1、围手术期超声技术在麻醉科的应用山东大学齐鲁医院（青岛）麻醉科 周金锋内容提要超声引导下的血管穿刺技术超声引导下的神经阻滞技术超声技术用于麻醉前快速评估经食道超声心动图（TEE）的术中应用一、超声引导下的血管穿刺技术围手术期超声技术在麻醉科的应用4超声引导下中心静脉穿刺的优势： 定位精确：可排除由于解剖变异导致的穿刺失败 减少穿刺并发症：气胸、血胸、误穿动脉等 完善穿刺前检查：及时发现血管内的血栓、斑块等，防止穿刺置管导致栓子脱落一、超声引导下的血管穿刺技术5颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉气胸 0.2 1.5 0血胸 0 0.4 0感染 0.9 0.4 1.5血栓 0.1 1.3 3.4误穿动脉
2、3 0.5 0.6体表标志定位中心静脉穿刺 常见并发症（%）New England Journal of Medicine, 356, 21 May 24, 2007一、超声引导下的血管穿刺技术6超声引导与体表定位穿刺方法安全性比较0102030405060708090100总成功率 误穿颈总动脉 颈总动脉血肿 气胸 导管相关性感染超声引导体表定位Crit Care. 2006; 10(6): 175.一、超声引导下的血管穿刺技术7超声引导下的血管穿刺方法 平面内& 平面外识别动、静脉一、超声引导下的血管穿刺技术8 识别胸膜一、超声引导下的血管穿刺技术9 识别椎动脉CAIJVIJV IJVC6
3、C7椎动脉管内段 椎动脉管外段 椎动脉横切面一、超声引导下的血管穿刺技术10比较两侧颈内静脉一、超声引导下的血管穿刺技术11显示穿刺针压迫静脉前壁的切迹一、超声引导下的血管穿刺技术一、超声引导下的血管穿刺技术动脉穿刺置管一、超声引导下的血管穿刺技术动脉穿刺置管平面内技术平面外技术14几个细节问题静脉不充盈穿刺时可采取头低位、令病人深吸气后屏住呼吸（机械通气者可手控增加胸腔内压力）使颈内静脉充盈一、超声引导下的血管穿刺技术15动、静脉重叠上下移动探头避开重叠处减小穿刺角度避免直接穿透静脉一、超声引导下的血管穿刺技术16局部血肿压迫沿血管上下移动超声探头，尽量避开受压部分一、超声引导下的血管穿刺技
4、术17长颈、过伸（垫肩、侧头过度）颈椎横突一、超声引导下的血管穿刺技术18颈部包块压迫静脉颈内静脉几乎不能显露选择其它静脉一、超声引导下的血管穿刺技术二、超声引导下的神经阻滞技术围手术期超声技术在麻醉科的应用 临床应用的超声频率：2.5-20MHz高频超声（8MHz）可清楚地显示神经结构适用于位置表浅的神经结构 斜角肌间隙臂丛神经 锁骨上区臂丛神经 腋窝臂丛神经 肋间神经 股神经二、超声引导下的神经阻滞基本理论21610MHz的低频超声穿透性更好适用于位置较深的神经结构 坐骨神经 腰丛神经 肥胖患者超声多普勒技术可以清楚地观察到血管，提高对于局部解剖的观察。二、超声引导下的神经阻滞基本理论22
5、神经及周围结构的超声回声表现组 织 超 声 图 像静脉 压缩性无回声（黑色）动脉 搏动性无回声（黑色）脂肪 低回声（黑色）筋膜 高回声（白色）肌肉 低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱 高回声（白色）神经干 低回声（黑色）神经内、外膜 高回声（白色）局麻药 无回声（黑色）二、超声引导下的神经阻滞基本理论23超声引导神经阻滞的优点 精确定位 提高操作成功率和麻醉质量 缩短药物起效时间和降低局麻药用量 操作时病人更舒适、适应范围更广 克服解剖变异带来的穿刺困难 适用于小儿，意识不清，已经部分神经阻滞或全身麻醉病人二、超声引导下的神经阻滞基本理论24 超声引导的神经阻滞并发症更少目前无严重并发症报道
6、可以成像神经和血管、胸膜和其他组织，避免神经损伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并发症。前提：能够正确掌握超声引导技术二、超声引导下的神经阻滞基本理论25注意事项 选择适合的超声频率，获得最清晰的图像 操作时可出现异感，应注意避开神经。 进针时必须观察到穿刺针 探头轻微的移动或成角可使成像显著改变 要求操作者对彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像保存技术非常熟悉。二、超声引导下的神经阻滞基本技能26超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞 扫描部位仰卧位，头偏向健侧，锁骨中点上1.5cm 超声频率1014MHz二、超声引导下的神经阻滞基本技能27锁骨上臂丛超声图像臂丛神经横断面呈低回声，黑色，周围是三角形的高回声的神经鞘（白色），内侧是锁骨下动脉（圆形，搏动），下方是高回声的胸膜顶，呈白色。二、超声引导下的神经阻滞基本技能28超声引导锁骨上臂丛神经阻滞穿刺过程多采用平面内技术，沿探头所显示平面进针针尖突破神经鞘外膜，回抽无血液、脑脊液后，在神经束之间，注入局麻药23ml，神经束可因药液的注入而分散开继续进针并注射药液，最后进针至锁骨下动脉旁的臂丛神经下干前、后两股间注入局麻药。二、超声引导下的神经阻滞基本技能29神经束被药液浸润二、超声引导下的神经阻滞基本技能超声引导肌间沟臂丛神经阻滞二、超声引导下的神经阻滞基本技能
