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医院各科室医疗安全质量考核细则.doc

上传人:weiwoduzun 文档编号:3118481 上传时间:2018-10-03 格式:DOC 页数:17 大小:216KB
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资源描述

1、 1临床医疗科室医疗质量通用考核表考核内容 考核方法与扣分标准 扣分1、依法执业 抽查的病历中,发现有无证人员单独执业或超范围执业,扣 2 分。2、认真履行岗位职责,遵守劳动纪律 迟到一人扣 1 分,迟到达半小时扣 2 分;经查擅离职守扣 5 分;旷工与擅离职守,另行处理。3、行为规范 不戴胸卡每次扣 1 分,态度不好扣 1 分,吵架扣 2 分并另行处理(以病员投诉核实为准) 。4、执行首诊负责制,无推诿、拒诊、遗弃病人 查实扣 5 分,情节严重报院办公会讨论处罚。5、医患沟通。内容应具体写出:对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、贵重药品、发生欠费、

2、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。未及时医患沟通及记录,每次扣 2 分,记录简单有安全隐患扣 1 分,缺相关知情同意书扣2 分.6、医疗技术准入,重大、致残手术报批 未报批扣 2 分。凡擅自开展新技术、新项目,查实扣 5 分,另报院办公会讨论处罚。7、合理用药 重点查抗菌药、激素,凡无指征使用每项扣 1 分;抗菌素不合理联合使用扣 1 分;选用抗菌药物不当扣 1 分。药品比例超标按医院相关文件执行。8、合理检查 查阅当月病历,凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目,每项扣 1 分;特殊检查未征得病员及家属同意扣 1 分;查当月 CT、X 光片,阳性率70%分别扣

3、1 分。9、合理治疗 查阅病历,无适宜治疗计划扣 1 分;特殊治疗未征得病员及家属同意扣 1 分;输血无明确指征扣 1 分。10、查对制度 每发现一次违规者扣 2 分,情节严重造成重大医疗安全事件扣 5 分。11、认真完成门诊处方、门诊病历 门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。12、科内质量管理 查科主任手册记录,未做到扣 2 分,询问科内成员不了解扣 1 分。13、医疗核心制度知晓情况 随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况;抽查病区主治医师和住院医师各 1 人,考查其对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核1 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握,

4、每人扣 2 分,掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分。2考核内容 考核方法与扣分标准 扣分14、 “三基三严”培训、考核 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100%,1 人以上不合格扣 5 分15、医疗安全 投诉,纠纷病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣 1 分,投诉到有关职能办公室或院领导,经解释、调解能妥善解决的每例次扣 3 分,投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣 10 分。导致医疗纠纷的最低扣 20-50 分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容,有煽风点火者情节经证实者扣 20 分。16、其他纪律 服从领导工作安排,完成各项上级指令

5、性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。 不服从安排每次扣 3 分,不能完成上级指令性任务扣 5 分,不参加学习每次扣 2 分。17、科内设备专人维护保养并有记录 无专人维护扣 4 分,维护无记录扣 2 分。18、违反其他医疗制度 根据情况酌情扣 1-5 分。3门诊医疗质量考核表考核内容 考核方法与扣分标准 扣分1、门诊除特殊假日外,应坚持定时开诊,不随意停诊、拒诊 未经批准随意停诊一次扣 3 分,对直接责任人另行处理.2、督促患者出示门诊病历本。 现场抽查,未督促患者出示门诊病历扣 2 分。3、认真检查治疗疾病,处理及时、合理。 根据病员投诉,违反一例次扣 2 分,情节严重者另行处理

6、4、门诊病历书写率 100% 随机门诊抽查,一例未写扣 3 分。患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。5、疫情报告准确、及时并有登记 报告不及时每例次扣 2 分,报告内容有缺陷扣 1 分,漏报扣 5 分。6、门诊各种登记齐全,正确。 一项不合格扣 1 分。7、门诊病历首页书写内容:患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目 未做到扣 1 分。8、初诊病历书写内容:就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名 未做到扣 1 分。9、复诊病历书写内容:就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格

7、检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名 未做到扣 1 分。10、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日龄、月龄,必要时要注明体重。 未做到扣 1 分。不合格处方从药剂科抽查、提供,下同。11、药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;不得自行编制药品缩写名称或者使用编号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用“遵医嘱” 、 “自用”等含糊不清字句。未做到扣 1 分。12、西药和中成药可分别开具处方,也可

8、以开具一张处方,每张处方不得超过 5 种药品。中药饮片应当单独开具处方 未做到扣 1 分。13、一般处方不超过 7 日量,急诊处方不超过 3 日量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由 未做到扣 1 分。14、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名,使用抗菌药物处方,临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。否则, 未做到扣 1 分。4考核内容 考核方法与扣分标准 扣分视为未合理应用抗生素。 15、字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明日期。 未做到扣 2 分。16、开具处方后的空白处划一斜线以

9、示处方完毕;处方医师按医院备案的样式签名。 违反扣 1 分。17、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急!” “危!”标记 从医技科室抽查或提供,不合格扣 1 分。18、门诊部管理质量、检查服务流程(包括科室工作协调,门诊病员的投诉、处理,窗口服务态度,以及门诊工作任务的完成) 协调不力扣 1 分,流程不合理扣 1 分。5住院部临床科室医疗质量考核表考核内容 考核方法与扣分标准 扣分1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师,须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷,扣 2 分/例次

10、,严重违规或引发医患纠纷者,扣 5 分,另报院办公会讨论处罚2、三级医师查房制(凡新入病人 48 小时内要有主治医师查房; 1 周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天,病重病人 48 小时内,病情稳定病人 7 天内必须有上级医师查房)查病程记录,每发现少查房 1 次扣 2 分(询问病人了解住院医师巡视病人的情况。 )内容不合要求扣 1 分,未审签扣 1 分3、分级护理制度 根据病情正确下达医嘱,执行分级护理 执行有缺陷,扣 1 分/例次;严重违规或引发医患纠纷者,扣 10 分,另报院办公会讨论处罚4、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应在 1 周内进行疑难病例讨论 每少一次扣

11、 2 分5、死亡讨论 死亡病例要求一周内讨论;特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。 每少一例记录登记扣 2 分;讨论内容记录不完善扣 1 分。6、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、记录完整;抢救药品、器材专人保管,定位放置,定量贮存,及时补充抢救程序、记录不完善扣 2 分;抢救药品及器材管理不到位扣 2 分;抢救不及时扣 10 分7、接会诊通知后 24 小时内必须完成会诊,急会诊 10 分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣 1 分/次。 (晚上的急会诊,值班医师必要时请示二线值班医师,完成会诊) 。未完成扣 10 分/次8、手术(有创操作)分级管理 严格按照医院制定的手

12、术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作 凡违反规定,扣 5 分/例次,严重者扣 20 分/例次,并另行处理9、术前讨论 内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等 需术前讨论而无术前讨论及记录,扣 5 分,内容不完善扣 1 分/例次10、择期手术术前平均住院日3 天,急诊手术及时处理 每超过 1 天,扣 1 分。未达到要求扣 5 分11、手术记录由手术者书写,于手术后及时(24 小时内)完成非手术者书写的手术记录扣 5 分。无记录扣 10 分,并另行处理。记录内容不完善(如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等)扣 2 分/例次。12、无严重

13、术后并发症与一般性失误 发现一例扣 5 分;术中一般性失误一例扣 5 分;严重失误者扣 20 分13、无菌手术切口甲级愈合率97% 查统计报表,每降低 1%扣 1 分14、无菌手术切口感染率0.5% 查统计报表,每上升 0.5%,扣 1 分6考核内容 考核方法与扣分标准 扣分15、查对制度 严格执行查对制度,无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查。 发现一例不到位扣 1 分,情节严重留下医疗安全隐患者扣 2 分。16、病历书写 首次病程录(入院 8 小时内) ,抢救记录(6 小时内) 、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成,扣 5 分

14、/例次。病程记录未完成,扣 1 分/例次,其他应记录未完成扣 1 分/例次。17、病历归档及时。出院后 10 天内归档,次月 6 号前全部归档。 不及时归档扣 2 分/份,数据由病案室提供。18、临床用血 严格掌握输血适应症,完善手续申报(一次用血超过 2000ml 履行报批手续) 执行有缺陷,扣 2 分/例次;未执行扣 10 分(急诊输血除外) ,并按医院规定另行处理。19、医嘱制度 下达与执行必须是本院具备注册执业资格医师或护士 执行医嘱制度有缺陷,扣 2 分/例次20、入院、出院、转科、转院 严格掌握执行相关制度或程序 发现一例违反规定扣 2 分21、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不

15、缺项 一张辅助检查单、申请单不符要求扣 1 分。 (缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现)22、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见 每发现一次违规,扣 1 分23、执行医疗技术规范及操作常规 每发现一例违规,扣 2 分24、交(接)班记录 交班内容应有新入院、手术、特殊检查(治疗) 、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项 交接班记录内容不完善,发现一例缺陷扣 1 分,无记录扣 3 分。7医技各科室医疗质量通用考核表考核内容 考核方法与扣分标准 扣分1、依法执业 发现有不具备独立执业的人员或超范围执业,扣 2 分。另报院办公会讨论处罚。2、认真履行岗位职责,遵守劳动纪律 迟到一人扣 1

16、 分,迟到达半小时扣 2 分;经查擅离职守扣 5 分;旷工与擅离职守,另行处理。3、行为规范 以病员投诉核实为准,态度不好一次扣 2 分,吵架扣 5 分并另行处理。4、执行首诊负责制,无推诿、拒诊、遗弃病人 查实扣 5 分,情节严重报院办公会讨论处罚5、医患沟通 尊重患者权利 未做到扣 5 分6、医疗技术准入 凡擅自开展新技术、新项目,查实扣 10 分,另报院办公会讨论处罚7、查对制度 每发现一次违规者扣 10 分8、科内质控 未做到扣 5 分9、 “三基三严”培训、考核 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100%,1 人以上不合格扣 10 分10、医疗安全 小差错一次扣 5 分;重大

17、差错扣 10 分,医疗事故另行处理11、违反其他医疗制度 根据情况酌情扣 1-5 分。12、其他纪律 服从领导工作安排,完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。 不服从安排每次扣 3 分,不能完成上级指令性任务扣 5 分,不参加学习每次扣 2 分。13、医疗安全 投诉,纠纷病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣 1 分,投诉到有关职能办公室或院领导,经解释、调解能妥善解决的每例次扣 3 分,投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣 10 分。导致医疗纠纷的最低扣 20-50 分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容,有煽风点火者情

18、节经证实者扣 20 分。14、科内设备专人维护保养并有记录 无专人维护扣 4 分,维护无记录扣 2 分。8药剂科工作质量考核表考核内容 考核方法与扣分标准 扣分1、门诊、住院部窗口服务质量:(1)发药袋上写清药名及用法(2)保证发药准确无误(3)耐心解释病人的询问(4)记录书写不合格处方,并事后向科主任报告,并责成医师整改抽查现场,检查工作,一项未做到者扣 2 分2、严格药品集中招标,严格药品出、入库手续 未做到一项,一例次扣 5 分3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理,发放签字登记、建立帐册日清月结,帐物相符不符合麻醉药品管理条例规定扣 1 分,无专柜存放扣 4 分,帐物不相符扣 4 分(并

19、另行处理)4、严格执行查对制度 发药发生差错一次扣 5 分,发错药造成后果另行处理5、根据医院制定的处方权限,严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关,核对签字留样与权限 抽查处方,发现一例扣 0.5 分/张6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理,确保处方书写合格 该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣 5 分7、跟踪/随访所报告的不良反应,记录不良反应的治疗及预后情况,若有情况及时上报医务科 根据举报、投诉,发现一例不作为扣 5 分,情节严重者另行处理8、积极参加临床会诊、病例讨论,参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施,提出建议 根据临床反馈,未及时参与扣 3 分;未到

20、场扣 10 分/例次。并另行处理9、内、外药房药品摆放整齐(种类、标签) ,入库时间、失效期清楚 摆放零乱扣 3 分/窗,发现过期、淘汰、变质药品扣 10 分,并另行处理10、有发(用)药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚 现场检查,报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣 2 分11、严格禁止新药临床试验 违反规定扣 20 分,并另行处理12、严格执行投诉处理程序,并有效实施,记录完整 投诉处理记录不完善扣 1 分13、药品动态监测(如围手术期用药)及超常预警报告,定期上报、公示结果 合理用药建议及药品监测不完善扣 1 分/例次14、麻、精药品处方专册登记,交接班、空安瓿/

21、废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整 查看记录,不完善扣 1 分/例次15、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措施发现未建立病历扣 1 分;未签署知情同意书扣 0.5 分;未留存诊断证明或身份证明复印件扣 0.5 分。接诊医师责任者双倍扣分。16、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训 无培训扣 10 分;考核记录不完善扣 0.5 分17、积极为临床提供药品设备采购、维护服务,无推诿、拖延 推诿、不及时扣 5 分。另根据临床满意度扣分。9院感质量考核标准考核内容 考核方法与扣分标准 扣分1、参加医院组

22、织的会议(院感知识学习、考试)科室每季召开院感知识培训一次并有记录及到会签名会议缺席一次一人扣 1 分,抽考或提问院感知识不知晓一次扣 1分,科室会议无记录扣 1 分、签名不全扣 1 分2、认真开展规定的各项监测,院感办抽查监测及时填写院感病例报告卡,上报院感病例并积极采取有效措施控制院感,掌握多重耐药菌感染控制措施、规范采集送检标本监测不合格一项扣 1 分,缺做或化验单填写不规范一项扣 1 分发现院感病例漏 1 例扣 1 分,未及时采取措施积极控制扣 1 分多重耐药菌感染控制措施一人未掌握扣 1 分,标本采集不规范一次扣 1 分3、合理使用抗菌药物,治疗用抗菌药物病原学送检率30%,围手术期

23、预防性抗菌药物的使用原则时限72 小时;住院患者抗菌药物使用率30 分钟一项不符合要求扣 2 分1.楣栏填写完整,所有的管道都要记录,包括尿管,不得空格 一项填写错误或空格扣 1 分2.术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确、完整 一项不符合要求扣 5 分3.术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整 一项填写错误或不完整扣 10 分4.术中护理情况填写真实、完整 一项不符合要求扣 5 分手术清点记录(100)5.字迹清晰、签名正规 一项不符合要求扣 1 分15护理安全管理质量考核标准检查内容 考核方法与扣分标准 扣分1.严格执行护理不良事件登记、报告制度,建立网上报告系统,鼓励护

24、士网上报告护理安全隐患、护理不良事件。各科室应建立护理不良事件登记本,每周有登记、有讨论分析,处理意见及防范措施查看记录一项不符合要求扣 1 分;2.认真执行“三查七对”制度,对患者施行两种以上识别方法,住院及急诊观察患者使用“腕带” ,每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行有严格的核对程序,由转抄和执行者签名确认,并需两人核对后,方可执行现场查看护士操作一项未落实扣 2 分3.准确执行医嘱,保证临床用药安全。严格执行手术核对制度,防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误 现场查看 查看记录一项未落实扣 2 分4.各科室有护理紧急风险预案,护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施(

25、如输血、输液、管道护理及药物不良反应等) 。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度,正确实施预防压疮有效护理措施现场查看 查看记录一项不符合扣 1 分。病人发生走失、坠床、跌倒、烫伤扣 5 分。5.急救车用物齐全、性能良好;急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期,有专人管理,每周清点并记录;用后及时补充并上锁管理现场查看急救车及记录本一项不符合要求扣 1.5分6.急救器材:如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好,处于备用状态,急救物品完好率 100%现场查看一项不符合要求扣 2 分;备用氧气为零或氧

26、气表已坏、吸引器无负压、呼吸囊漏气扣 5分。7.常备注射药品定点存放,标签醒目,放置整齐,药品不得混放;有效期管理,外形相似药品分开放置,每月清理并有记录查看药物及记录本一项不符合要求扣 1 分8.口服药原始包装保存;无“三无” (无生产日期、生产厂家、保质期)药品;冰箱内无过期药品、物品。特殊药物:如注射用胰岛素置于冰箱内保存,注明开始使用日期、时间并签名,使用期限按说明书要求;其他药按规范放置查看药物一项不符合要求扣 1 分9.外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放,不得混放;标签醒目;无过期、变质药品;原装容器储存,容器一次性使用查看药物一项不符合要求扣 1 分;16检查内容 考核方法与扣

27、分标准 扣分10.麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等,应定量存放,标识醒目,专人负责,专柜专锁保管,用后及时记录并补充,每班严格交接并签名;10%氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存放,标识醒目现场查看药物及记录本无专人管理扣 2 分,一项不符合要求扣 1 分;无专柜专锁扣 5 分11.药物过敏试验应带急救盒(抢救用药及用物) ,并向病人宣教注意事项。 现场查看不符合要求扣 1 分12.学生、进修生实习期间,应在注册护士的指导下进行工作,严格执行护士条例相关规定。 现场查看一位学生不符合要求扣 2 分门诊输液室护理质量考核标准检查内容 考核方法与扣分标准 扣分环境管理空间宽敞、环境清洁

28、、通风良好;布局合理、标记醒目、工作流程合理 现场查看一项未做到扣 2 分1.清洁区、污染区分区合理,严格执行无菌技术操作原则 现场查看一项不符合要求扣 2 分2.实行一人一针一管一带一消毒;每操作一人后应用快速消毒剂消毒手,手消毒剂开启后应标明日期、责任人现场查看一项不符合要求扣 2 分3.开启的溶液标有日期、用途、签名,有效期 24 小时 现场查看一项不符合要求扣 1 分4.脉枕套每日更换,如有污染及传染病人使用后及时更换 现场查看一项不符合要求扣 1 分消毒隔离管理5.一次性物品不得重复使用;使用后的一次性利器放入利器盒,放至 3/4 时更换,利器盒外记录使用科室及日期现场查看一项不符合

29、要求扣 2 分1.抢救车用物备齐、性能良好;急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期,有专人管理,每周清点并记录;用后及时补充并上锁管理查看记录现场查看一项不符合要求扣 2 分;物品、药品过期该项不得分2.操作中严格执行“三查七对” 现场查看一项不符合要求扣 2 分3.严格执行护理不良事件登记、报告制度,每周有登记,每月有讨论分析,处理意见及防范措施 现场查看一项不符合要求扣 1 分安全管理4.抢救仪器设备性能良好,处于备用功能状态,急救物品完好率 100% 现场查看一项不符合要求扣 2 分操作 1.热情接待病人,落实首问负责制 现场查看询问病人一项不符合要求扣 2 分17检查内容 考核方法与扣分标准 扣分2.认真执行操作规程及工作流程 现场查看一项不符合要求扣 1 分3.按病情、年龄、药物性质调节输液滴数,随时观察病人病情变化及药物反应 现场查看询问病人一项不符合要求扣 1 分流程管理4.主动与病人沟通,针对性的开展健康教育 现场查看询问病人一项不符合要求扣 2 分

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