1、医疗机构校验申请书申请单位 ： （章）法定代表人 （章）（主要负责人） 登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制附表 1411填 表 说 明 1、此表为医疗机构向校验机关申请医疗机构校验时专用。2、附表 14-2 医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3、附表 14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 14-2 服务对象：填写要求同 4。6、附表 14-2 法定代表人：医
2、疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况。7、附表 14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。8.附表 14-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9.附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表 14-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数12.附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次
3、总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。14、附表 146 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表 142 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ ）隶 属关 系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区
4、(盟) 属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县( 旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇) 属(8)村属 (9)其他 （ ）主管单位名称服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+ 境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码姓名 性别男女 姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人最高学历主要负责人最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房方面 m2资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病房 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数备注附表 1421 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“”
5、代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 预防保健科 05.06 其他07. 儿科02. 全科医疗科 07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业03 内科 07.03 小儿消化专业03.01 呼吸内科专业 07.04 小儿呼吸专业03.02 消化内科专业 07.05 小儿心脏病专业03.03 神经内科专业 07.06 小儿肾病专业03.04 心血管内科专业 07.07 小儿血液病专业03.05 血液内科专业 07.08 小儿神经病学专业03.06 肾病学专业 07.09 小儿内分泌专业03.07 内分泌专业 07.10 小儿遗传病专业03.08 免疫学专业 07.11 小儿免疫专
6、业03.09 变态反应专业 07.12 其他03.10 老年病专业 03.11 其他 08. 小儿外科08.01 小而普通外科专业04. 外科 08.02 小儿骨科专业04.01 普通外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业04.02 神经外科专业 08.04 小儿胸心外科专业04.03 骨科专业 08.05 小儿神经外科专业04.04 泌尿外科专业 08.06 其他04.05 胸外科专业 11. 耳鼻咽喉科04.06 心脏大血管外科专业 11.01 耳科专业04.07 烧伤科专业 11.02 鼻科专业04.08 整形外科专业 11.03 咽喉科专业04.09 其他 11.04 其他05. 妇产
7、科 12. 口腔科05.01 妇科专业 12.01 口腔内科专业05.02 产科专业 12.02 口腔额面外科专业05.03 计划生育专业 12.03 正畸专业05.04 优生学专业 12.04 口腔修复专业05.05 生育健康与不育症专业 12.05 口腔预防保健专业附表 1421 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注15. 精神科 31. 病理科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业 32. 医学影像科15.03 药物依赖专业 32.01 X 线诊断专业15.04 精神康复专业 32.02 CT 诊断专业15.05 社区防治专业 32.0
8、3 磁共振成像诊断专业15.06 临床心理专业 32.04 核医学专业15.07 司法精神专业 32.05 超生诊断专业15.08 其他 32.06 心电诊断专业16. 传染科 32.07 脑电及脑血流图诊断专业16.01 肠道传染病专业 32.08 神经肌肉电图专业16.02 呼吸到传染病专业 32.09 介入放射学专业16.03 肝炎专业 32.10 放射治疗专业16.04 虫媒传染病专业 32.11 其他16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业16.07 其他24. 临终关怀科25. 特种医学与军事科学科 26. 麻醉科27. 疼痛科 28.重症医学科30. 医学检验科30.
9、01 临床体液、血液专业30.02 临床微生物学专业30.03 临床化学检验专业30.04 临床免疫、血清学专业30.05 其他人 员 情 况附表 14-4-1职工： 总数其 中 卫 生： 技术人员数行政后勤：人 员 数主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士中医医生主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士西医医生主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士中药人员主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士西药人员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士检验人员主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护理人
10、员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士放射技术人员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士口腔技术人员中西医结合医师 其他技师 其中：营养师助产士 其他技士 其中：营养士其他中医 其他初级卫技人员 其中：中医学徒其他卫技人员研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员研究人员教 授 副 教 授 讲 师 助 教教学人员人 员 情 况附表 14-4-2主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士主任护师 副主任护师 主管
11、护师 护 师 护 士主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士其他技术人员 其中：高级 中级 初级管理人员无职称人员高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员工程技术人员高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员财会人员 3高级职称： 中 级 职 称：其他人员工 人： 康复治疗人员：乡村医生： 村卫生员：附表 14-5 仪 器 设 备 情 况名 称 数量 名 称 数量（1）伽玛刀 （12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI） （13）碎石机（3）全身 CT （14）彩色多普勒成像仪（4）头部 CT （15）自动生化分析仪（10 万元以上）（5）钴-60 治疗机 （16）血液透析机
12、（6）加速器 （17）环氧乙烷消毒设备（7）500mA X 光机 （18）PET（8）800mA X 光机 （19）X 刀（9）1000mA 以上 X 光机 （20）超高速 CT（UFCT）（10）照相机 （21）眼科准分子激光治疗仪大型仪器设备（11）体外循环机普通设备1、注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表 146 上一年度业务工作概况门诊治疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数 实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张） 出诊人次服务量国家拨款经常性拨款 专款业务收入业务补助专项补助集资捐款 贷
13、 款 其它收入来源（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他门诊收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他住院收入分类（万元）人 员 开 支支 出基本工资 资金补贴 离退休人 员经费药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机应 用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表 147 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交的文件
14、、证 件1 医疗机构申请校验意见法定代表人年 月 日 上级主管部门签署意见年 月 日 审查（调查核实）人员意见签字 年 月 日附表 148 校验结论登记事项年度校验校验日期： 年 月 日 校验结果（划）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1 不符合医疗机构基本标准2 评审不合格3 未参加评审4 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5 发布非法医疗广告6 使用未经核准的名称7 限期改正期间8 违反条例 、 细则和河南省医疗机构管理办法校验机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日备注：附表 149 医疗机构校验归档、公告情况校验文号 校验日期办理人签字： 日期：受理人签字： 日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记 录记录人签字 年 月 日备注
