1、12 20 年趋势 氧疗成为近年呼吸治疗研究关注热点 关于机械通气的文献46102篇 关于氧疗的文献82368篇 关于高流量氧疗的文献412篇，主要集中在2011年以后 每年出版的高流量氧疗文献数 每年被核心期刊引用的高流量氧疗引文数 统计数据来源 自ThomsonR eut e r s ISIW e bo f K n o wledg e 平 台3 什么是氧疗？ 关于氧疗 泛指针对病人各类缺氧的治疗 氧疗的分类 按吸氧浓度 按给氧流量 低流量给氧系统 高流量给氧系统 储存式给氧系统 按给氧方式 鼻导管 面罩 头罩 双侧鼻塞 持续气道 正压通气 机械通气 体外膜肺 高压氧舱4 高流量氧疗 高流量
2、氧疗命名： 高流量鼻导管氧疗HFNO （High-Flow Nasal Oxygen ） 鼻导管高流量氧疗NHF （ Nasal High-Flow ） 经鼻高流量湿化氧疗系统HHFNO （Humidified High Flow Nasal Oxygen) 高流量氧疗定义 是指通过无需密封的鼻导管直接将一定氧浓度 的高流量的空氧混合气 体输送给患者的一种氧疗方式。5 鼻导管 管路 流量表 导管 空氧混合器 自动加温湿化器 高流量氧疗的设置原理 吸氧浓度21%-100% 吸气流量最高可达60L/min6 氧疗鼻导管的使用 注意 请确保鼻塞导管的大小合适且不要堵塞鼻 孔 在连接病人前，请检查系统
3、的流速设置及 送气系统已 经加热7 鼻导管吸氧 流量低 鼻咽部不适 面罩吸氧 憋闷感 不便言谈、进食 高流量氧疗 气体充分加温加湿 无明显不适8 高流量氧疗 空气被充分加温加湿： 吸气氧浓度可以保持相对稳定的状态 气体被加温至37 并且充分加湿 充分加温加湿后的空气具有多种生理效应： 冲洗解剖死腔中的二氧化碳 克服呼气流量的阻力并且产生鼻咽部正压 增加肺活量及改善肺泡萎限 黏膜纤毛功能保持良好且患者无明显不适感9 高流量氧疗在重症患者中的应用： 改善氧合 ： 急性呼吸衰竭 急性心力衰竭 缓解上气道梗阻 ： 阻塞性睡眠呼吸暂停 氧疗: 介入治疗、支气管镜检查时 降低呼吸紊乱指数: 急性脑卒中伴有
4、呼吸障碍10 目前关于HFNC 的临床数据主要来源于新生儿领域，其应用也越来越多 最近，HFNC 在成人重症患者中的应用增多，并涉及到多种不同基础疾病的患者1112 高流量氧疗在急性呼吸衰竭方面的应用： 高碳酸血症型呼吸衰竭 低氧血症型呼吸衰竭 插管之前的氧疗 拔管后的序贯治疗13 机械通气的序贯治疗之无创机械通气 在一定程度上被默认为是呼吸支持的主要方式 对面罩的耐受性较差 很多患者依然不能接受NIV14 Nilius G, Franke K-J, Domanski U, Rhle K-H, Kirkness JP, Schneider H. Effects of nasal insuffl
5、ation on arterial gas exchange and breathing pattern in patients with chronic obstructive pulmonary disease and hypercapnic respiratory failure. Adv Exp Med Biol.2013;755:27-34. 研究了HFNC 在伴有慢性高碳酸血症型COPD 中的效应 经鼻导管以单侧或者双侧鼻孔吸入45 分钟20L/min 的室内空气和2L/min的氧气以后 ，对其 HFNC 的反应性各不相同。但是一些患者呼吸频率以及PaCO2均较前下降 。 对传统鼻
6、导管吸氧与HFNC 对于COPD 患者的氧疗情况进行对比发现，HFNC 组可明确改善患 者的呼吸频率 、PaO2 、SpO2、心率、氧疗舒适度、气道高反应性 、咳痰困难等。15 Brunlich J, Beyer D, Mai D, Hammerschmidt S, Seyfarth H-J, Wirtz H. Effects of nasal high flow on ventilation in volunteers, COPD and idiopathic pulmonary fibrosis patients. Respiration. 2013;85:319-25. 16 不能耐受N
7、IV 的高碳酸血症型呼吸衰竭患者， 使用HFNC 却可以成功改善其呼吸衰竭状态17 高碳酸血症患者不能耐受传统的NIV ，但其接受HFNC 后 ， PCO2 及其血pH 数值在60 分钟之内均得到明显缓解18 用于低氧血症型呼吸衰竭19 60 例轻中度低氧血症患者随机分为使用传统面罩组和HFNC 组 ， 结果面罩组的患者30% 转变为NIV 或HFNC 治疗HFNC 组的患者10% 最终转变为NIV 两组间的动脉血气分析 、呼吸频率、心率以及SPO2 相似 ， 但HFNC 组的低氧发作明显减少 Parke RL, McGuinness SP, Eccleston ML. A prelimina
8、ry randomized controlled trial to assess effectiveness of nasal high-ow oxygen in intensive care patients. Resp Care 2011;56:265-70. 20 Sztrymf B, Messika J, Mayot T, Lenglet H, Dreyfuss D, Ricard J-D. Impact of high-flow nasal cannula oxygen therapy on intensive care unit patients with acute respir
9、atory failure: a prospective observational study. J Crit Care. 2012;27:324.e9-13. HFNC 对于ICU住院的成年轻中度ARF患者中可以减轻呼吸窘迫以及改善氧疗。面罩所产生的 15L/min流量的氧疗与HFNC 相对比 ，应用HFNC 的呼吸频率下降 （28 vs 24.5 次/分）， 氧合 情况 （SPO2%）得到改善 （93.5% vs 98.5% ）21 罗裕锋，瞿嵘，凌云，覃铁和. 中国首例输入性中东呼吸综合征患者经鼻高流量氧 疗的效果观察. 中华危重病急救医学，2015 ；27 （10）：841-842
10、我国首次报道了HFNC 用于首例输入性中东呼吸综合征 （MERS ）患者，该患者入院时即已并发 ARDS ，经普通经鼻氧疗后低氧血症无明显改善并出现逐渐恶化的趋势 。改用HFNC 后患者氧合 指数、呼吸频率和心率等指标均明显改善，且耐受性、依从性良好，配合度高22 高流速氧疗在急诊科的使用 17 例低氧血症急性呼吸衰竭及呼吸困难患者 感觉尽力 程度评分 直 观模拟 量法 表 呼 吸困难 评分 高流量氧疗在急诊科使用是可行的治疗手 段，在伴有低氧血症的急性呼吸衰 竭的研究中发现，该方法可以减轻呼吸困难并改善呼吸参数23 纳入310 例无高碳酸血症的急性低氧性呼吸衰竭患者 ，并将氧合指数 300m
11、mHg 的患者随机给予HFNC 、面罩标准氧疗或无创正压通气24 HFNC 组未能显著降低插管率（HFNC 组38% ，面罩标准氧疗组47% ，无创正压通气组50% ） 但显著降低了90d 死亡率（死亡风险比：面罩标准氧疗组：HFNC 组=2.01 ；无创正压通气组： HFNC 组=2.50 ）25 高流速氧疗在ICU 使用的效果 15 分钟后即出现呼吸频率和脉氧饱和度的改善 1小时后出现血氧分压的改善 平均使用时间2.8 天，最长不超过7天；没有发生获得性肺炎 胸腹矛盾运动26 氧合指数改善 氧饱和度改善 二氧化碳分压下降 呼吸频率下降27 对比了在气管插管时使用面罩和HFNC 对氧合情况的
12、影响 使用面罩组的平均SPO2 达94% （83-98.5% ），而HFNC 组保持100% （95-100% ） 表明HFNC 可以明显降低气管插管过程中的低氧发生率28 拔管后使用高流量氧疗，呼吸频率和心率都出现明显下降29 新英格兰医学杂志述评：高流量鼻导管氧疗能够挽救生命30 新英格兰医学杂志述评：高流量鼻导管氧疗能够挽救生命31 新英格兰医学杂志述评：高流量鼻导管氧疗能够挽救生命 参考文献 1. Blodgett AN. The continuous inhalation of oxygen in cases of pneumonia otherwise fatal, and in
13、other diseases. Boston Med J 1890; 123: 481-5. 2. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333: 817-22. 3. Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Which patients with acute exacerbation of chr
14、onic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive- pressure ventilation? A systematic review of the literature. Ann Intern Med 2003; 138: 861-70. 4. Masip J, Roque M, Snchez B, Fernndez R, Subirana M, Expsito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: system
15、atic review and meta-analysis. JAMA 2005; 294: 3124-30. 5. Ward JJ. High-flow oxygen administration by nasal cannula for adult and perinatal patients. Respir Care 2013; 58: 98-122. 6. Patel A, Nouraei SAR. Transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange (THRIVE): a physiological method
16、 of increasing apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia 2015; 70: 323-9. 7. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, et al. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation: effects on oxygenation, comfort, and clinical outcome. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 2
17、82-8. 8. Frat J-P, Thille AW, Mercat A, et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1503326. 9. Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH, et al. Pulmonary dead space fraction as a risk factor for death in the acute respiratory distre
18、ss syndrome. N Engl J Med 2002; 346: 1281-6. 10. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-8.32 Cuquemelle E, Pham T,
19、 Papon JF, et al. Heated and humidified high-ow oxygen therapy reduces discomfort during hypoxemic respiratory failure.Respir Care 2012;57:1571-7. Cuquemelle 等31研究了30 例低氧血症型呼吸衰竭患者，将其分为未经过湿化的标准氧疗组 以及HFNC 组，分别测量使用后4h 、24h 的气道尺寸以及患者自述的干燥感 。发现在4h 以及 24h 时两组间的气道尺寸无明显差别，但标准氧疗组患者鼻腔 、喉咙、嘴的干燥感明显增加 (4h 时2:6,2
20、4h 时0:8) 表明患者对于HFNC 的耐受性更佳 ，且最终有53%的患者倾向于HFNC33 Parke RL, McGuinness SP. Pressures delivered by nasal high flow oxygen during all phases of the respiratory cycle. Respir Care. 2013;58(10):1621-4. Parke 等对心胸ICU病房中的轻中度低氧血症型呼吸衰竭患者进行研究，对比了HFNC 以及传 统面罩的耐受性 。HFNC 组的患者设置流量为35L/min ， 将SPO2 滴定至95%，最终发现 HFNC
21、组中有10% 的患者治疗失败 ，传统治疗组有44%的患者治疗失败 。 Peters 等研究了拒绝气管插管（DNI）的低氧血症型呼吸窘迫，平均年龄为73 岁，基础疾病包 括肺纤维化 、肺炎、COPD 、恶性肿瘤、恶性血液病以及充血性心力衰竭 。 18%的患者接受了NIV ，82%的患者接受了HFNC （平均时间30h ） 最终证明.可以为急性呼吸衰竭患者提供足够的氧疗并且可以在DNI患者中替代NIV 。 HFNC33.Peters SG, Holets SR, Gay PC. High-flow nasal cannula therapy in do-not- intubate patients
22、 with hypoxemic respiratory distress. Respir Care. 2013;58(4):597-60034 HFNC 的局限性 轻中度低氧血症型呼吸衰竭患者，但是在重度低氧血症型呼 吸衰竭患者中的应用却没有被推荐， 可能因为其不能够保证足够的鼻咽部正压 。 严重急性呼吸道感染中的应用也鲜有报道35 Rello J, Prez M, Roca O, Poulakou G, Souto J, Laborda C, et al. High-flow nasal therapy in adults with severe acute respiratory infe
23、ction. A cohort study in patients with 2009 influenza A/H1N1v. J Crit Care. 2012;27:434-9. Rello 等 研究H1N1型甲型流感所导致的急性低氧血症型呼吸衰竭患者应用HFNC 情况。 5例患者接受了传统的氧疗 ，10 例进行了紧急的气管插管 剩余的20位患者经过大于9L/min的氧疗后其SPO2 也难以维持至92% 随后9位患者成功接受了HFNC 而避免了气管插管， 11例患者接受了气管插管36 Messika J, Ahmed KB, Gaudry S, Miguel-Montanes R, Rafa
24、t C, Sztrymf B, et al. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy in subjects with ARDS: a 1-year observational study. Respir Care. 2015;60:162-9. 45 例ARDS 患者在第一时间应用了HFNC 后来有40%的患者进行了气管插管 主要是因为SAPS II评分过低而放弃了HFNC37 插管之前的氧疗-明显降低气管插管过程中的低氧发生率 在气管插管之前为改善氧合情况经常采用NIV 在气管插管行喉镜检查时，面罩需要被摘除而导致无法保证供氧 而HFNC
25、 的鼻导管不影响喉镜检查，因而避免了气管插管的缺氧阶段。最近一项13 个肺损伤模 型的幼猪动物研究表明 ，行气管插管时，吸入10L/min 的氧气可以避免呼吸困难39 。 一项纳入了101 例ICU患者的临床试验对比了在气管插管时使用面罩和HFNC 对氧合情况的影 响，使用面罩组的平均SPO2 达94% （83-98.5%），而HFNC 组保持100% （95-100% ）40 。 表明 。38 拔管后的序贯治疗 更好的氧合和更少的不舒适感 PaO2/FIO2 比值较文氏面罩的要高(28774 vs 24781 ；P = 0.03) 更少的患者需要NPPV 或者再次插管(4% vs 21% ；
26、P=0.01) 需要更少的进一步的呼吸支持（心脏术后的340例） 43.Oriol Roca,High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy:Innovative Strategies for raditional Procedures.Critical Care of Medicine.2015.10.1097:707-708. 44.Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, et al. Nasal high-flow versus Venturi mask o
27、xygen therapy after extubation. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190:282-8. 45.Parke R, McGuinness S, Dixon R, Jull A. Open-label, phase II study of routine high-flow nasal oxygen therapy in cardiac surgical patients. Br J Anaesth. 2013;111:925-31. 46.Tiruvoipati R, Lewis D, Haji K, Botha J. High-flo
28、w nasal oxygen vs high-flow face mask: a randomized crossover trial in extubated patients. J Crit Care. 2010;25(3):463-8. 39小 结 HFNC 被证明是一项有价值的辅助方法并且作为重症患者呼吸支持的替代方法逐渐被重视 。 目前主要被用于治疗高碳酸血症型呼吸衰竭和轻度至中度低氧血症型呼吸衰竭 ，并且与传统 的NIV相比具有更好的耐受性。 但是 ，HFNC 在重型低氧血症型呼吸衰竭患者中的应用却没有被推荐 。 需要更多的前瞻性、大规模、多中心的临床试验数据以指导临床应用。40
29、tuo 脱机后序贯治疗- 高流量氧疗41 病例一 姚，男，46 岁，主因：车祸伤致胸部疼痛、呼吸困难22 小时入院。 T 36.5 P 120 次/ 分 R 21 次/ 分 Bp 140/78mmHg ，SPO2% 85% ，（面罩吸氧 ），神清，鼻 翼煽动，耳鼻无溢血，右侧胸廓略塌陷，可见反常呼吸运动 ，可触及骨擦感，双侧胸廓表面皮 肤可触及握雪感，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音 低，未闻及干湿罗音，心率120 次/ 分，律规整， 腹膨隆，硬，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音， 移动性浊音阴性，四肢肌力及肌张力正常 血气分析 ：PH 7.25,PCO2 65.6mmHg ，PO2 49mmHg （FiO
30、2 50% ），Lac 1.2mmol/L ， HCO3- 27.6mmol/L ，BE +1.1mmol/L, 氧合指数 98mmHg424344 诊疗经过 初步诊断：多发伤 肺挫伤 多发肋骨骨折 双侧液气胸 胸腔积液 纵膈气肿 气管插管 机械通气 ：SIMV,VT 420ml,PS 16cmH2O,PEEP 10cmH2O,FiO2 100%,f 12bpm SPO2% 95% 手术 拔管 PS:14 PEEP: 9 高流量吸氧 氧流量30L/min 氧浓度45% 16645 病例二 张，女，34 岁，主因：高处坠落致胸痛、腰痛、活动受限4 小时入院。 查体 ：T 37.2 P 90 次/
31、 分 R 24 次/ 分 Bp 106/56mmHg ，SPO2 95% ，嗜睡，贫血貌 ，双侧胸 廓欠对称，右侧胸廓饱满 ，右上胸廓可及一直径约10cm 血肿，表面皮肤青紫 ，可及骨擦感， 双肺呼吸音粗，右上肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率90 次/ 分，律齐，未闻及明显干湿 性啰音，腹部平坦，下腹正中可见陈旧性纵行手术瘢痕 ，软，肝脾未触及，腰1 椎体平面以下 无感觉及运动觉。 血气分析结果：PH 7.43,PCO2 28.3mmHg ，PO2 54mmHg ，Lac 2.3mmol/L ，HCO3- 20.1mmol/L ，BE -5.4mmol/L, 氧合指数 186mmHg464748 诊疗经过 初步诊断：多发伤 肺挫裂伤 右侧血气胸 多发肋骨骨折 脑挫伤 腰1 骨折 高流量氧疗 ：吸气流量40L/min ，氧浓度40% 氧合 指 数 mmHg 转科49 49 谢谢您的聆听 Thank you for listening
