1、1缩宫素引产指南 SOGC应用催产素的目的是影响子宫的活动度，从而足以产生宫颈改变和胎儿下降，并且避免子宫过度刺激。宫颈条件一旦成熟，那么催产素就总是最为有效，因此允许催产素点滴/人工破膜联合使用进行引产。一、开始催产素点滴引产的前提1、保证孕妇有一对一的护理2、确保在使用 PGE2 凝胶后至少间隔 6 小时，普贝生后至少 30 分钟。3、开始给予静脉平衡溶液，使用 18 号套管针，进针部位允许患者手臂活动自如。4、催产素溶液接上一个恒定输液泵，使用另一个位置，将它与主输液通路相连。5、确切使用催产素毫单位/分钟和毫升/小时之间的换算表，给出他们之间的换算公式。换算表最好粘在输液泵上。6、在开
2、始催产素点滴之前，进行 20 分钟的胎心监护，以得到基线数据。二、剂量和浓度：小剂量催产素。1、不同机构的方案有所不同，而目前少有证据支持某一项方案而不支持另一项方案。应该记住的是，催产素是一种激素，而不是一种药物。并不具备典型的药物反应曲线。它的作用依赖于催产素受体的存在，以及环单磷酸腺苷的激活。2、尽管 ACOG 认为小剂量和大剂量引产方案均可使用，但 SOGC 和 BCRCP 都支持催产素引产在开始处理上使用小剂量催产素的方案。应该使用达到临产所需要的最小剂量，增加剂量的时间间隔不应短于 30分钟。不过大剂量催产素目前认为可以在特定的临产情况中使用，例如小剂量催产素没有效果，这需要经过产
3、科查房决定。静脉用催产素的半衰期为 512 分钟，达到稳定血浆浓度需 40 分钟，稳定的子宫反应达 30 分钟，甚至更长时间。Dawood 报道，大约 90的孕妇随着催产素的增量，可达到适度宫缩，极少需要超过 6MU/分钟。常用的配方是将 10U 催产素混入 1000ml 平衡溶液中，输入速度为 1MU/分钟。3、注意：1 国际单位等于 1000 毫单位。24、催产素输液速度从 0.5 或 1.0MU/分钟开始，每 3060 分钟增加 1.0 或 2.0MU/分钟，直到达到理想的宫缩模式（即 10 分钟 34 次宫缩，每次持续时间小于 90 秒，宫缩间歇期为 30 秒）或者直到 20MU/分钟
4、的最大剂量。如果需要使用更大的剂量，那么就要重新评估催产素的应用，并且需要医生的医嘱。5、如果引产指征是胎死宫内，那么可能需要较大的剂量。6、注意这些推荐的剂量除了应用于引产外，还可以用于加强宫缩，促进产程。三、催产素点滴时的处理1、每次增加催产素剂量都要监测、记录宫缩和胎心数据。没有证据显示催产素影响到孕妇的血压和心率。2、一旦达到理想的宫缩模式：点滴催产素维持目前的宫缩模式；根据孕妇情况所提示的频率检测其生命体征。3、SOGC 建议在引产的整个过程中持续电子胎儿监护和宫缩监测。不过，若催产素剂量和母/胎情况稳定，没有胎儿窘迫的征象，那么可以间断进行电子监测，允许孕妇有活动、洗澡和改变体位的
5、时间。4、如果出现子宫过度刺激（连续两个十分钟内都有 6 次或以上宫缩，或者宫缩持续时间超过 120 秒），并且有胎心减速/异常，那么：A、终止催产素点滴；B、改变体位呈左侧或右侧卧位；C、给予面罩吸氧 10L；D、如果孕妇情况没有禁忌症的话，提高静脉输液（平衡盐溶液）速度；E、通告责任医师；F、如果胎心率不能恢复正常，进行可能剖宫产的额准备。5、宫内复苏成功之后，可以从末次剂量的一半重新给予催产素。36、如果宫缩过度而没有胎儿窘迫的征象，那么调低催产素点滴的速度。7、在胎儿娩出之后是否仍进行催产素的持续点滴是可选择的。在分娩后，催产素 10U 肌肉注射和/或 20U 入 1000ml 平衡液
6、或生理盐水中输液，速度为 100125ml/小时，持续至少一小时，防止宫缩乏力。催产素使用常规【适应症】 1、胎膜早破，超过 6 小时仍未临产。 2、过期妊娠。 3、妊高症，高危妊娠需终止妊娠。4、产程中原发或继发性宫缩乏力。5、催产素激惹试验 6、产后宫缩乏力 【禁忌症】 1、明显头盆不称2、横位 3、软产道疤痕、阴道横隔或盆腔肿瘤阻碍先露下降者 4、巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多或剖宫产史者慎用 5、人工破膜不足 1 小时者 6、严重心肺功能不全者 7、产前出血 【使用方法及注意事项】 1、将 5%葡萄糖溶液 500ml 调至 8 滴/分，然后将 2.5u 催产素加入液体中，速度为 8 滴/
7、分，根据宫缩情况每隔 15-30 分钟增加滴数，每次增加不超过 5 滴/分直至达到有效宫缩，宫缩强度持续时间最大不超过 50 秒，间歇不短于 1 分钟。 2、滴注催产素时须有专人看护并填写记录，每 15-30 分钟观察宫缩及胎心音一次，每次至少观察 3 分钟以上宫缩。 3、观察产程进展，及时了解宫口扩张情况，宫口开在 2cm，胎膜未破者行人工破膜，观察羊水颜色、宫缩和胎心音情况，如无异常可给予安定 10mg 缓慢静推。 4、遇有下列情况须立即停用催产素; (1) 先兆子宫破裂或出现子宫破裂佂象（原因不明的阴道出血、脉搏突然加快、胎心音减慢或消失、血尿、病理收缩环、宫缩突然减弱或消失） 。 (2
8、) 痉挛性子宫收缩(3) 一过行低血压 (4) 过敏反应（出现胸闷、气促、寒战甚至休克） (5) 胎心率监测反复出现重度晚期减速或可变减速 4缩宫素说明【适应症】 用于引产、催产、产后及流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血，了解胎盘储备功能（催产素激惹试验） 【用法用量】 （1 ）引产或催产 静脉滴注，一次 2.5-5 单位，用氯化钠注射液稀释至每 1ml 钟含有0.01 单位，静滴开始时每分钟不超过 0.0010.002u，每 15-30 分钟增加 0.001-0.002u，至达到宫缩与正常分娩期相似，最快每分钟不超过 0.002u 通常为每分钟 0.002-0.005u （2 ）控制
9、产后出血 每分钟静滴 0.02-0.04u，胎盘排出后可肌肉注射 5-10u。 【不良反应】 偶有恶心。呕吐、心率加快或心律失常。大剂量应用时可引起高血压或水潴留。 【禁忌症】 骨盆过窄、产道受阻，明显头盆不称及胎位异常，有剖腹产史，子宫肌瘤剔除术史者及脐带先露或脱颓、前置胎盘、胎儿窘迫、宫缩过强、子宫收缩乏力长期用药无效、产前出血（包括胎盘早搏） 、多胎妊娠、子宫过大（包括羊水过多） 、严重的妊娠高血压综合征。【注意事项】 （1 ） 下列情况应慎用; 心脏病、 、临界性头盆不称、曾有宫腔内感染史、宫 颈曾经手术治疗、宫颈癌、早产、胎头未衔接。孕妇年龄已超过 35 岁者，用药时应警惕胎儿异常及
10、子宫破裂的可能。 （2 ） 骶管阻泄时用缩宫素，可发生严重的高血压，甚至脑血管破裂。 （3 ） 用药前及用药时需检查及监护：a、子宫收缩的频率、持续时间及强度。b、孕妇脉搏及血压；c、胎儿心率；d、静止期间子宫肌张力； e、胎儿成熟度；f、骨盆大小及胎先露下降情况；g、出入液量的平衡（尤其是长时间使用者） 【用药指导】 1、用于催产时必须执政明确，以免产妇和胎儿发生危险。 2、用药前及用药时需检查和监护子宫收缩的频率、持续时间及强度、孕妇脉搏及血压；胎儿心率；静止期间子宫肌张力；胎儿成熟度；骨盆大小及先露下降情况；出入液量的平衡（尤其是长时间使用者） 3、下列情况应慎用臀位、心脏病、临界性头盆
11、不称、曾有宫腔内感染史、宫颈曾经手术治疗宫颈癌、早产、胎头 衔接、孕妇年龄已超过 35 岁者，用药时应警惕胎儿异常及子宫破裂的可能。5产前缩宫素使用规范一、 产前使用缩宫素的医疗保健机构必须取得助产资格。助产士未经医师允许，产前不得擅自使用缩宫素，必须严格遵医嘱执行。二、产前使用缩宫素禁忌症：分娩时明显的头盆不称、脐带先露或脱垂、中央性前置胎盘、前置血管、胎儿窘迫、宫缩过强、胎位异常、软产道异常、疤痕子宫、子宫畸形、子宫过度扩张（羊水过多、多胎） 、重度子痫前期而宫颈成熟度低、严重宫内感染以及严重心肺功能不全等。三、缩宫素使用方法：由于缩宫素滴鼻后吸收快，肌肉注射 35 分钟起效，而药物的用量
12、难以调节，因此严禁在产前通过上述途径使用缩宫素。缩宫素用于引产或催产加强缩宫时，必须有明确指征，并排除禁忌症，使用前须作宫颈的 Bishop 评分。缩宫素 2.5U 加入 5%GNS 注射液 500ml 中备用，即每 1ml 液体中含有 0.005U 缩宫素。先建立静脉通道（7 号针头） ，调好滴速，为 8d/分钟，换用备好的已稀释的缩宫素液体。对无宫缩者用 8 滴(0.0025U) 每分钟起滴，开始 30 分钟为试探剂量，了解用药者对药物的敏感性。每 1530 分钟调速一次，若未诱发有效宫缩，每次增加 38 滴（0.0010.0025U）/分钟，直至 10 分钟有 3 次宫缩，每次宫缩持续
13、40 秒钟时，不再增加速度，最快不能超过 60 滴（0.02U）/分钟。若用药者对药物敏感，则应减慢滴速或停用缩宫素。四、缩宫素的滴注过程中必须有专人负责观察记录。每 30 分钟记录一次胎心、宫缩、药液滴速、浓度及主诉。每 2 小时记录一次血压、心率。如发现宫缩过频或胎心异常，立即减缓滴速或停药。用药期间予胎心电子监护。缩宫素稀释液如为葡萄糖液，应注意葡萄糖总量及缩宫素剂量，因与脐血 Na+的水平呈负相关，当输葡萄糖液超过 1000ml 时，应加用适量的含钠溶液，以防新生儿低钠血症。五、Bishop 评分Bishop 宫颈成熟度评分法对宫颈成熟度评分，按宫口开大、宫颈管长度、宫颈软硬度、宫颈口
14、位置及先露位置五项指标评定（见表 1） 。Bishop 评分可初步估计加强宫缩等措施的引产成功率。一般来说，评分在 03 分者引产均失败；如遇病情需要，急须终止妊娠时应改用其他方法如剖宫产结束分娩。评分在 46 分者，引产成功率为50%。评分在 78 分者引产成功率在 80%，9 分以上均成功。表 1Bishop 宫颈成熟度评分法分数指标0 1 2 3宫口开大（cm） 0 12 34 56宫颈管消退（%）（未消退为 2cm） 030 4050 6070 80100先露位置（坐骨棘水平=0） -3 -2 -10 +1+2宫颈硬度 硬 中 软宫口位置 后 中 前6缩宫素引产与催产的使用规范一、缩宫
15、素引产指征； 胎膜早破：孕周37 周，破膜时间6 小时未临产者 过期妊娠： 某些妊娠期并发症，经治疗效果不满意的（轻、中度妊高症，妊娠糖尿病，母儿血型不合） 二、缩宫素催产的指征： 1. 原发性低张性子宫收缩乏力: 2. 继发性子宫收缩乏力：使用前需做阴道检查，排除头盆不称及异常胎位如高直后位、前不均倾、颏先露等 三、缩宫素催产引产禁忌症： 1 中央性前置胎盘 2 高张性子宫收缩 3 头盆不称 4 胎儿窘迫 5 胎位异常如横位、臀位 6 软产道异常：阴道横隔，穹隆狭窄，疤痕子宫，子宫畸形（双子宫）7 子宫过度扩张（多胎妊娠，羊水过多，巨大儿） 。8 妊娠合并复发性子宫肌瘤。 9 重度妊娠期高血
16、压疾病而宫颈成熟度低者。10 经产妇有急产史及高产次者（分娩次数 3 次者） 。11严重的血管疾病合并妊娠者 四：使用方法；凡对适用于缩宫素引产或催产者在药物使用之前，必须做全面健康评估，确定无使用禁忌症，并做好宫颈评分选择滴药方法。 5%葡萄糖注射液 500ml+缩宫素注射液 2.5配成 0.5%浓度 39dmin,开始，30 分钟为试探剂量，之后每 15 分钟调速一次，每次递增 3 dmin，直到有效宫缩， 10 分钟内有 3 次宫缩，每次宫缩 3060 秒，并伴宫颈展平或扩张。如滴注浓度达到 60 dmin 仍无有效宫缩，不易增加滴数，可增加药液浓度。如当日连续 10-12 小时后无效，
17、则应停滴休息，次日重复使用。 （在原浓度上增加缩宫素 0.51500ml）配成 0.6-0.7%浓度滴注，不可浓度太大，滴数太快。 一次滴注后出现有效宫缩，继续维持液体浓度及滴数到宫口扩张 2-3cm，如为引产停止点滴，若为催产可继续点滴，但需注明原因。 （如宫缩情况、和扩张及先露的位置及孕妇的全身状况） 。 五.安全性及注意点： 1.引产、催产指征明确 2.滴注中专人看护并 30 分钟内记录一次胎心、宫缩、滴数、浓度及主诉。每 2 小时记录一次血压、心率，如发现宫缩过频及胎心异常，立即减缓滴数或停药。 3.用药期间应做胎心电子监护。 4.应注意 GS 与缩宫素剂量，当输液 GS200ml 时
18、，产妇及新生儿易发生低钠血症，因此，输液剂量 GS100ml 时，应加适量的含钠溶液。 人工破膜的使用规范 一.人工破膜的适应症 1. 正常妊娠或有妊娠合并症需要终止妊娠者。 2. 头先露无头盆不称。 3. 孕足月的效果好。 4. 宫颈评分大于 6 分以上，宫颈容受长度小于 1.3cm，质软、宫颈位置前位及中位为好，后位者较差。 5. 兼顾胎儿成熟度。 二. 人工破膜的禁忌症及注意事项 禁忌症：头盆不称、产道阻塞、胎位不正 注意事项：1. 严格无菌操作，以防感染 2.人工破膜在宫缩间歇期进行，以免宫腔内压力过大致羊水流 出过快发生脐带脱垂。 3.破膜前听胎心，最好用胎监仪，破膜后再次听胎心。
19、4.破膜后术者的手指应留在阴道内，经过 1-2 次宫缩 待胎头入盆后，术者将手取出。术后要严密观察可能发生的并发症及征象，如胎盘早剥、胎位不正、脐带脱垂、产前出血等。 子宫下段剖宫产的指征1. 绝对性指征； 引产失败 头盆不称 产程进展缓慢，经处理后不改善的（产程延长、活跃期阻滞等） 先兆子宫破裂者 胎盘早剥 前置胎盘 脐带脱垂或脐带先露 胎儿窘迫 先露前有阻碍的良性或恶性肿瘤 急性生殖器疱疹的感染 足月横位和高直低位等得胎位异常 联体双胎，双胎相锁或双胎相撞 2. 相对性指征； 臀位 有剖宫产史 免疫性血小板减少症 严重 Rh 血型不符性溶血症 有过阴道7前、后壁修补书或阴道瘘管修补术 巨大
20、的外阴湿疣 由于先兆子痫、子痫、严重的心肝、肾等疾病需终止妊娠以减轻孕妇负担者。 巨大的胎儿、先天性膨出性畸形阻碍产道者 子宫颈癌其他如血管先露、珍贵儿 在产科中剖宫产的指征是相对的，为了母、婴安全需快速终止妊娠，剖宫产时最好的方法。现在麻醉学理论及技术的提高，安全系数增加，加上输血和广谱抗生素的应用，使剖宫产术的指征范围已缩小。 会阴侧切术的操作规范1. 分类；正中切开，侧斜切开、侧切开三种。 2. 手术指征； 各种阴道助产术的会阴准备， 会因局部坚硬病变 避免早产儿分娩时胎头受压 3.体位膀胱截石位 4.麻醉；局部侵润麻醉：用 0.25%-0.5%普鲁卡因或 0.5%盐酸利多卡因 10-2
21、0ml 沿切缘皮下作扇形侵润注射 阴部神经阻滞麻醉：用吸入 0.5%利多卡因注射液 20ml 带 7 号长针头的注射器，于坐骨结节与肛门之间皮内注射一小丘，然后水平位进针深达坐骨脊稍下方，同时另一手示指伸入阴道内触摸坐骨棘做引导，将针筒回抽无血液，再坐骨棘附近注麻药液10ml，可阻断阴部神经感觉，然后将长针边退边注药，退至皮下，在切缘、舟状窝处作扇形浸润，同方法麻醉右侧会阴神经。由于会阴体部，双侧阴部神经分支纤维有多量交叉支，麻醉一侧效果不完全，需做两侧阴部神经阻滞麻醉。 5.手术步骤：切开时间选择适时，过早切开，组织暴露时间过长，失血多，易感染，如待粘膜、会阴部肌肉，表皮已撕裂出血再切开为时
22、已晚，适宜时机当会阴体变薄，皮肤发白时切开，估计切开后 2-3 次宫缩后胎儿头可娩出。切开：左手示、中指撑起左侧阴道壁，于宫缩时将侧切剪以阴后联合为起点，自左侧旁开 45剪开会阴，会阴高度膨隆时采用 60-70角，胎儿娩出后自然恢复成 45，剪刀刃津贴粘膜，皮肤与粘膜切口内大小一致，切口长度根据手术种类、胎儿大小，一般在 4-5cm。切开后用纱布压迫止血，活动性出血应及时结扎止血。缝合：分娩结束，胎盘娩出后检查阴道，会阴有无撕裂、血肿，以带尾沙条塞阴道上推宫颈，充分照明下暴露视野。A 阴道粘膜缝合：用肠线从阴道粘膜切口顶端开始，第一针超过顶端 0.5-1.0 cm ，以防回缩的血管出血造成血肿。间断缝合下达处女膜环，缝合时多带些粘膜组织。B 肛体肌缝合：同样间断缝合肌层，不留死腔以达到恢复解剖位并止血目的。C 皮下脂肪层：同样间断缝合 d 皮肤可间断缝合（缝线打结不可过紧）也可内 缝。E 缝合完毕取出阴道内留置的带尾沙布，检查阴道壁缝合情况，并做肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜，如有穿过必须拆除重缝。
