1、EAU-ESPU/AUA隐 睾 诊 疗 指 南重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科何 大 维足 月 男 婴 1岁 时 接近 1%患 隐 睾应 对 怀 疑 隐 睾 的儿 童 的 妊 娠 史 的初 步 评 估 （ AUA标 准 ； B级 ）流行病学根 据 临 床 实 用 性 ，分 为 可 扪 及 和 未扪 及 睾 丸（ 70%:30%）根 据 睾 丸 位 置 决定 临 床 治 疗分类诊断回缩睾丸EAU-ESPU回 缩 睾 丸 不 是 隐 睾回 缩 睾 丸 不 需 要 药 物 或 手 术 治 疗 ， 但需 密 切 随 访 至 青 春 期 。AUA回 缩 睾 丸 （ 2%-45%） ， 有 生 育 下 降
2、风 险 。 AAP建 议 健 康 儿 童 每 年 应 该 检查 一 次 （ 标 准 ： B级 ）对 每 个 体 健 儿 童 进 行 睾 丸 触 诊 ， 评 估质 量 和 位 置 （ 标 准 ： B级 ）诊断诊断年龄EAU-ESPU第 6个 月 还 没 有 下 降 (胎 龄 校 正 )AUA隐 睾 6个 月 （ 胎 龄 校 正 ） 时 很 难自 行 下 降 。 （ 标 准 ： B级 ）6个 月 （ 胎 龄 校 正 ）后 可 诊 断 获 得 性 隐睾 （ 标 准 ： B级 ）发 病 率 1%-7%， 在 9岁 时 候 达 到 高 峰 ，大 约 是 8%。诊断睾丸定位EAU-ESPU体 格 检 查
3、是 区 分 可 扪 及 睾 丸 和 未扪 及 睾 丸 的 唯 一 方 法 ， 超 声 。 CT、MRI检 查 没 有 意 义平 仰 卧 位 和 双 腿 交 叉 卧 位 。检 查 者 应 避 免 在 触 及 阴 囊 前 突 然接 触 腹 股 沟 区 ， 防 止 提 睾 反 射 。可 在 腹 股 沟 区 像 “ 挤 牛 奶 ” 样 试图 将 睾 丸 推 入 阴 囊 。 鉴 别 腹 股 沟区 未 下 降 睾 丸 和 增 大 的 淋 巴 结 。腹 股 沟 区 未 扪 及 睾 丸 ， 须 仔 细 检查 耻 骨 区 、 股 部 、 会 阴 以 除 外 异位 睾 丸 。诊 断 性 腹 腔 镜 检 查 是 确
4、 定 或 除 外腹 腔 内 、 腹 股 沟 睾 丸 缺 如 或 消 失的 唯 一 可 靠 手 段 。单 侧 未 扪 及 睾 丸 ， 同 时 对 侧 睾 丸增 大 ， 常 提 示 睾 丸 缺 如 或 萎 缩 ，但 不 是 特 异 性 的 表 现 ， 不 能 因 此拒 绝 外 科 探 查 。AUA超 声 或 其 他 成 像 方 式 对 隐 睾 诊 断帮 助 不 大 。 （ 标 准 ： B级 ）诊 断 性 腹 腔 镜 检 查 是 诊 断 不 能 扪及 隐 睾 的 金 标 准 。诊断内分泌、性发育评估EAU-ESPU双 侧 未 扪 及 睾 丸 和 任 何 提 示 性 分 化 异 常 的 情 况（ 如
5、尿 道 下 裂 ） ， 务 必 尽 早 进 行 内 分 泌 和 遗 传评 估 。AUA对 双 侧 未 扪 及 睾 丸 的 男 性 新 生 儿 应 对 性 发 育 障碍 （ DSD） 进 行 评 估 。 （ 标 准 ： A级 ）双 侧 未 扪 及 睾 丸 且 无 CAH的 男 孩 ， 应 测 试 MIS或 AMH， 并 考 虑 激 素 测 试 ， 以 评 估 无 睾 症 。（ 可 选 ： C级 ）伴 发 严 重 的 尿 道 下 裂 时 ， 应 进 行 （ DSD） 评 估 。（ 推 荐 ： C级 ）治疗激素治疗EAU-ESPU无 明 确 证 据 表 明 手 术 前 后 hCG药 物 治 疗 隐
6、睾 的 有 效 性 ， 北 欧共 识 的 声 明 并 不 推 荐 hCG药 物治 疗 作 为 常 规 方 案 。AUA因 成 功 率 低 ， 缺 乏 远 期 疗 效 证据 ， 不 推 荐 激 素 治 疗 诱 导 睾 丸下 降 。 （ 标 准 ： B级 ）治疗治疗时机EAU-ESPU建 议 自 6个 月 开 始 治 疗 ， 最 好 在12个 月 前 ， 至 少 在 18个 月 前 完成 。治 疗 时 间 早晚 会 影 响 到成 年 后 精 子生 成 、 激 素分 泌 ， 以 及肿 瘤 发 生 的风 险 。AUA6个 月 后 隐 睾 很 难 自 行 下 降 （ 胎龄 校 正 ） ， 应 该 在 1
7、8月 内 进 行手 术 。 （ 标 准 ： B级 ）治疗手术治疗（可扪及）EAU-ESPU手 术 治 疗 包 括 睾 丸 精 索 松 解 下 移 睾 丸 固 定术 ， 经 腹 股 沟 管 将 睾 丸 降 至 阴 囊AUA青 春 期 前 的 可 扪 及 隐 睾 ， 一 旦 诊 断 则 经 阴囊 或 腹 股 沟 手 术 （ 标 准 ： B级 ）青 春 期 隐 睾 ， 应 实 施 经 阴 囊 或 腹 股 沟 睾 丸固 定 术 。 （ 标 准 ： B级 ）经腹股沟睾丸下降固定术建 议 将 睾 丸 置 于 肉 膜 下 层 。 不 作 固 定 缝 合 ， 或 者 在 鞘 突 和肉 膜 组 织 之 间 缝
8、合 。A BC D E经阴囊睾丸下降固定术（Bianchi术）经腹腔镜睾丸下降固定术治疗治疗手术治疗（未扪及）EAU-ESPU腹 腔 镜 是 在 腹 腔 内 探 查 睾 丸 最 好 的 手段 。 而 且 ， 切 除 萎 缩 睾 丸 和 睾 丸 固 定术 都 可 以 通 过 腹 腔 镜 操 作 完 成 。10岁 及 以 上 隐 睾 患 儿 ， 且 对 侧 睾 丸 正常 者 ， 因 为 有 后 期 恶 化 的 理 论 风 险 ，可 选 择 切 除 患 侧 睾 丸双 侧 腹 腔 型 隐 睾 ， 或 小 于 10岁 患 儿 ，可 行 I期 或 II期 FS手 术 。一 期 FS 50-60%分 期 F
9、S 90%AUA青 春 期 前 睾 丸 不 可 触 及 ， 在 麻 醉 状 态如 果 仍 不 可 触 及 ， 腹 腔 镜 或 开 放 手 术探 查 ， 如 可 触 及 ， 应 执 行 经 腹 部 睾 丸固 定 术 。 （ 标 准 ： B级 ）睾 丸 固 定 96.4%一 期 FS 78.7%分 期 FS 86%青 春 期 隐 睾 ， 应 实 施 经 阴 囊 或 腹 股 沟睾 丸 固 定 术 。 （ 标 准 ： B级 ）在 探 查 不 能 扪 及 睾 丸 时 ， 注 意 判 断 睾丸 血 管 状 态 。 （ 临 床 原 则 ）对 侧 睾 丸 正 常 ， 隐 睾 血 管及 输 精 管 短 或 发
10、育 不 全 睾丸 ， 或 青 春 后 期 年 龄 ， 可以 手 术 切 除 未 下 降 睾 丸 。（ 临 床 原 则 ）不 能 扪 及 睾 丸 ， 采 用 腹 腔 镜 探 查 。阴 囊 内 可 扪 及 睾 丸 小 结 ， 经 阴 囊 探 查 。开放/腹腔镜探查84.0%15.9%88.1%11.9%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%经腹腔镜 经腹股沟图9 397侧术前未扪及隐睾两种术式探查结果比较探及睾丸 睾丸萎缩、缺如2检 验 ； 经 腹 股 沟 与 经 腹 腔 镜 手 术 比 较 ， P0.05。腹 腔 镜 下 探 查 发 现 ： 1例 在 左 肾 下 极
11、； 1例 在 脾 脏 切 迹精 索 血 管 末 端 无 睾 丸 -睾 丸 缺 如精 索 血 管 通 过 内 环 进 入 腹 股 沟 管， 需 进 行 腹 股 沟 管 探 查 ， 寻 找 睾丸 或 睾 丸 残 余 组 织 。腹腔内无睾丸Renzulli JF, Shetty R, Mangray S, et al. Clinical and histological significance of the testicular remnant found on inguinal exploration after diagnostic laparoscopy in the absence of
12、a patent processus vaginalis. Journal of urology, 2005,174(4): 1584-1586. 腹腔内有睾丸大 约 一 半 腹 腔 内 睾 丸 靠 近 内 环 口 ， 有时 为 窥 视 隐 睾 （ Pep testes） ；有 活 力 的 睾 丸 ， 可 选 择 腹 腔 镜 下 睾 丸下 降 固 定 术 。90%10%88.3%11.7%0%20%40%60%80%100%经腹腔镜 经腹股沟图5 333侧腹腔型隐睾两种手术方式睾丸降入阴囊率比较降入阴囊内 未降入阴囊内2检 验 ；为 经 腹 股 沟 与 经 腹 腔 镜 手 术 比 较 ， P0
13、.05。1% 1%1.9%1.5%0%0%0%1%1%1%1%1%2%2%2%经腹腔镜 经腹股沟图6 333侧腹腔型隐睾两种术式术后并发症比较睾丸回缩 睾丸萎缩2检 验 ；、均为 经 腹 股 沟 与 经 腹 腔 镜 手 术 比较 ， P0.05。Fowler-Stephens 适应症位 于 髂 血 管 以 上内 环 口 头 侧 3cm以 上睾 丸 动 静 脉 呈 扇 形 分 布睾丸内环口隐 睾（ 麻 醉 下 ）可 扪 及 不 可 扪 及腹 股 沟 外 环 口 以 下 腹 腔 镜 探 查腹 腔 镜 /开 放睾 丸 固 定 术经 阴 囊睾 丸 固 定 术腹 腔 内 无 睾 丸 腹 腔 内 有 睾
14、丸精 索 血 管 经 内 环进 入 腹 股 沟精 索 血 管 盲 端在 腹 腔 内距 内 环 口 3cm以 下内 环 口 以 上 3cm/髂 血 管 以 上 ，血 管 发 育 良 好睾 丸 动 静 脉扇 形 分 布腹 腔 镜 /开 放睾 丸 固 定 术腹 腔 镜 /开 放分 期 F-S腹 腔 镜 /开 放期 F-S腹 腔 镜 /开 放探 查 腹 股 沟有 睾 丸 无 睾 丸长 攀 血 管II期 开 放腹 腔 镜 切 除残 端 （ 病 检 ）经 阴 囊 内 探 查阴 囊 内 睾 丸 小 结单 侧 隐 睾 患 者 生 育 力稍 低 ， 但 与 双 侧 睾 丸正 常 下 降 男 性 生 育 率基 本
15、 相 同 。 而 双 侧 隐睾 患 者 生 育 率 则 明 显下 降 。建 议 隐 睾 患 者 在 青 春期 及 以 后 进 行 肿 瘤 筛查 。EAU-ESPU应 该 对 隐 睾 或 单 睾 症 小 孩 及其 关 心 长 期 潜 在 风 险 的 家 长进 行 关 于 不 育 及 其 癌 变 的 健康 教 育 （ 临 床 原 则 ）0.05%-1%癌变38%（双侧隐睾）：6%（配对正常）不育33.9月（双侧）：11.1月（单侧）隐睾或正常受孕等待时间未 来 研 究癌 变 与 不 育FS环 境 危 险 因 素手 术 时 机AUA预后证据等级(LE)和推荐级别(GR)如下（表1、2）： 表1.证据
16、等级 等级 证据类型 1a 从随机研究的me ta分析得到的证据 1b 从至少一项随机研究得到的证据 2a 从一项设计良好、但缺乏随机的对照研究得到的证据 2b 从至少一项准实验研究的其他类型研究得到的证据 3 从设计良好的非实验研究，如比较研究、相关研究和病例报道得到的证据 4 从专家委员会报告或观点、或专家临床经验得到的证据 表2. 推荐级别 级别 推荐依据 A 依据高质量、被持续证实有效的临床研究，并包含至少一项随机实验 B 依据执行良好的临床研究，但缺乏随机临床实验 C 该推荐缺乏高质量的、可直接临床应用的研究 ESPU隐睾的推荐方案证 据 等 级LE推 荐 级 别GR 回 缩 睾 丸
17、 不 需 要 药 物 或 手 术 治 疗 ， 但 需 密 切 随 访 至 青春 期2 A 睾 丸 固 定 术 需 在 12个 月 前 完 成 ， 或 至 少 在 18个 月 前 完成3 B 对 未 扪 及 睾 丸 ， 且 无 性 别 发 育 异 常 证 据 者 ， 腹 腔 镜 是金 标 准 ， 因 其 在 鉴 定 腹 腔 内 睾 丸 和 后 续 治 疗 方 面 的 敏感 性 和 特 异 性 达 到 将 近 100%1a A 激 素 治 疗 ， 辅 助 或 新 辅 助 方 案 ， 不 是 标 准 治 疗 措 施 。须 评 估 患 者 个 体 情 况 后 方 能 实 施 。2 C 10岁 及 以 上 隐 睾 患 儿 ， 且 对 侧 睾 丸 正 常 者 ， 因 为 有 后期 恶 化 的 理 论 风 险 ， 可 选 择 切 除 患 侧 睾 丸3 B感谢聆听！
