1、ACS患者抗凝治疗 首都医科大学附属北京安贞医院 心内科 康铁朵 主要内容 什么是 ACS ACS与抗凝治疗 常见抗凝药物 抗凝药物与溶栓治疗 抗凝药物与 PCI 抗凝治疗与 保守治疗 抗凝治疗中的常见问题 主要内容 什么是 ACS ACS与抗凝治疗 常见抗凝药物 抗凝药物与溶栓治疗 抗凝药物与 PCI 保守治疗与抗凝治疗 抗凝治疗中的常见问题 ACS 不稳定型 心绞痛 急性心肌梗死 急性非 ST段抬高型心肌梗死 ACS（急性冠 脉综合征 ）是指由于冠状动脉血流突然减少导致急性心肌缺血和（或）梗死的一系列情况。 ACS Amsterdam E A, et al. JACC, 2014, 64(
2、24): e139-e228. 吴士 尧 . 内科 急危重症杂志 , 2002, 8(2): 60-64. 传统观点 现代认识 脂质沉积 斑块扩大 管腔狭窄 易损斑块 斑块破裂 血栓形成 ACS STEMI NSTE-ACS ACS ST段持续抬高 ST段非持续抬高 心肌坏死 生物标记物升高 心肌坏死 生物标记 物正常 NSTEMI UA 急性 ST段抬高型心肌梗死 非 ST段抬高 ACS 非 ST段 抬高心肌梗死 不稳定心绞痛 Amsterdam E A, et al. JACC, 2014, 64(24): e139-e228. 主要内容 什么是 ACS ACS与抗凝治疗 常见抗凝药物 抗
3、凝药物与溶栓治疗 抗凝药物与 PCI 保守治疗与抗凝治疗 抗凝治疗中的常见问题 ACS 不稳定型 心绞痛 急性心肌梗死 急性非 ST段抬高型心肌梗死 ACS患者：抗不抗凝结果 不一样 一个汇集 6项研究的分析表明： 普通肝素（ UFH）与安慰剂或未处理的对比显示降低死亡和心梗发生率为 33% 低分子肝素（ LMWH）与安慰剂对比，死亡与心肌梗死风险降幅更大 Bassand J P, et al. Eur Heart J, 2007, 28(13): 1598-1660. 普通肝素 依诺 肝素 抗凝治疗作为 ACS的基础治疗之一已成 共识 血运重建 抗缺血治疗 抗 血小板 治疗 抗凝治疗 长期管
4、理 2015急性 ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗 指南 1 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation2 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes3 2013 ACCF/AHA Guideline for the Manage
5、ment of ST-Elevation Myocardial Infarction : Task Force on Practice Guidelines4 2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation5 2012 非 ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗 指南 6 2012 中国经皮冠状动脉介入治疗 指南 7 ACS治疗方式 1.中华 医学会心血管病学分 会 .中华心血管病 杂志 , 2015, 4
6、3(5): 380-393. 2. Roffi M, et al. Eur Heart J, 2015: ehv320. 3. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardio, 2014, 64(24): e139-e228. 4. OGara PT, et al. J Am Coll Cardio, 2013, 61(4): e78-e140. 5. Steg PG, et al. Eur Heart J, 2012: ehs215. 6.中华 医学会心血管病学分会 . 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5):353-367. 7.韩雅玲 . 中华 危重症医
7、学杂志 (电子版 ), 2012, 5(3): 169-180. 抗凝治疗的基本原则 STEMI患者均 应进行抗凝 治疗 (无论 何种 再 灌注 策略 ) 所有 NSTE-ACS患者均 推荐接受抗凝 治疗 (无明确禁忌症时 ) 全面抗凝 尽早足量 术后应用 抗凝治疗应尽早 进行 抗凝药物的给药剂量应 足够 STEMI： 2-8天 NSTEMI： 根据血栓情况 中华医学会心血管病学分 会 .中华心血管病 杂志 , 2015, 43(5): 380-393 中华医学会心血管病学分会 . 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5):353-367. 主要内容 什么是 ACS ACS与抗凝治疗 常见
8、抗凝药物 抗凝药物与溶栓治疗 抗凝药物与 PCI 保守治疗与抗凝治疗 抗凝治疗中的常见问题 常见抗凝药物 仅在非介入治疗使用 与 UFH联用降低鞘管血栓发生 增加出血发生风险 磺达 肝 癸 钠 相比 UFH进一步减少缺血事件 固定剂量， 可预计 的临床效果 血小板减少症发生减少 在导管室内应用的经验和信心不足 低分子肝素 安全：大出血风险低 支架内血栓发生率升高 价格昂贵 比伐卢定 被临床广泛使用： 价格便宜 无法预测的抗凝血效果，需监测 ACT 使用剂量与 ACT参考值需根据是否联用 GPI调整 UFH 主要内容 什么是 ACS ACS与抗凝治疗 常见抗凝药物 抗凝药物与溶栓治疗 抗凝药物与
9、 PCI 保守治疗与抗凝治疗 抗凝治疗中的常见问题 2010-10-16 溶栓与抗凝治疗 治疗目的 - 有助于促进和维持冠脉再灌注 - 预防心肌梗死范围扩大及新的梗死发生 常用制剂 普通肝素（ 根据 ACT、 APTT调整剂量） 低分子肝素 Xa抑制剂 STEMI静脉溶栓抗凝策略 推荐级别 证据水平 至少接受 48h抗凝治疗 (最多 8d或至血运重建 ) I A 静脉推注 UFH4000U， 继以 1000U h滴注 ， 维持 APTT 1.52.0倍 (约 5070s) I C 根据年龄 、 体质量 、 肌酐清除率 给予依诺肝素 。 年龄 75岁的患者仅需每 12h皮下注射 0.75mg/k
10、g(前 2次最大剂量 75mg) 如 CrCl -100 -100 to 10 to 30 30 to 100 100 实际给药剂量推荐剂量 (mg/d) 利用 CRUSADE数据库，共分析了 10687名 NSTE-ACS患者资料，其中 2002（ 18.7%）名患者接受了过量的依诺肝素， 3116（ 29.2%）名患者依诺肝素剂量不足。 NSTEMI患者 ： 低于推荐剂量给药不能降低出血风险 LaPointe NM, et al. Am J Med. 2007;167(14):1539-1544. NSTE-ACS患者接受不同剂量依诺肝素治疗的院内大出血和死亡发生率 Lower-than-
11、recommended dose： 低于推荐剂量给药，每日给药剂量低于推荐剂量10mg/d或 更多 Recommended dose： 根据说明书推荐给药，每日给药剂量与推荐剂量相差不超过 10mg/d Excess dose： 每日给药剂量超过推荐剂量 10mg/d或 更多 UFH与 LMWH UFH LMWH 平均分子量 12000 15000Da 4000 6500Da 半衰期 30150min（ 短 ） 110180min （长） 生物利用度 1530% （ 低 ） 90% （高） 抗 Xa：抗 IIa 1： 1 2： 14： 1 监测抗凝活性 常规 非常规 骨质疏松症 高 低 肝素诱
12、导的血小板减少症 高 低 吴士尧 . 内科 急危重症杂志 , 2002, 8(2): 60-64. 许俊堂 , 等 . 中国处方药 , 2003, 9: 31-35. ExTRACT-TIMI 25: 研究设计 ExTRACT-TIMI25研究： 在 48个国家进行共纳入 20479例急性 STEMI患者、双盲 对照研究，对比了依诺肝素和普通肝素疗效和 安全性 。患者在两组分别施行 PCI，药物管理和 CABG *Aged 75 yr: no IV bolus, 0.75 mg/kg sc q12h; CrCl 30 mL/min: IV bolus, 1.0 mg/kg sc q24h An
13、tman EM et al. Am Heart J. 2005;149:217-26. Antman EM et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-88. 20479例 rtPA溶栓 治疗患者人群 10256 依诺肝素组 10223普通 肝素组 306例 行 CABG 7678例药物治疗 1103例 接受 PCI 主动 ，双盲依诺肝素 1169 例 接受 PCI 开放 抗凝血 接受 PCI 至 30天 N=2272 274例行 CABG 7545例药物治疗 1075例 接受 PCI 主动 ，双盲普通肝素 1169 例 接受 PCI 开放 抗凝血 接受 PCI 至 30天 N=2404
