1、618 翱一西袖本京刍第25卷第8旁12010年4月jApptClinPediatr。V01No8。_pr2010美国新生儿低血糖管理指南诊断标准冶疗方案刘志伟1，陈惠金2(1上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院新生儿科，上海208030；2上海交通大学附属新华医院上海市儿科研究所，上海200092)Guideline for Management of Neonatal Hypoglycemia in United StatesLIU Zhiweil，CHEN Hui一，12(1Department ofNeonatology，International PeaceMaternity a
2、nd ChildHealthHospital ofShanghai JiaotongUniversity，Shanghai 200030，Chi-ha；2Shanshai Institute for Pediatric Research，Xinhua Hospital Affiliated to Sha,V,h,ai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China)摘要：新生儿低血糖是一种常见的临床代谢问题。美国缅因州医学中心芭芭拉布什儿毫医院新生儿室质量委员会于2004年7月制定新生儿低血糖管理指南，并在美国沿用至今。
3、该指南对新生儿低IIIL糖进行了定义，制定，对高危新生儿低血糖的筛查标准，规范r对新生儿低血糖的临床处理流程。该指南对我国今后制定新生儿低血糖诊治常规应有一定的参考作用。实用儿科临床杂志2010。2513)：618-620关键词：低血糖；诊断；治疗；婴儿，新生中图分类号：R7258 文献标识码：A 文章编号：1003515X(2010)08061803新生儿低血糖是一种常见的临床代谢问题。对新生儿低血糖的定义和临床管理尚存有争议1，主要有3个方面的原因：(1)出生后新生儿血糖水平存在生理性下降和恢复的过程；(2)存在无症状性低血糖(血糖呈低水平但无临床症状)新生JL；(3)血糖水平与神经系统远
4、期预后的关系尚有许多未知。近来Boluyt等旧。曾对有关低血糖对神经发育影响的18项临床研究进行Meta分析，发现除了2项研究外，其余16项研究的方法学质量均为差，提示迄今尚无高质量的临床研究能对新生儿血糖水平与神经系统预后的确切关系提出令人信服的证据。目前国际上尚无基于高质量的循证医学证据而推荐的新生儿低血糖诊治指南。现介绍的新生儿低血糖管理指南p。是美国缅因州医学中心芭芭拉布什儿童医院新生儿室质量委员会，在检索了CINAHL、MEDLINE和OVID等数据库并进行文献复习后，于2004年7月制定，并于2007年11月进行修订。该标准主要对新生儿低血糖进行了定义，规范了对高危新生儿的筛查标准
5、以及对新生儿低血糖的临床处理常规，尤其提供了对新生儿低血糖的临床处理、喂哺和停止静脉补糖等便于操作的管理流程。该标准在美国一直沿用至今。虽然该标准并不能完全取代临床医师的判断，也未涵盖所有关于新生儿低血糖的l陆床问题，但该指南对我国还是有良好的借鉴作用，兹介绍如下。1新生儿低血糖定义和高危新生儿低血糖筛查常规11新生儿低血糖定义新生儿出生24 h内，血糖水平应持续25 mmolL；出生24 h，血糖水平应持续28 mmolL一，低于上述水平，则为低血糖。12高危新生儿低血糖筛查常规无症状的持续性低血糖新生儿神经系统症状并不明显，建议对所有高危新生儿作者简介：刘志伟，男，副主任医师，研究方向为新
6、生儿疾病。电子信箱huzhiweihotmailcolllo在出生早期应常规进行血糖筛查。121高危新生儿的定义(1)胰岛素依赖型糖尿病或妊娠糖尿病母亲的新生儿；(2)出生体质量4 kg或90百分位)、小于胎龄儿(25 nml01L一)，高危新生儿也应进入临床管理流程，以确保高危新生儿出生后数小时内血糖正常。13新生儿低血糖筛查和干预总则 (I)所有被列入筛查范围的新生儿均需尽早开始母乳或配方奶喂养。(2)一些新生儿需要经口喂养、鼻胃管喂养或静脉补液。(3)对异常血糖结果的新生儿进行干预后，需复查血糖。(4)调整处理措施后，应随时复查血糖(如由配方奶喂养过度为母乳喂养时)。(5)对呼吸60次l
7、llin一的新生儿应采用鼻胃管喂养或静脉补液，不宜经口喂养。(6)如新生儿低血糖经干预后症状无改善，需考虑可能存在其他疾病(如败血症、先天性代谢异常或内分泌疾病)，应予进一步检查以明确诊断。万方数据李用山承H瞄第25卷第8彤12010年4月 JAppl Clin PediatrVoL 25 No8Ap，20102新生儿低血糖临床处理流程 的临床处理流程，见图1。根据初筛血糖的不同结果，对新生儿低血糖采用不同对所有岛危新生儿出生30 min内常规筛商血糖。q 3 h x 2新牛儿低血糖：出生24 h内：24 h：25 mmolL谚即通知新j：儿科医师 市即通知医帅100 g1Gs 2 mLkg，
8、1-2 mi n静脉推注|IlO rnl，kg。配办奶或静J鱼嗨曩1=13蝗；!T札l【g。h静脉滴注(80加Ik91d)l| 乳绎奶瓶、管饲或sns喂暨些燕?亲挈圣。， fI葬装霞罐哺。(型。kgj坠奶壁初塾经奶坚璺堂o!一矗后百享i乳喂养上述处理后30 min复矗血糖，q 3 h第1次复查：血糖25 molL垦第2次复查：血糖2501L墨第3次复A：血糖28 m01L星i进入停lt静脉补糖处珲流程否由父母选择喂养方式LATCtl评分低或奶瓶喂靠瓤次25 molL24 h：28蛐olL鸳2 5习L锢 卫血糖嘞oll L_J 蔗l l由是上 I第2次复查：空腹血糖25珊01L是工 否门r l第
9、3；K复矗：香l l会诊，存找持续I l窄腹血糖25 10lol J J性低血糖腺幽 IiT_一进入哺嘤处理流程会诊，查找持续性低血精蟓肉按健康新生儿I I通知瓯师进一处理 I J步检查和治疗619幽1新生儿低血据临床处理流程21对初筛血糖25 hanOIL，进入新生儿低血糖喂哺处理流程。级医师和住院医师。(2)100 gL。葡萄糖2 mLkg，在 (6)如果第2次或第3次空腹血糖 (LATCH)评分低或者奶瓶喂哺 用奶瓶、管饲或SnS喂养装置补充喂养配方奶或初乳至1025 nIIlol-L一，第3次复查血糖28 mmolL，进入 mLkg。(3)喂哺后30 rain复查血糖。(4)如果第1次
10、复新生儿低血糖停止静脉补糖处理流程。(6)如果第1次 查皿糖25 mmolL，继续每3 h 1次，共2次，复查空腹滴速增加25(100 mLkgd一)。如果第1次复查血 血糖。如果连续2次空腹血糖均25 mmolL，进入糖25咖olL“新生儿的临床处理流糖25 mmolL，第3次复查血糖28 rnmolL，进入新生儿低皿糖停止静脉补糖处理流程。22对初筛血糖为1722 mmolL“新生儿的临床处理流程(1)如为教学医院，迅速通知初级医师和住院医师。(2)即刻10 mLkg“配方奶或初乳经奶瓶、管饲或用SnS喂养装置喂哺，随后可予母乳喂养。(3)喂哺后30 min复查血糖。(4)如果第1次复查I
11、血糖25 rmolL，继续程(1)由父母选择喂养方式，至少每3 h喂养1次。(2)监测空腹血糖每3 h 1次，共2次，至少连续监测6 h。(3)如果空腹血糖在喂哺后24 h内25 mmolL。、24 h后28 nunolL，按正常新生儿处理。(4)如果空腹血糖在喂哺后24 h内28 mmolL，进入新生儿低血糖喂哺处理流程。4新生儿低血糖喂哺处理流程(1)对于需要补允喂养的低血糖新生儿，根据临床情况考虑停止补充喂养，应每3 h检测1次空腹血糖。(2)如任何1次空腹血糖24 h)，通知医师进一步检查和治疗。如任何1次空腹血糖25 mmolL“(24 h内)或窄腹血糖28 mmolL“(24 h)
12、，则过渡到家庭喂养方案。(3)对于无需补充喂养的低血糖新生儿，根据临床情况可直接过渡到家庭喂养方案。(4)在用家庭喂养方案进行喂哺期间，监测空腹血糖每3 h 1次，共2次，至少连续监测6 h。(5)在用家庭喂养方案进行喂哺期间，如果空腹血糖25眦m1L。(24 h内)或空腹血糖28 nnolL“(24 h)，按健康新生儿处理。(6)在用家庭喂养方案进行喂哺期间，如果空腹血糖24 h)，通知医师进一步检查和治疗。(7)对于不能过渡到家庭喂养方案喂哺的低血糖新生儿，通知医师进一步检查和治疗。上述由美国缅阒州医学中心芭芭拉布什儿童医院制定的新生儿低血糖管理指南，对于临床合理诊治新生儿低血糖有很好的规
13、范作用。该标准对新生儿低血糖的诊断域值较高、筛查范围较广，而且干预积极。这主要是基于低血糖(甚至无症状性低血糖)可能造成神经系统的不良预后所采取的主动应对措施。随着医疗技术和检查手段的不断发展，对新生儿低血糖的定义也在不断改进中。如20世纪30年代采用基于新生儿症状的临床定义；20世纪6080年代改为采用基于人群正常值的流行病学定义；近年来基于低血糖所引起的脑电图、内分泌及腩血流等改变，开始采用生理学定义，并提出低血糖干预阈值的概念指导新生儿低血糖的临床诊治H1。这主要是冈为在呈现不同临床表现的新生儿中，并不存在统一的低血糖值，通过牛理学定义，可以确认能引起相应生理学反应和产生神经系统影响的低
14、血糖的干预域值。合理定义新生儿低血糖应该考虑以下因素：(1)可引起急性期症状和造成神经系统影响；(2)血糖水平及其持续时间通常具有一定的变化范围；(3)新生儿人群对血糖变化的反应并不一致；(4)应有较宽的安全血糖的范围等。相信今后定会有更为完善的、基于高质量的循证医学证据而制定的、国际通用的新生儿低血糖诊治指南。目前我国尚未制定有关新生儿低血糖的诊治常规，对新生儿低血糖的诊断基本沿用以往的临床定义或流行病学定义“1，诊断界限值偏低。期待我国早日出台新生儿低血糖的诊治指南，以期规范我国新生儿领域对新生儿低血糖的诊断和处理，改善其远期预后。参考文献：1 j Fanaroff AA，Martin R
15、JNeonatalperinatal medicine：Di”ases of thefetus and infantM7“edLouis：Mosby，2002：135513572Boluyt N，van Kempen A，Offringa MNPun一evel叩ment after neonatalhypoglycemia：A systematic review and design of an optimal future studyJPediatrics，2006117(6)：223122433Newbom Nursery Ql CommitteeNeonatal hypoglycemia
16、：Initial and follow up managementEBOLhttp：wwwguidelinegovsummarysummaryaspx?doeid=7180&nbr=004293&string 2 neonatal+AND+hypoglycemia【4Comblath M，Hawdou JM，Williams AF，et a1Controversies regardingdefinition of neonatal hypoglycemia：Suggested operational thresholdsJPediatrics2000，105(5)：114111455魏克伦糖代
17、谢紊乱M金汉珍，黄德珉，官希吉实用新牛儿学3版北京：人比Il生出版社，2003：813(收稿13期：2010-02一06)本文编辑：王家勤)(上接第613页) 而且临床医师也准备考虑给患儿取活检，后经再三询问病史，仔细分析而排除恶性肿瘤的诊断，使患儿幸免手术。对于先天性无痛症的患儿，重要的是及早诊断，并给予鼓励和支持，护理中要防止外伤，重视安全教育，加强与患儿父母的沟通口。参考文献：1佐佐术铁人，营野吉一高桥：郎先天性无汗无痛觉症J日本临床，1986102(44)：1332Schneider RGoldman AB，Bohne Wel a1Neuropathie injuries to the
18、lower extremities in childrenJPediatr Radiol，1978，128(3)：7137】83贾惊字，朱晓J，张市军儿童骨原发恶住肿瘤误诊分析J临床骨科杂忠，2009，12(3)：2622644董甲，刘京升先夫件无痛无汗症并习惯性髋关节脱位一例J中旧令科医学，200811(5)：4234235李树|I；i。李树军，张桂玲，等先天性无痛无汗症一例J中国优生与遗f杂志，2008，16(2)：966李再清丁建平张泽坤等先天性无痛无汗症骨关节改变二例J临床放射线杂忠，2008，27(9)：1260一12617邓【兵儿童tharcot天竹宿的x线诊断：J影像诊断与介入放射学，2008。17(6)：289291(收稿日期：2010-0125)I本文编辑：赵金燕)万方数据
