、前列腺恶性肿瘤患者行睾丸切除术等。这也说明并不是所有的主要诊断与主要手术不相
3、符都是不合理的，这就对DRGs分组器的分组规则提出了更高、更具体的要求。从国外经验看，刚实施DRGs时，总会暴露出这样或那样的问题，但是，随着DRGs应用的推进，各级医院管理者都会集中精力，狠抓管理，积极学习和应用国外先进的管理理念和方法，在提高医院病案质量、管理水平的同时也应向上级部门积极反映DRGs实施中发现的问题和不足，促进DRGs付费体系的完善升级，实现整个医疗产业的健康可持续发展6。参考文献1张惠娟，陈佩贞疾病诊断及其编码的准确性是实施DRGs支付方式的关键J中医药管理杂志，2013，21(2)：197199E2王文达，刘爱民病案首页遗漏疾病诊断和手术操作填写情况分析J中国病案，20
4、08，9(7)：7-833陈祝萍3349例院内转科病案主要诊断选择的分析J中国医院统计，2009，16(4)：3333354刘爱民，毛嘉文，胡建平，等国际疾病分类ICD-10应用指导手册M北京：中国协和医科大学出版社，2001：465杨社，李伟病案首页中主要诊断填写存在的问题及对策J中国现代医学杂志，2010，20(11)：175917606刘爱民，周晓鸽，秦安京，等北京地区16个病种的疾病与手术分类质量评估J中华医院管理杂志，2008，24(3)：147150(收稿日期：2015-08-14)基于DRGs的住院医疗服务绩效评价平台介绍郭默宁 刘婉如 张瑾慧 刘旭东 王晖 邓小虹张文中为满足卫
5、生行政部门和医院管理部门应用现代信息化手段对医疗管理进行科学评价的需求，北京市在BJDRGs(2014版)的基础上，研究开发了基于DRGs的住院医疗服务绩效评价平台，实现了住院病例的DRGs分组信息、医院、科室、医师、学科等各维度DRGs绩效评价信息的展示与查询，并提供给北京地区二级及以上医疗机构和各省(区、市)卫生行政管理部门使用。本研究对DRGs绩DOI：103760cnm jissn10006672201511025作者单位：100050北京市公共卫生信息中心(郭默宁、刘婉如、张文中)；首都医科大学宣武医院(张瑾慧)；北京东华万兴软件有限公司(刘旭东)；国家卫生计生委卫生监督中心(王晖)
6、；北京市卫生计生委(邓小虹)通信作者：张文中，Email：zhr罾bjlabgovan效评价方法的信息化实现进行详细阐述。一、基于DRGs的绩效评价平台业务架构基于DRGs方法对不同医疗服务者的住院医疗服务进行绩效评价是一个系统工程，主要涉及分组方案的动态维护、住院病案首页的信息采集、住院病案首页数据标准的发布维护和基于住院病案首页信息的绩效评价四个环节。因此，在北京地区绩效评价平台建设规划阶段，共设计了三个平台来完成上述工作：由北京市卫生综合统计信息平台完成住院病案首页的信息采集、质控和数据标准的发布维护，并将各医院每月上报的住院病案首页信息及时同步到实现绩效分析功能的平台；为临床、病案编码
7、专家开展DRGs论证搭建出的工作平台实现分组方案的动态查询、动态调整和维护，并定期以专家组长发布新版分组方案的方式将各版本分组程序同步到平台指定端万方数据主堡匡医鳖堡盘查!生!旦箜i!鲞筮!塑gh也旦!望垒型翌!盥旦!堡垒!尘!：!塑Q：! 879口，供绩效评价平台调用分组服务；为各用户登录访问的“绩效评价平台”，用于加载各种绩效分析方法，从各个维度，对不同医疗服务提供者的住院医疗服务绩效进行分析评价，展示评价结果。(一)病案信息采集系统：该系统应包括：病案信息接口、信息标准、数据质控、数据管理等核心功能。北京市自2004年开始通过北京市卫生综合统计信息平台采集病案首页信息，并坚持每年开展住院
8、病案首页上报信息的督导检查和广泛的数据标准培训工作，目前已在数据质量控制方面取得了显著效果。全国多数省市已建有相应的病案首页信息采集系统，并逐步意识到了数据质控和数据标准统一工作的重要性。下一步，开展DRGs的各省市协作工作，源数据系统的搭建仍是重中之重。(Z)DRGs专家工作平台：基于DRGs进行绩效分析评价的第二步是调用DRGs分组程序对每份住院病历信息进行分组。DRGs分组程序的灵魂是分组规则，而分组规则的管理制定需要临床专家和病案编码专家密切合作，定期对疾病诊断和手术操作术语及其编码、对疾病诊断相关分组规则进行补充、修改和调整才能完成。所以，为专家建立一套具有高度统一协作功能的工作平台
9、是DRGs绩效评价平台可持续发展和长效运行的关键。通过这个工作平台，专家可以根据人群疾病谱的发展变化以及新的临床医疗技术的出现，对疾病诊断、手术操作的术语及其编码进行补充、修订与完善。临床专家可以针对新的临床医疗技术的变化，或通过查询平台上各DRGs组的变异度，对现有DRGs的分组方案框架进行调整，增加新的ADRGs。统计学专家可以利用统计学中的算法分析DRGs组内住院费用、住院时间、死亡率的离散度，结合个案病例的年龄、性别、转归等具体情况，通过一个不断迭代的工作方式进一步调整分组方案，使其分组结果更加科学精准。经过专家在DRGs工作平台上对编码和分组方案的完善，将形成一套对病案首页信息进行D
10、RGs分组的规则。基于分组规则构建一个跨平台的DRGs分组引擎，以支持各类基于DRGs体系的应用拓展。(三)绩效评价平台：绩效评价平台分别整合了上述两个平台提供的源数据和分组方案，通过接口调用的方式对住院病案首页信息进行同步，然后对其进行DRGs分组，以达到在平台上展示住院病例分组结果的目的。除了分组结果的展示查询，绩效评价平台的主要功能还在于实现了基于DRGs的绩效评价方法的信息化在线运算。通过绩效评价平台，用户不仅可查询到住院病例的具体分组结果，而且可查阅到用户权限内的各级各类医疗服务提供者(包括医院、科室、医师)的住院医疗服务绩效评价结果。二、平台技术框架对住院医疗服务进行在线绩效评价是
11、通过建立省级住院医疗服务绩效评价系统方式落地实现的。在技术架构方面，基于BS(browserserver)体系结构的软件、系统安装、修改和维护全在服务端解决1。由于北京市住院医疗服务绩效评价系统的用户数量较多，包括北京市卫计委管理用户、各个医院用户、各个区县卫计委用户等，所以系统采用了BS技术架构，以避免由于较大用户数量造成较大的系统实施工作量，同时也能保障系统的运行维护和技术同步。北京市住院医疗服务绩效评价系统采用五层的分布式应用模型建设，分为基础层、数据库层、核心应用层、业务应用层和表现层(图1)。一、，-i骐一_、一、 ：l兰至!兰竺l竺窒竺竺I竺兰竺兰I兰竺：!：=：l：；：信息安全保
12、I；I、障!：，体!I信息标准规范体系I一一j釜二二簟二二童二j童童=；I一一j图1 省级住院医疗绩效评价系统逻辑图万方数据。880。 史堡医瞳萱堡盘查!生!旦箜!鲞箜!翅堡b也旦旦望垒堕堕翌!堕旦!里垒!；!y!：i!盥!：!基础层包括服务器设备、安全设备、网络保障和基础环境等系统运行依赖的基础运行环境。数据库层包括存储病案首页的数据库、存储绩效分析结果的数据库和系统基础数据库三部分，同时包括用于集成病案首页数据的病案首页信息采集系统镜像数据库以及数据集成接口等。核心应用层包括三部分：外部接El组件、核心应用和分组程序。外部接口组件主要为适应不同格式的病案信息接人而设计，包括支持：XML、D
13、BF、CSV等多种格式的病案数据包。核心应用部分负责为业务应用层提供病案数据抽取、病案分组、数据管理的基础服务以及绩效评价的基础算法等。分组程序为一个功能组件，其核心功能是根据病案首页中提供的诊断信息、手术操作信息以及个体差异等信息对病例进行分组。业务应用层结合了各类用户对系统的管理需求和对绩效评价的业务，提供了任务调度、机构管理、接口管理和基于DRGs的区域评价、医院评价、科室评价和专业评价等分析功能。表现层通过动态报表、统计图表和PDF viewer等几种方式为用户提供多维度的数据展现。三、绩效评价平台主要功能以省级卫生计生管理部门用户权限为例，绩效评价平台的主要功能模块和主界面风格如下，
14、主要包括了病案统计、全市绩效分析、医院绩效分析、图形展示、病案查询等模块。(一)病案统计模块：病案信息的常规统计分析，包括评价医院的传统指标如病例总数、平均住院日、例均费用、死亡率等。主要用于用户对上报病例的基本统计信息进行核对比较，同时也便于用户在进行综合统计分析时在本系统内调用常规描述性统计分析结果。在数据展示维度方面，用户可以按照机构名称(范围)、统计周期(时间)、科室名称以及医师姓名等模块分别对各机构、各时间段、各科室、各医师收治的住院病例的常规统计信息进行查阅。(二)全市(省)绩效分析模块：以本省(自治区、直辖市)为分析评价对象，对全省各时间段的各类型医疗机构的总体绩效情况进行分析展
15、示，不展示各医疗机构信息。本模块包括了总体情况、各个主要诊断分类(major diag-nostic category，唧)情况、各DRGs组情况、各区县(地级市)总体情况、各区县(地级市)危急重症救治能力和各区县(地级市)专业缺失情况6个子模块。可分析查询指标项包括：入组率、分析病例数、DRGs组数、病例组合指数(CMI)2|、费用消耗指数3、时间消耗指数3|、低风险组死亡率“、中低风险死亡率4等。同时，此平台各模块中，用户还可以通过系统提供的过滤器对显示内容进行自定义筛选。(三)医院绩效分析模块：对全省各级各类医疗机构各时间段的绩效情况进行分析展示，此外还对医疗机构各科室、各医师的绩效进行
16、展示，用户可以按年度、季度、月度等查看医院间的绩效评价结果，或按照每个医院的科室、医师等分类查看绩效评价相关指标情况。此模块也包括了各医疗机构的危急重症救治能力和专业缺失情况。(四)图形展示模块：将用户自定义的特定范围机构的医疗服务范围、技术难度、服务效率及医疗安全用统计图的方式进行展示，便于用户撰写丰富多彩的统计报告。(五)病案查询模块：用户可以快速查询到未入组病例和死亡病例，并可直接查阅到病例的DRGs死亡风险分级，为降低医院低风险组死亡率，提高医院质控水平提供了数据支撑。(六)其他模块：在本绩效评价平台，还有诊断相关组、绩效报告、数据质量报告、指标说明、系统管理等模块，其功能多为辅助系统
17、升级、系统管理和信息发布，在此不再一一赘述。值得一提的是，本平台用户可对各级各类机构进行分类筛选，且用户可以在系统管理模块中对机构的分类进行预定义，便于满足不同省市区的卫生计生管理者不同的个性化需求。四、平台管理模式基于DRGs的住院医疗服务绩效评价主要是通过对住院患者出院病案首页信息进行DRGs分组，与区域大样本分析得出的每个DRGs组的权重、费用和住院日进行比对，实现对医疗机构、临床科室以及各个医师的绩效评价，工作流程大致分为如下四个步骤(如图2)。系统集成接口采集 惯量验证瞒历抽取图 图2数据分析流程示意图目前各省市区都建有病案信息采集系统，为了避免病案首页信息的重复采集，绩效评价平台为
18、用户提供了多种病案信息集成接口和病案采集接口，以适应各个医院现有的信息系统接口标准。为便于系统的维护、管理以及跨应用系统的DRGs分组调用，系统按照组件化的建设思路将DRGs分组程序设计为web services服务，该服务以转换为vIL格式的病案信息为参数提供病例分组服务。参考文献1张友生，陈松乔cs与Bs混合软件体系结构模型EJ计算机工程与应用，2002，38(23)：1381402Buffer JRHospital Cost AnalysisMNorwell：Kluwer Academic Publishers，1995：20253简伟研，胡牧，崔涛，等运用疾病诊断相关组进行临床服务绩效
19、评价初探口中华医院管理杂志，2006，22(11)：7367394简伟研，崔涛，王洪源，等诊断相关组死亡风险分级在医疗质量评估中的应用J北京大学学报：医学版，2007，39(2)：145148(收稿日期：20150815)尹组持蜀盗万方数据基于DRGs的住院医疗服务绩效评价平台介绍作者： 郭默宁， 刘婉如， 张瑾慧， 刘旭东， 王晖， 邓小虹， 张文中作者单位： 郭默宁,刘婉如,张文中(100050,北京市公共卫生信息中心)， 张瑾慧(首都医科大学宣武医院)， 刘旭东(北京东华万兴软件有限公司)， 王晖(国家卫生计生委卫生监督中心)， 邓小虹(北京市卫生计生委)刊名： 中华医院管理杂志英文刊名： Chinese Journal of Hospital Administration年，卷(期)： 2015,31(11)引用本文格式：郭默宁.刘婉如.张瑾慧.刘旭东.王晖.邓小虹.张文中 基于DRGs的住院医疗服务绩效评价平台介绍期刊论文-中华医院管理杂志 2015(11)
