1、1患者入院护理评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 岁 住院号 入院时间 入院诊断 入院方式：步行 轮椅 平车 其他 既往史：无 糖尿病 高血压 冠心病 脑血管疾病 手术史 其他 过敏史：无 有：过敏药物 过敏食物 其它 意 识：清醒 嗜睡 昏迷 谵妄 其它 食 欲：正常 减低 增加 鼻饲 其它 嗜 好：无 烟 酒睡眠情况：正常 入睡困难 失眠 易醒 服用镇静剂 其它 排尿情况：正常 尿失禁 潴留 留置导尿 造口 其它 排便情况：正常 大便失禁 便秘 腹泻 造口 其它 自理能力：无需依赖 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 Barthel 指数（BI）总分 分跌倒/坠床评估：跌倒/坠床危险因素评分 分
2、 皮肤情况：正常 苍白 潮红 黄染 紫绀 脱水 水肿 皮疹 瘙痒 完整 破损（部位 面积 ）其它 压疮评估：压疮危险因素评分 分 带入压疮：无 有 部位 面积 分期：期 期 期 期 不可分期 可疑深部组织损伤 带管情况：无 有 （1）名称 置管日期 通畅度 是 否（2）名称 置管日期 通畅度 是 否视 力：正常 障碍 其它 听力：正常障碍 其它 语言表达：正常 含糊不清 体语 不能表达心理状况：正常 紧张 焦虑 孤独 恐惧 烦躁 其它 专科情况： 患者或家属签名： 关系： 电话： 2评估护士签名： 评估时间： 患者跌倒/坠床风险护理评估表评估内容 分值 评估标准 分值 标准分 得分昏睡或昏迷
3、1嗜睡 2精神状况 3 分意识模糊或躁动或谵妄或痴呆 3仅能床上活动 2活动情况 4 分 行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍 4年龄因素 2 分 65 岁 或5 岁 2疾病因素 3 分低血压（包括体位性低血压）眩晕症 帕金森综合症癫痫发作 贫血 短暂性脑缺血发作（TIA）严重营养不良 关节疾病患一种疾病 患两种及其以上疾病 23用药情况 3 分麻醉药物 抗组胺类药物缓泻剂或导泻药物 利尿剂 降压药 降糖药物 镇静催眠药物抗惊厥药物 抗抑郁药物使用任意一类药物 使用任意两类药物 12单眼或双眼矫正视力0.3 1单盲或视野缺损 2感觉功能 3 分双盲或双眼包扎 3跌倒或 坠床跌倒史 2 分 入院前 3 个月内有跌倒史 2评估得分Braden 压疮评分活动 活动能力 摩擦力和剪 切力 感觉 潮湿 营养经常行走偶尔行走局限于床上卧床不起不受限制轻度限制严重限制完全不能无明显问题有潜在危险有未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿良好适当不足非常差4 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 13Braden 评分： 分
