1、 麻醉作业女性，82 岁，45kg 。因腹痛三天急诊入院。体检：一般情况差，急性病容，呼之能应，但不能对答。皮肤湿冷, 口唇发绀，呼吸急促，张口式呼吸。全腹压痛及反跳痛。T 39 ， BP 88/56mmHg，HR 110 次/ 分，RR 24-27 次/ 分，吸氧 2L/min SPO2 90%-92%实验室检查：血常规 WBC 15109/L 。余正常问题：1、患者现在可能的诊断是什么？表现在那些方面？答：最可能得诊断是:急性腹膜炎导致的脓毒性休克。首先该患者因腹痛三天入院，体检全腹压痛、反跳痛，并且出现发热（T39 ）以及血常规中显示白细胞有明显的增高，可提示该患者有急性的感染（有急性腹
2、膜炎的可能性） ；其次患者的体检显示神情淡漠、皮肤湿冷，口唇发绀，呼吸急促，血压较低，收缩小于 90 mmHg，脉率高，血氧浓度低，是缺氧、灌注不足的表现，均提示低动力型休克貌。脓毒性休克的基本病理生理改变是组织灌注不足 引起的全身性缺氧，该患者完全符合其临床表现。综上所述，可能的诊断为由感染引起的脓毒性休克，且为低动力型（冷休克） 。为进一步确诊，应进行细菌培养，以及测定尿比重和渗透性，与低血容量性休克,心源性休克和阻塞性休克鉴别。低血容量性休克对补充血容量能迅速反应,典型的心源性休克常与心肌梗死相关,阻塞性休克是因肺动脉栓塞所致的肺动脉或其他主要血管阻塞的并发症或动脉瘤剥离的并发症,与此患
3、者均不符合。2、需要采取哪些治疗措施？答：治疗的目的是提高组织的氧供，即增加心排出量，改善组织灌注和氧合，以纠正组织缺氧状况，改善组织对氧的利用能力，增加氧耗量。主要治疗措施包括：1） 、早期复苏 在确定组织存在低灌注的第一时间进行，而不是延迟到患者入住 ICU 后实施。在感染期间由于外周血管扩张和毛细血管通透性增加而使大量体液转移到血管外隙，结果导致严重的低血容量。因此，体液治疗对脓毒性休克仍然是首要的。实行早期目标导向治疗（EGDT）是指在发病最初 6 小时内的复苏目标；包括：中心静脉压（CVP）8-12mmHg；平均动脉压（MAP）65mmHg；尿量0.5ml/（kgh） ；中心静脉（上
4、腔静脉）氧饱和度（ScvO2）70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）65%（1C） 。如在最初的最初 6小时复苏过程中，尽管 CVP 已达到目标，但对应的 ScvO2 与 SvO2 未达到 70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%，同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为 20g/（kgmin）来达到目标。2） 、控制感染源和原发病的治疗 有明确感染灶应尽可能手术清除，并根据细菌学培养结果或可能的感染源尽早选择有效的抗生素。3） 、液体治疗（1）首选晶体液进行液体复苏；（2）可加用白蛋白进行液体复苏；（3）建议不用 MW200 和/或取代基0.4 的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量大于
5、1000ml 晶体液，至少在第 4-6 个小时内补充30ml/kg 液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心律的变化。 4） 、改善心肌收缩力 由于浓度性休克早期即可发生心肌抑制，即使容量、Hct及氧合菌大正常水平，但要使心排出量和 CI 进一步增加则很困难，难以使 DO2达到超常值水平。在灌注压正常而组织低灌注状态仍未改善时（如血乳酸高，尿量少） ，可能与心肌抑制 及心排出量降低有关。此时可选择多巴酚丁胺，主要兴奋 受体，来增加心肌收缩力，改善心排出量，用量为 2-10g/（kgmin） ，最大剂量不超过 20g/（kgmin） 。如增加多巴酚
6、丁胺用量仍不能改善组织灌注时，表明低血容量仍未有效纠正，应及时补充。5） 、血管活性药物的应用 （1）多巴胺：剂量为 2.5-10g/（kgmin）,发挥其兴奋 受体、多巴胺受体的效应。（2）去甲肾上腺素：成人剂量为 1-8g/min，并将多巴胺剂量降至4g/（kgmin）以下，以减轻肾血管的收缩。（3）多巴酚丁胺：常用剂量 2-10g/（kgmin） ，与多巴胺合用可改善心肌做功。（4）出现低排高阻或心力衰竭表现时，可应用血管扩张药物。6） 、加强呼吸管理和呼吸治疗（1）昏迷患者应建立人工气道（气管内插管或气管切开）以保护呼吸道通畅，避免发生误吸和呼吸道梗阻。（2）吸氧以提高吸入氧浓度和动脉氧分压，避免发生低氧血症。（3）急性呼吸衰竭者（如 ARDS）应尽早进行机械通气治疗。7） 、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失常
