1、中南大学硕士学位论文CYP2C19基因型及CYP3A4抑制剂红霉素对伏立康唑药代动力学的影响姓名：史卉妍申请学位级别：硕士专业：药理学（临床药理学）指导教师：欧阳冬生20070501摘要背景：全球深部真菌感染形势日益严峻，深部真菌感染死亡率现已成为医院感染的重要死因。目前抗真菌药物是控制深部真菌感染的主要手段。经典的抗真菌药物普遍存在毒性大或抗菌谱窄或价格昂贵等缺点。伏立康唑是2002年上市的第2代三唑类抗真菌药，具有良好的药动学特征和抗菌谱广等优点，可望成为抗深部真菌感染的一线药物。伏立康唑主要由CYP2C19、CYP3A4代谢。该药在相同剂量下，疗效和不良反应存在显著的个体差异，CYP2C
2、19的遗传变异可能是导致其个体差异的主要原因。特别是值得一提的是，CZP2C19的遗传多态性存在显著的种族差异。在白种人中，PM的发生率约为3-5，而在中国人群中弱代谢者的发生频率高达18一23。因此，研究中国人群中，CYP2C19基因型对伏立康唑药代动力学的影响具有更加重要的意义。此外，体外研究表明，CYP3A4抑制剂可能会对伏立康唑药动学产生影响。目的：本项课题旨在研究CYP2C19基因型及CYP3A4抑制剂红霉素对伏立康唑药动学的影响，为伏立康唑的临床合理应用提供理论基础。研究方法：采用PCR-RFLP方法筛选受试者，选取CyrP2a9野生型纯合子，突变型杂合子，突变型纯合子各六名进入临
3、床试验。试验采用随机交叉设计，分为两个阶段进行。第一阶段中A组受试者(9名)服用红霉素500 nag，每日三次，共连续服用4天。第4天所有受试者13服伏立康唑200 nag。采集0到24小时的外周静脉血，用于药代动力学评价。经过14天洗脱期后交叉重复试验。伏立康唑血药浓度用HPLC检测。结果：CYP2C19基因型对伏立康唑药动学的影响：仅服用伏立康唑，CYP2C19野生型纯合子、突变型杂合子、突变型纯合子中伏立康唑药物代谢动力学参数：Tl，2分别为372212、409284和869517 h；C。分别为222077、229O47和303075,gmL；L。分别为125069、150063和15
4、0O71 h；AUCo24分别为705299、860562和24231105 h岖mL；AUCo8分别为770299、1075942和30951920 hggmL；Ck。lF分别为499228、452-4-233和153110 mLrain。CYP2C19突变型纯合子与野生型纯合子及突变型杂合子在AUCn24(P005)、Tn。(P005)差别无统计学意义。CYPC219野生型纯合子与突变型杂合子间各主要药动学参数均无差别(P005)。CYP3A4抑制剂红霉素对伏立康唑药动学的影响：服用红霉素后，C一、AUCm24、AUC嗍均明显增高。C一为236078 lagmLVS 316076 lagm
5、L(P005)；T。were 125 4-069，150 4-063，150 4-071 h(P005)；AUCo-uwere 705 4-299，860 4-562，2423 4-1105 h“gmL(P005)，Tn。(P，005)差别无统计学意义。CYPC219野生型纯合子与突变型杂合子间各主要药动学参数均无差别(P005)。CYP3A4抑制剂红霉素对伏立康唑药动学的影响：服用红霉素后，所有受试者伏立康唑平均血药浓度明显增高(图3-9)。服用红霉素后，伏立康唑C一(236-t-O78pgmLvs 3164-076pgmL，P堡主兰堡丝苎 堕墨O 6 12 18 甜“rrneO 6 12
6、8 24meO 6 12 18 2411meOT图310各基因型受试者服用红霉素前后伏立康唑药时曲线4321OlE。rI一生oH日co。lko4321O(|E63010謦uo。Jo，、54321O(I甚3elo目uo芒o硕士学位论文 结果P一0。OEM HEM PM图3_n各基因型受试者服用红霉素前后伏立康哇AUC44的比较(务纹格：服用红霉素前；空白格：服用红霉素后)P-0080厂 P。O018EM HEM PM图3-12各基因型受试者服用红霉素前后伏立康唑cL。lP的比较(条纹格：服用红霉素前；空白格：服用红霉素后)19O3I_co-003mIou撼co31_-o，咖啪栅纳o(u一导E一电
7、ijooIo甚uo鲁o硕士学位论文 结果15010050OEM HEM PM图3-13服用红霉素前后伏立康畦AUC的变化在三种基因型闻的比较(P005)60窭重40oo芑藿200EM HEM PM图3-14服用红霉素前后伏立康哇CLo。，F的变化在三种基因型闻的比较(P00s)拳)IoJ芒8Io芒o。Joaj 8J 8t-47 8盒)0oI_【制n，N寸TN小18no()oon吨食制n口cN一一n_l刊N口n一口n_【州卜6一nIo_【卅n9NnooI)oo岭o州峙1nn卜nooj琴叶吨寸刊卜q口u!譬唇2暑蛊暑_!事to制口n一峥6-n州Ic“暑譬昌2暑蛊芎。暑事(u葛_厂1日_l(1日釜8
8、_d；(1量莹邑U咏扑察9l咏州譬掣崔爿举怛枢牺锋蒜霹柬举猷诞篷叩n岛Noo=oo一西9onnN刊Nn寸8on00ocl口on8S_100o喜_9ooN6I书n口oc笛II书&葛t西喇no一NN州A导AaN书o9n书09A6_N书no厶高noNNtoNo乜o_lo州on_【n9o刊宾_l69o小nq_lnoo080o舟一qon卜。州non卜吨。卅4qN卜o州NN一口寸90no卜_1n书口葛N卅a0，N_【“书一tno暑冉钆n一04H墨钆n_警_rJN_【n一=-(zv=量_l一=田一1I!I目，19_J(1口盖鲁q)Jo(1鼻莹邑q)Up自螺朴需l咏州蕾嵯喊晕泉帮啾斟缸确A8N叁u匠略_-磷姆
9、戗寻堪扑_千慝j 8聪n宕o葛斟nno一一州nn_【一oo”N_【小。葛磊oo口卜一卅n卜nHN刊a研寸n00o竹Nooo叼nN州昏0卜叶n一n【书卜t”n0z6l州旨on驾=书岛葛讲oqoo_I州n西口_【N寸小卅竹to一_18o口n卜mn9nd9n制09_【go寮N制葛寸uon吨。卅08【_Io州。吧一0810n气。巾oo一nuo剞。叶_I08Io冀o书h幻o高Nonnqo婚o书oN卜吨。州西qNn8ooI罱o2n喇09ojH罗量u目oJ暑奇田薯暑n事o，罗葛E千2蚺眉冀誉-眉吾暑零善珏I寸8N斟国0寸_l卜6oo口琴no槲寸0_n嚣N卅崎tn皇譬日0Jqj宣鲁_l事66，N斟。上卜66N
10、制no卜69o书捣【譬0FF裔NN一N州Ntn口一3异5_l【j蛩日苫。暑_!事【u!IIj昌一世_g-IU、H口盖IDgU(1墨ID(v暮UflH_日一(1日莹一舔朴蒋9l嘛州富掣崔嘲笨也留怔计矗II鹾朱馁哪科匠罐雌n-c硕士学位论文第四章讨论深部真菌感染发病率日益增高，感染菌种也多种多样，可造成全身各系统、各器官组织感染，对免疫受损人群，尤其是艾滋病、血液病、恶性肿瘤等患者构成严重威胁，严重影响患者的预后，对此必须予以足够重视。伏立康唑可有效治疗深部真菌感染，国外已广泛应用于临床。国内也已上市应用。上海华山医院张缨元教授在临床中发现，依其临床推荐剂量，在中国人群中易出现肝功能损害等不良反应
11、(未报道)。从我们的实验结果可以看出，在中国人群中，伏立康唑的药动学有明显差异，这主要是由CYP2C19基因型决定的。与C行2CJ9野生型纯合子相比，CYP2C19突变型纯合子伏立康唑T协AUCo-：4、AUCo-s显著增高，CI。l，F明显降低。CYP2C19突变型纯合子AUCo,约为CYP2C19野生型纯合子的4倍。该结果与文献报道一致02,34-36，提示CYP2C19基因型是影响伏立康唑代谢的主要因素。相同剂量下，突变型纯合子血药浓度高，其发生不良反应的可能性亦增大。中国人群中CYP2C19突变型纯合子的发生率高，故其临床不良反应发生率亦较高。短期给予CYP3A4抑制剂红霉素对伏立康唑
12、药动学有明显影响。在我们的实验中，所有受试者服用红霉素后，伏立康唑C。x、AUCo-24、AUCo-8分别升高42、59、65，Cl。归约降低330。体外实验数据显示，CYP3A4不是伏立康唑代谢的主要途径20211。体外研究表明，伏立康唑氧化代谢中，CYP2C19和CYP3A4的米曼常数(Kin)分别为4 moFL、235 molL，这提示我们对于伏立康唑，CYP2C19是一个低效能高亲和力的酶，而CYP3A4是一个高效能低亲和力的酶。体外实验以红霉素反应CYIr3A4抑制剂对伏立康唑代谢的影响，其抑制常数l【i为466 ttmol叫加】，这表明在体内，红霉素可能会对伏立康唑代谢产生影响。我们的实验证明了这种假设，并得出红霉素抑制伏立康唑代谢的确切程度。但在Lynn Purkinsl35的研究中，伏立康唑稳态血药浓度并没有被红霉素所改变。由于伏立康唑本身对CYP3A4有抑制作用，因此在人体内，红霉素对伏立康唑药动学的影响十分复杂，需进一步研究探明。伏立康唑主要由CYP2C19及CYP3A4代谢，因此，我们可推测红霉素对伏立康唑药动学的影响可能与CYP2C19的基因型有关。各基因型受试者服用红霉素后，伏立康唑血药浓度均有不同程度的增高。在CYP2C19突变型杂合子和突变型纯合子
