输血后感染疾病登记表受血者姓名 性别 年 龄 血 型 科 别 床号 住院号临床诊断 输用何种血液成分: 1 去白红细胞悬液 单位 2 去白全血 ml 3 冰冻血浆 ml 4 机采血小板 治疗量 5 洗涤红细胞 单位 6 其它：输血前检查结果： ALT: U/L； HBsAg: 囗 - 、 囗 + 、囗未查； Anti-HCV: 囗 - 、 囗 + 、囗未查； TP：囗 - 、 囗 +、 囗未查； Anti-HIV： 囗 -、 囗 +、 囗未查。 输血后检查结果： ALT: U/L； HBsAg: 囗 - 、 囗 + 。 Anti-HCV: 囗 - 、 囗 + ； TP：囗 - 、 囗 +； Anti-HIV： 囗 -、 囗 + 。 输血史： 无有 （次数 次） ， 其他 ，孕产史： 孕 产 无 感染症状：处理方法： 囗上报输血科；囗上报医务科；囗上报感染科；囗上报中心血站； 囗上报区卫生行政部门；囗请血站专家会诊评估；囗其他： 结果评估：中心血站专家会诊评估报告： 评估意见： 发血日期： 年 月 日填报日期： 年 月 日 填报人：
