1、于都县人民医院管 理 流 程 汇 编二一五年八月I目 录1. 突发重大事件应急处置执行流程 12. 急诊患者入院流程 .23. 出院患者随访流程 .34. 没有空床或医疗设施有限时的处理流程 45. 医疗技术审批、管理流程图 .56. 手术部位识别、标识工作流程图 67. 手术风险评估流程 .78. 会诊流程 .99. 医疗技术损害处置流程 1010. 医师外出会诊流程 .1111. 危急值报告流程图 .1212. 非计划再次手术流程图 1313. 急诊手术流程图 1414. 术后患者管理流程图 1515. 重大手术报告审批流程图 .1616. 病历复印流程 1717. 病案管理的工作流程 1
2、818. 病案借阅流程 1919. 急诊室留观流程 2020. 急诊突发事件处理流程 2121. 特殊人群（可疑急性呼吸道传染病隔离者） 、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等）工作流程图 .2222. 重点病种急诊服务流程图 .2323. 创伤急救流程图 2424. 严重创伤抢救流程图 2525. 急性缺血性脑卒中急诊诊治流程 2626. 急性心梗急诊救治流程 2727. 急性呼吸衰竭抢救程序 2828. 颅脑损伤急诊诊治程序 2929. 急性心衰的急诊诊治流程 .3030. ICU 转出流程 3131. ICU 转入流程 3132. 麻醉复苏室术后病人转入流程图 3233. 有
3、新项目审批及实施流程 .3334. 高压氧治疗工作流程 3435. 患者跌倒、坠床护理工作流程 35II36. 压疮风险评估与报告的工作流程 3637. 危重患者护理工作流程 3738. 洗手护士工作流程 .3839. 手术室与供应室常规器械交接流程 .3940. 巡回护士工作流程 .4041. 手术室内镜及精密器材集中供应流程 4142. 手术室与病房，ICU 的交接流程（暨手术室送病人流程） .4343. 急诊科与手术室交接流程 .4444. 手术病人入室流程 .4545. 病理标本交接流程 .4646. 新生儿室护理交班流程 4747. 患儿发生高热惊厥护理流程 .4848. 患儿发生烫
4、伤的护理流程 .4949. 新生儿窒息护理流程 5050. 新生儿误吸的护理流程 5151. 患儿发生呛奶的护理流程 .5252. 新生儿使用呼吸机过程中脱管的护理流程 .5353. 新生儿科抱错婴儿护理流程 .5454. 新生儿室与病房之间的交接流程 5555. 紧急护理人力资源调配流程 .5656. 围手术期患者处置流程 5757. 医嘱核对与处理流程 5758. 患者发生输血反应处理流程 .6059. 输血质量控制关键流程 6160. 常用仪器、设备和抢救物品使用流程 6261. 停电或突然停电的护理流程 .6362. 火灾紧急疏散患者的护理流程 6463. 失窃时护理流程 6564.
5、遭遇暴徒的护理流程 6665. 使用呼吸机过程中突然断电的护理流程 6766. 中心供氧装置突然停氧后的护理流程 6867. 医护人员发生针刺伤的护理流程 6968. 救治批量患者的护理流程 .7069. 中心吸引装置故障的护理流程 7170. 导诊咨询、预检分诊工作流程 7271. 门诊预约诊疗流程 .7372. 检验单发放、邮寄工作流程 .7473. 包裹寄存工作流程 .75III74. 轮椅租借工作流程 .7675. 电子血压计的操作流程 7776. B 超登记、预约工作流程 7877. 分诊工作流程 7978. 接待患者投诉工作流程 8079. 麻醉复苏室与病房/ICU 术后麻醉复苏患
6、者交接工作流程图 8180. 传染病暴发事件和聚集性症候群等异常情况的处理流程 8281. 感染性疾病病人就诊流程 .8382. 职业暴露后处理流程 8483. 医院感染暴发监测、处置流程 8584. 医疗废物意外事故应急处置流程 8685. 实验室安全管理的工作流程 .8786. 消毒供应中心重复使用器材处理流程 8987. 消毒供应中心器材回收流程 .9088. 消毒供应中心器材分类流程 .9189. 消毒供应中心器材清洗消毒流程 9290. 消毒供应中心器材干燥流程 .9391. 消毒供应中心器材检查、保养流程 .9492. 消毒供应中心器材包装流程 .9593. 多重耐药菌报告流程 9
7、694. 临床化学、免疫学、血液学和凝血试验质量控制流程 9795. 血涂片评价和分类计数的质量控制流程 9896. 实验室有明确的标本接收，拒收标准与流程 .9997. 实验室生物安全分区的工作流程 10098. 建立微生物菌种、毒株管理规定与流程 10199. 细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程 .102100. 尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 .103101. 标本溢洒处理流程 .104102. 万元以上医疗设备论证、决策、购置流程 .105103. 医学装备所致意外事件报告、处理流程 106104. 医疗设备报废流程 .107105. 医疗设备紧急调配流程 108106.
8、医学装备临床安全控制与风险管理相关流程 .109107. 医疗器械安全事件报告及处理流程 .110108. 医用高值耗材采购流程 111109. 药品(新药) 采购流程图 .112110. 门诊药房药品效期处理流程 .113111. 药库药品效期处理流程 114IV112. 住院药房药品效期处理流程 .115113. 药品质量报告流程 .116114. 假、劣药品，调剂错误药品导致人身损害的处置流程图 117115. 科室急救备用药品领用、补充流程 .118116. 药品召回处置操作流程 119117. 主动报告医疗安全（不良）事件的工作流程 .120118. 患者投诉处理流程 .121119
9、. 医疗纠纷处理程序示意图 .122120. 医疗纠纷处理途径流程图 .123121. 临床路径工作流程图 124122. 紧急抢救配合型输血流程 .125123. 输血检验标本采集操作流程 .126124. 临床输血过程质量管理监控及效果评价流程图 127125. 输血严重危害处理流程 128126. 术中用血流程 129127. 输血工作流程 130128. 特殊情况血型相容性输血流程 131129. 报损物资的程序 132130. 物资发放程序 133131. 回收物资的处理程序 134132. 物资入库、保管、核算程序 .135133. 水电故障报修、排查、处理流程 136134. 氧
10、气故障保修处理流程 137135. 麻醉科与输血科沟通流程 .138136. 麻醉效果评价流程 .139137. 透析器提取使用流程 140138. 透析液和透析用水监测流程 .141139. 免费血液透析流程 .142140. 康复医学科突发事件应急工作处理流程 143141. 价格管理工作流程图 144142. 总值班应急处理流程图 145143. 术后标本病理检查流程 1461突发重大事件应急处置执行流程发生突发事件当事科室负责人或当事人由相关工作小组组织核实具体情况后上报应急工作领导小组并提出是否启动相应应急预案的建议应急工作领导小组决定是否启动应急预案按照事件性质上报相关工作小组直接
11、安排相关人员落实如需启动应急预案如无须启动应急预案相关工作小组迅速介入组织实施相应应急预案，必要时可请其他小组协助2急诊患者入院流程进行相关检查突发公共卫生事件生命体征不稳定者 急诊进行初步抢救 启动相应应急预案检查医护人员陪同配备抢救用品 抢救 会诊主治或以上医师主持，或进入绿色通道 被邀科室 10分钟内到达提出诊治方案急诊留观 急诊监护室 收住入院，专人送至相关病房救手术治疗 病房作合理处置无近亲属或陪同人员者患者清醒或有亲属注意观察病情变化，及时调整方案医务科或总值班签署手术知情同意书患者或家属签署手术知情同意书生命体征稳定者 3出院患者随访流程经管医师进行第一次随访接通电话患者出院 1
12、-2 周内问候语询问其他需求帮助解答各科室随访人员询问病情 康复、健康指导提醒复诊征求意见需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者，确定下次随访时间、项目随访记录结束语反馈临床科室，并制作随访通报下放全院 医务科随访督察人员按照随访制度进行抽查4没有空床或医疗设施有限时的处理流程需要住院的患者提前告知无床合理加床加快周转患者行辅助检查时医疗设施有限无法满足需要相关科室立即报告医务科妥善安排好加床患者需要的各种物品（包括：氧气品、吸痰器等必备设施）危重患者转入本科急救室尽快转入病房 医务科协调，联系求助外院以完成检查5医疗技术审批、管理流程图临床科室申请（填写审核表）第一类医疗技术医院伦理委员会讨
13、论通过医院向相关医疗技术审核机构提请医疗技术临床应用能力技术审核。相关医疗技术审核机构组织相关专业专家进行技术审核，并将审核结论上报省卫计委或国家卫计委医务科在收到医疗技术审核机构同意书后，向省卫计委或国家卫计委申请开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术。批准后通知科室开展该项医疗技术 相关医疗技术审核机构在收到审核申请后进行初审，并决定是否受理医务科审核医院医疗质量与安全管理委员会论证审核同意医务科通知科室开展该项医疗技术 第二、三类医疗技术技术负责人每年向省卫计委或国家卫计委或医务科报告临床应用情况无特殊情况，两年后常规开展医务科建立技术档案医务科定期进行安全性、应用效果和合理使用情况评估
14、，并按规定上报县卫计委办理诊疗科目医疗技术登记6手术部位识别、标识工作流程图手术患者术前讨论确定手术部位 离开病区前经治医生“+”标识手术部位手术室护士检查标识无“+”标识有“+”标识接入手术室麻醉师查对切口标识正确实施麻醉 医师手术7手术风险评估流程术前医师按照手术风险评估表对病人评估内容包括病情评估心理评估评估有疑问或困难组织会诊并上报医务科告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估结束后拟定手术方案8医师 责任护士手术安全核查流程手术前护理记录单、病人辨识、禁食时间、生命征象、手术方式、手术部位标示、同意书、异物移除、检查检验报告、术前用药医嘱单1.手术方式 2.手术部位 3.手
15、术部位标示位置 4.手术同意书（需注明手术名称及手术部位）5.病患标示等候室等候室护士、手术房间流动护士、刷手护士、麻醉护士1.核对工具：医嘱单、手术同意书及手术前护理记录单2.核对内容：病人身上的手圈、手术部位、手术方式、手术标示3.核对方式：流动护士及麻醉护士共同开放式提问让手术病人说出姓名、出生年月日、手术部位、手术方式及所有手术前准备核对入手术室主刀医生、麻醉医生、手术房间流动护士、刷手护士、麻醉护士麻醉手术前患者离开手术室前皮肤切开前1.核对工具：医嘱单及手术安全核查表2.核对内容：病人手圈、病历中病人姓名、病历号码、手术部位、手术方式、手术标示3.核对方式：流动护士开放式提问让手术
16、病人说出姓名、出生年月日、手术部位、手术方，让手术病人回答后，五方共同核对及出声复诵签名确认后开始麻醉1.核对工具：手术安全核查表2.核对内容：手术名称、手术用物、手术标本、皮肤完整、引流管路及病人去向3.核对方式：依序由手术医生、麻醉医生、流动护士、麻醉护士共同核对及出声复诵确认手术安全核查表内容完整及正确性，方可将病人送出手术室。1.核对工具：医嘱单及手术安全核查表2.核对内容：手术部位、手术方式、手术标示及手术安全核查表内容3.核对方式：流动护士说出病人姓名、病历号码，开放式提问由手术医生回答手术部位、手术方式、手术标示后，依序由手术医生、麻醉医生、流动护士、麻醉护士陈述手术安全核查表内
17、容并共同确认后，刷手护士方可将下刀工具递给手术医生，执行手术。9会诊流程详凡遇疑难病例或涉及其他专业问题 应及时申请会诊科间会诊 急诊会诊 科内会诊 院内会诊 院外会诊住院病人 门诊病人经治医师提出上级医师同意填写会诊单邀请科室主治医师以上 24小时内完成会诊并记录门诊医师写病历会诊医师会诊 并写记录经二线班或科主任同意直接电话联系应邀科室10 分钟内会诊并记录住院医师提出上级医师或科主任同意本科室医护人员参加详细会诊记录科主任提出医务科同意并确定时间并通知有关人员参加科主任主持必要时医务科派人参加详细会诊记录科主任提出医务科同意并与有关单位联系并确定时间10医疗技术损害处置流程出现医疗技术损
18、害立即设法终止致害因素，迅速采取补救措施损害较轻的 损害较重的 有生命危险的 收集保管有关原始证据报告上级医师和科主任，酌情科内会诊同时报告医务科、护理部、分管院长或总值班，如有重大技术损害的，同时报告院长医务科 15 分钟内组织院内相关专家会诊讨论采取补救处理策略及是否继续原技术操作医务科立即就地组织相关专家抢救，讨论采取补救措施生命危险解除后进一步处理，专人监护妥善处理，采取应急补救措施，防止再次或继续发生医疗技术损害 必要时请上级医院专家会诊按规定整理材料报分管院长、医务科、护理部如患者死亡，规定时限内，向家属提出并送达书面尸检建议全面检查、总结教训制定改进措施，修订制度，及时完善相关记
19、录如属医疗过失，医疗事故，依照法律法规和相关规章制度处理，同时注意维权技术或药品器材本身缺陷，暂停使用，重新评估11医师外出会诊流程医务科接到会诊邀请科主任出诊 普通医师出诊 紧急情况出诊需经分管领导批准 由医务科和科主任协商安排医务科开具医师外出会诊单按规定完成会诊工作邀请医院填写会诊单并盖章 邀请医院出具证明医务科同意门诊交纳会诊费到医务科上交会诊单及出诊费收据医务科登记并建立医师外出会诊管理档案12危急值报告流程图医技检验科发现危急值确认结果无误上传电脑并用特殊颜色标记通知开单科室医务人员危急值报告登记本做好记录值班或经管医师签字确认复述结果病程记录中记录并采取相应的治疗措施科室医务人员
20、在危急值报告登记本登记13非计划再次手术流程图非计划再次手术择期手术 急诊手术科室主任审核同意科室填写非计划再次手术报告表上报医务科 报告医务科长实施非计划再次手术手术室和科室登记填写非计划再次手术评估表 手术医师资格评价和权限考核医务科组织管理委员会评估（术后 5 个工作日内）手术科室医疗质量评价和干预措施14急诊手术流程图科主任或当天值班级别最高医师通知经治医师及科室术前检查，配血、术前准备手术室 +麻醉科无家属的由医院医务科长或总值班审批手术治疗经治医生告之风险及必要性等征得患者或家属签字15术后患者管理流程图巡回护士术毕前 15 分钟通知相关科室准备接收病人破坏性不大手术 破坏性较大手
21、术麻醉医生及经治医生送病人至病房 重症或监护病房主刀医师或经管医师开术后医嘱 普通病房病情稳定后16重大手术报告审批流程图审批范围内重大疑难手术非急诊手术 急诊手术术前讨论 科室最高级别值班医师及医院总值班汇报经管医生填写“重大手术审批单”办理相关手续主刀医师签名，科主任签署意见医务科审阅病历医务科长或主管院长审批备案科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单决定手术者17病历复印流程复印人持有效证明材料住院期间复印病历需要科室人员陪同 复印涉及医疗事故争议病历复印归档病历质控科审核并陪同病案室受理申请，审核后复印交费领取加盖印章的病历复印件18病案管理的工作流程收集整理（包括一般性检查）装订编
22、码核对管理供应（归档、借阅、复印）19病案借阅流程借阅病案填写借阅登记表抽调病案，核对借阅登记信息无误后将病案交给借阅人，并签名确认定期整理借阅登记本书面或电话通知病案归还办理续借手续 病案归还回收病案，病案室人员签名确认整理病案，重新归档上架20急诊室留观流程门（急）诊医师接诊按病情需要留观者：医师开具留观通知书病人到收费处办理留观手续病人持门（急）诊病历、检查报告单和留观通知书到门（急）诊护士站护士接待并安排床位护士按医嘱配制药品为患者治疗护士遵医嘱让患者服药和告知注意事项护士要注意每个留观病人的病情变化，随时告知医师处理继续密切观察、记录21急诊突发事件处理流程接诊了解案件发生的概况，患
23、者数量、危重程度、到达时间报告（科主任、护士长） 预检分诊并标识启动应急机制 开放绿色通道设立抢救指挥者，负 分工明确，各司其职责组织抢救工作 紧密合作，听从指挥立即报告医务科，护理部 通知药房、检验、放射、B或总值班 超、心电图及相关科室患者5 人，科室组织人员 抢救护士至始至终，负责进行抢救，5 人请求医务科 一名或几名患者的治疗护理护理部派人增援 ，尽量获取患者信息，尽快联系家属协助完成各种检查，检查结果及时反馈给责任医生做好护理相关记录22特殊人群（可疑急性呼吸道传染病隔离者） 、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等）工作流程图特殊人群、特殊病种人员急诊科开通绿色通道登记、
24、核实信息科室救治医护人员进行基础防护及救治通知医务科、院总值班、科室负责人急诊科留观 收入相关科室危重病人送急诊科抢救室急救传染病隔离防护、上报感染科及救治收传染科病房收入相关科室23重点病种急诊服务流程图急诊患者（自行来院或 120 急救送来的患者）进入门诊门诊导诊员立即主动提供平车或轮椅等护送工具送至急诊科急诊接诊急诊护士立即测 T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生医生立即接诊查看患者， 处置、评估、下达医嘱，护士核对执行。 （以上流程要求在 10分钟内完成） 护送入急诊绿色通道人员护送至相关医技科室优先检查，后 补交费。急诊抢救室或相关专科抢救室抢救，护士电话通知相关科室急诊会诊。检
25、查结果送至 视病情送入急诊首诊医生 手 术室或 ICU 病房医生给予必要的处置后，根据医院和患者具体情况决定患者去向，做好记录、签字等。 相关专科住院治疗急诊留院观察离院观察随时复诊经评估生命体征平稳患者 经评估患者危重24创伤急救流程图1A 保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持静脉通道的建立护士完成解剖创伤；23通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l3 分钟内完成）A 检查生命体征和意识水平；B 评价解剖创伤；特别是颈椎C 评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者） ；D 基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖
26、尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等） 。系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN 方法进行） 。37 分钟内完成。简单的骨折固定、包扎和止血附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。相关检查生命体征平稳生命体征不稳定呼吸和循环支持术前准备，血常规和血型，凝血功能请相关科室会诊,通知手术室送手术室在接诊创伤患者的第 1 分钟内，完成意识
27、状态的判断，依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围;25严重创伤抢救流程图符合严重伤的诊断标准现场评估院前急救立即排除威胁生命因素一般处理平卧位，休克者抬高双下肢 20 度。保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧严密监护生命体征建立静脉通道并适当输入晶体液止血、止痛、镇静休克者注意保温颅脑伤CSF 漏时勿填塞冲洗滴药高颅压者 20%甘露醇 125 ml 快速静滴或速尿20mg 静注脑疝者就近处理或快速送院胸部伤闭式引流处理张力性气胸、液气胸固定浮动的胸壁肺挫伤必要时行机械通气心包填塞者行紧急穿刺减压腹部伤反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺腹腔穿刺阳
28、性率90%对腹腔出血者尽早开腹探查转运途中监护救治、院内处理脊柱骨盆四肢伤上颈托、头部固定器并卧硬质担架固定骨折严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察颅脑伤头颅 CT 检查颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压非手术治疗：脱水、利尿、降颅压维持水、电解质、酸碱平衡预防感染营养支持胸部伤胸部 X 线或CT 检查内固定浮动胸壁胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查支持呼吸功能预防感染营养支持泌尿系损伤 超、CT 检肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液肾，膀胱挫裂伤应行手术修复维持水电解质酸碱平衡保护肾功能预防感染腹部伤 超、X 线、CT 检查腹腔灌洗确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压维持水电解质酸碱平衡预防感染营养支持脊柱骨盆四肢伤X 线、CT 检脊髓受压者急诊手术减压骨盆骨折大出血即血管内止血直肠膀胱损伤尽早手术骨折整复手术泌尿系损伤留置尿管观察尿的颜色和量全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞卧床休息，碱化尿液
