1、1第六章 医院管理（评审要点合计：611 评价要素合计：1474）一、依法执业评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据6.1.1 依法取得医疗机构执业许可证，按照 卫生行政部门 核定的诊疗科目执业，医院及科室命名 规范，无院中院。【C】1.依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。2.医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。3.医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致。1.依法登记取得医疗机构执业许可证。 是否2.定期对医疗机构执业许可证校验。 是否3.医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、
2、床位，能及时完成变更登记。 是 否4.医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。 是 否5.医院及科室命名规范。 是否6.医院及科室命名与医疗机构执业许可证登记的内容一致。是否5评审要点：3 评价要素：101.资料查阅：查看相关的证明材料。2.实地访视：现场查看。一处不规范扣1个点，扣完为止。6.1.1.1院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。【B】符合“C” ，并1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。2.医院内命名
3、为“中心” 或“ 研究1.在门急诊部明显处公告，内容包含：诊疗科目 有 无 诊疗时间 有无收费标准 有 无2.医院内命名为“中心” 的部门有省级卫生行政部门审批文件。1.实地访视：现场查看。2.资料查阅：查看卫生行政部门批文。发现1个部门无审批文书扣1个点，扣完为止。2评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据所”等机构均有卫生行政部门审批文件。 是否53.医院内命名为“研究所” 的由相应级别的行政部门审批。是否5评审要点：2 评价要素：13【A】符合“B” ，并1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所 ”等机构。2.无对外出租、承包科室及“ 院中院”。 1.无未经卫生行政部门审批的“
4、中心”或“ 研究所”等机构。是否2.无对外出租科室 是否 3.无对外承包科室 是 否4.无“院中院” 是 否评审要点：2 评价要素：41.实地访视：现场查看。6.1.2 在国家医疗卫生法律、法 规、 规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（重点）6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（重点）【C】1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处
5、罚程度违规行为能及时整改。1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。是否2.无违法、违规的诊疗活动。 是否3.评审周期未发生群体性、组织 性违规违纪事件。 是否4.卫生行政部门督查中未发现违法行为。 是否5.对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 是 否6.无违规行为。 是否7.有医疗技术准入相关制度。 有无1.实地访视：现场查看。2.资料查阅：向当地卫生行政主管部门调查。查看技术准入及监督管理的相关制度。3评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据8.有监督管理的相关制度。 有无评审要点： 5 评价要素：8【B】符合“C” ，并评审周期内无卫生行政部门查实的医
6、疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。1.无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录。 是否2.未发生一级主责以上医疗事故。 是否评审要点：1 评价要素：21.资料查阅：向当地卫生行政主管部门或医学会调查。（事先由医管处统一调取相关资料。）【A】符合“B” ，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。1.职能部门对诊疗活动进行全程管理，有：检查记录 有 无 反馈 有无改进措施 有 无评审要点：1 评价要素：31.资料查阅：查看职能部门的相关管理记录。【C】1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2.每年至少开展 2 次法律法规全员培训。3.新员工经卫生法律法规培训，考核合
7、格后方可上岗。1.进行法律法规培训，有相关 资料。 有无2.每年至少开展 2 次法律法规全员培训。 有无3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上 岗。 是否评审要点：3 评价要素：31.资料查阅：查看相关培训资料。查看岗前培训及考核相关资料。6.1.2.2医院开展法律法规教育，有教育评价。【B】符合“C” ，并1.进行培训教育评价，提高培训效果。1.主管职能部门对培训教育有效果评价。 有无2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。 1.资料查阅：查看相关资料。2.抽查考核（提问）：随机考核35名工作人员。4评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据2.员工对岗位相关的常用法律法规知
8、晓率90%。是否评审要点：2 评价要素：2加权要素评价：要素2，随机抽调三人，有一人不知晓扣一个考核点。【A】符合“B” ，并员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 100%。1.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 100%。 是否2评审要点：1 评价要素：11.抽查考核（提问）：参照B条考核。加权要素评价：要素 1，随机抽调三人，有一人不知晓扣一个考核点。6.1.3 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 （重点）【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等
9、），按照本人执业范围开展诊疗活动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业 。1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 有无2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，并注册地点在本院；是否3.符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 是 否4.具有执业资格的研究生、进 修人员经过医院授权在上级 医师（含护理、医技）指导下执业 。 是 否评审要点：3 评价要素：41.资料查阅：查看相关规定。随机抽查卫生技术人员执业资格、注册及执业情况。2.个案追踪：随机调取排班表/病历（主要为医嘱等）,追踪卫生技术人员、
10、研究生、进修人员执业情况。6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员【B】符合“C” ，并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理1.职能部门对全院卫生技术人员执业情况进行监管，有：监查记录 有 无 工作总结 有无监督反馈 有 无 改进措施 有1.资料查阅：查看相关资料。5评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据资料完整。3.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。无2.卫生技术人员执业资格管理资料完整， 应包括：医师资格证（复印件） 有 无
11、执业医师证（复印件） 有 无护士执业证（复印件） 有 无护士执业注册证（复印件） 有 无资格（如医疗技术、手术级别 、抗菌 药物处方权等）授权相关资料 有 无3.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整，有：医师资格证（复印件） 有 无 无学员执业医师证（复印件） 有 无 无学员护士执业证（复印件） 有 无 无学员护士执业注册证（复印件） 有 无 无学员评审要点：3 评价要素：13在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（重点）【A】符合“B” ，并无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。1.无违规执业。 是否2.无超范围执业。 是否3.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 1.
12、调查访谈：随机抽查或向当地卫生行政主管部门调查。6评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据是否评审要点：1 评价要素：36.1.4 按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。6.1.4.1按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。【C】1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。2.发布的医疗信息真实可靠。3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。 是否2.发布的医疗信息真实可靠。 是否3.发布的医疗广告获得批准。 是否4.医疗广告符合法规要求,其表现形式不得含有以下情形：涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的。 是否保证治愈或者隐含
13、保证治愈的。 是否宣传治愈率、有效率等诊疗 效果的。 是否淫秽、迷信、荒诞的。 是否贬低他人的。 是否利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的。 是 否使用解放军和武警部队名义的。 是否法律、行政法规规定禁止的其他情形。 是否1.资料查阅：查看年度校验资料。查看医院已发布的医疗广告。查看医疗广告审批相关资料。2.调查访谈：向当地卫生行政主管部门调查。（提前向当地卫生监督所调取相关广告的监管资料或暗访）7评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据评审要点：3 评价要素：11【B】符合“C” ，并1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管
14、理。2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。1.有职能部门对发布医疗信息、医 疗广告进行监督管理，有监管记录。 有 无2.根据医疗实际情况及时更新服务信息，有 变更记录。 有无评审要点：2 评价要素：21.资料查阅：查看监管相关资料。查看服务信息变更记录。【A】符合“B” ，并职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。1.职能部门对医疗广告进行审核，有完整 资料。 是否2.职能部门对发布医疗信息进行审核，有完整 资料。 是否3.无虚假医疗信息和医疗广告。 是否评审要点：1 评价要素：31.资料查阅：查看审核相关资料；查看已发布的医疗信息和医疗广告。6.1.
15、5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及 时 修订完善， 职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，【C】1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。1.有医院管理规章制度。 有无2.有岗位职责。 有无3.有诊疗规范。 有无4.开展全员培训教育，内容包括：规章制度 有 无 岗位职责 有无5.知晓率 80%以上。 1.资料查阅：查看医院制度、岗位
16、职责及诊疗规范。查看相关培训资料。2.抽查考核（提问）：随机抽查3-5名职工。8评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据是否评审要点：3 评价要素：6【B】符合“C” ，并1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。1.知晓率 90%以上。 是否2.职能部门对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管,有：检查记录 有无 反馈 有无改进措施 有无3.科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，有：检查记录 有无 检查反馈 有无改进措施 有无评审要点：2 评价要素：71.抽查考核（提问）：参照C考核
17、。2.资料查阅：查看相关工作记录.提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。【A】符合“B” ，并规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。1.规章制度定期修订，及时更新。 是否2.岗位职责定期修订，及时更新。 是否评审要点：1 评价要素：21.资料查阅：查看不同时期的规章制度和岗位职责。核心条款 普通条款总计C 档 B 档 A 档 C 档 B 档 A 档评价要素数 97 12 15 6 30 24 10完成评价要素数完成评价要素比例评审要点合计：39 9二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据6.2.1 建立医院内部决策执行机制， 实施
18、院长负责制， 对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大 额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 （重点）【C】1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。3.院领导深入科室，开展行政查房。4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。1.实行院长负责制。 是否2.院领导和职能部门管理职责与责任明确。 是否3.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、 讨论、决策医院发展相关问题，有实例证 明。 是 否4.院领导深入科室，开展行政 查房，有 记录。 是否25.
19、院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。 是 否2评审要点：4 评价要素：71.资料查阅：查看医院岗位职责。查看院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展的实例。查看行政查房记录。查看院领导述职相关资料。【B】符合“C” ，并院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。1.院长充分授权，尊重职能部 门职责和意见,有实例证明。是否评审要点：1 评价要素：11.资料查阅：查看实例。6.2.1.1实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。【A】符合“B” ，并鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。1.有鼓励全体员工参与医院管理，提
20、出建 议和意见的措施。有无22.有全体员工参与医院管理，提出建 议和意见的相关资料。有无2评审要点：1 评价要素：41.资料查阅：查看相关资料。6.2.1.2 【C】 1.有“三重一大” 事项管理及监督的相关制度。 有 1.资料查阅：10评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。无2.“三重一大”事项由集体讨论决定。 是否3.“三重一大”事项接受职工监督。 是否4.重大事项实施前能获得职
21、代会通过，并在决 议中有记载 。是否5.“三重一大”事项按管理权限和规定进行报批。 是否6.“三重一大”事项按信息公开规定予以公示。 是否评审要点：3 评价要素：6查看相关制度、规定。查看集体讨论决定及接受职工监督的相关实例。查看职代会决议。查看“三重一大” 事项报批资料。2.实地访视：现场查看公示。【B】符合“C” ，并1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职 工知晓率80%2.相关重大事项应事前充分论证。1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息。 是否2.职工知晓率80%。 是 否33.相关重大事项应事前充分论证。 是否评审要点：2 评价要素：51.实地访视：现场查看。2.调查访谈：随机抽
22、查 3-5 名职工了解其知晓情况。3.资料查阅：查看相关论证资料。加权要素评价：要素 2，低于标准，有一人不知晓扣一个考核点。医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（重点）【A】符合“B” ，并三 相关事项应充分征求并尊重员工意见。1.相关重大事项充分征求并尊重员工意见。 是否评审要点：1 评价要素：11.资料查阅：查看征求意见的相关资料。6.2.2 医院管理组织机构设置合理，各 级管理人员有明确的 岗位职责和决策执行机制，履行 职责，实行管理问责制。6.2.2.1医院有明【C】有组织架构图，
23、能清楚反映医1.有组织架构图。 有无2.组织架构 图能清楚反映医院 组织架构。 1.资料查阅：查看组织架构图。11评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据院组织架构。 是 否评审要点： 1 评价要素：2【B】符合“C” ，并组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。1.组织架构及职能在院内进行公示。 是否2.将组织架构及职能传达到全院职工。 是否评审要点：1 评价要素：21.实地访视：现场查看公示。2.调查访谈：随机对2-3名职工进行访谈。确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。【A】符合“B” ，并医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。1.医院运行状况与组织架构图相符。
24、是否2.能依据职能调整及时更新组织架图。 是否评审要点：1 评价要素：21.资料查阅：根据组织架构实际考察医院运行状况。通过对比了解更新组织架构图更新情况。6.2.2.2依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。【C】1.有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。2.有各部门工作制度和流程。3.能依据组织架构和职能调整，及时更新。1.有全院性工作制度。 有无2.有全院性工作流程。 有无3.各部门分工合理、责任明确。 是否4.有各部门工作制度。 有无5.有各部门工作流程。 有无6.能依据组织架构和职能调整，及 时更新工作制度
25、。 是否7.能依据组织架构和职能调整，及 时更新工作流程。 是否评审要点：3 评价要素：71.资料查阅：查看制度、流程及各部门职能分工。通过对比了解工作制度和流程的更新情况。12评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据【B】符合“C” ，并1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。2.有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。1.医院对各部门工作制度和流程做到：统一审核 是 否 统一调整 是否统一发布 是 否2.有至少两种以上渠道方便员工查阅。 是否评审要点：2 评价要素：41.资料查阅：查看各部门工作制度和流程。2.实地访视：根据实际情况，查看公示情况。【A】符合“B” ，
26、并管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率 100%，并自觉落实执行，成效良好。员工对本部门、本岗位：1.工作制度知晓率 100%。 是否32.工作流程知晓率 100%。 是否33.岗位职责知晓率 100%。 是否3评审要点：1 评价要素：91.调查访谈：随机抽查 3-5 名管理人员了解其知晓率。加权要素评价：要素 13，有一人不知晓扣一个考核点。【C】1.实行目标管理责任制，有考核办法。2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。 3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率80 %。1.实行目标管理责任制。 是否2.有考核办法。 有无3.有指定职能部门负责效能建设
27、。 有无4.执行力得到提高。 是否5.知晓率80%。 是否评审要点：3 评价要素：51.资料查阅：查看相关文件资料及相关证明材料。2.调查访谈：随机抽查3-5名职能部门人员了解其知晓率。6.2.2.3加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。【B】符合“C” ，并 1.对目标责任的落实情况有定期督导检查，有： 1.资料查阅：查看相关资料及13评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。2.落实目标考核奖惩措施。督查记录 有 无 督查总结 有无信息反馈 有 无 整改意见 有无2.有目标考核奖惩措施。 有无3.落实目标考核奖惩措施。 是否评审要点：2 评价
28、要素：6证明资料。【A】符合“B” ，并实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。1.实现责任目标，取得良好成效。 是否2.有目标责任制考核的总结评价。 有无评审要点：1 评价要素：21.资料查阅：查看相关资料及证明材料。6.2.3 各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。6.2.3.1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有【C】1.定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院
29、长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开 1-2 次，并有记录查询。3.每次会议有明确议题和明确1.定期召开部门内会议研究相关工作，有会 议记录。 有无2.根据工作需要，定期召开如下跨部门间工作会议，有会 议记录。职能部门间 有 无 院- 科间 有 无临床-护理 有无 临床-医技间 有无3.有部门间沟通协调机制。 有无4.每季度至少召开1-2次多部门 共同参与的联席会议，有会议记录。有无1.资料查阅：查看相关会议记录。14评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据牵头部门。 5.每季度至少召开1-2次扩大的院 长办公会议，有会议记录。有无6.部门内及部门间每次会议有明确议
30、题。 是否7.部门间每次会议有明确牵头部门。 是否评审要点：3 评价要素：10【B】符合“C” ，并1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实 。1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。 是否2.有关职能部门对执行每次会议决议进行督查，有：督查记录 有 无 追踪记录 有无评审要点：2 评价要素：31.资料查阅：查看传达会议决定的相关资料。查看执行决议的相关督查、追踪记录。记录。【A】符合“B” ，并1.沟通效果良好，促进团队协作。2.执行会议决议有成效。1.沟通效果良好，促进团队协 作。 是否2.执行会议决议有成效,有相关证明材料。
31、是否评审要点：2 评价要素：21.资料查阅：查看相关证明材料。6.2.4 管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。6.2.4.1医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，【C】1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。2.相关管理人员接受培训人数不少于 80%，培训时数每人每年不少于 12 个学时。1.医院定期组织各级管理人员参加各类培训，培 训内容包括：法律法规 有 无 管理知识 有无相关技能 有 无2.相关管理人员接受培训人数不少于 80%。 是否3.每人每年不少于 12 个学时。 是1.资料查阅：查看相关培训资料。15评审标
32、准 评审要点 评价要素 检查方法 依据否评审要点：2 评价要素：5【B】符合“C” ，并医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。1.医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法。 是否2.医院至少能运用一至二项质量管理常用技术工具。 是否评审要点：1 评价要素：21.资料查阅：查看运用的方法和工具的实例（各举一例）。并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。【A】符合“B” ，并医院对有关法律法规有效执行，将管理工具运用于工作实际并取得良好成效，有总结或医院管理论文、专著发表。1.医院对有关法律法规有效执行。 是否2.将管理工具运用于工作实际并取得良好成效。 是否3.在管理
33、技能上有总结或医院管理论文、 专著发表。 是否评审要点：1 评价要素：31.资料查阅：查看相关证明材料。查看总结或医院管理论文、专著。6.2.5 建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。【C】有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告。1.有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集。有无2.根据医院工作需要定期报告。 是否评审要点：1 评价要素：2 1.资料查阅：查看医院岗位职责。查看相关报告。6.2.5.1建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。【B】符合“C” ，并能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和
34、医疗业务指标进行分析、检查。1.能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查，有：分析报告 有无 检查记录 有 无1.资料查阅：查看分析报告及检查记录。16评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据评审要点：1 评价要素：2【A】符合“B” ，并能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。1.能够将分析、检查结果应用于医院管理的改 进与完善，有相应的改进措施。 是 否2.取得了良好效果。 是否评审要点：1 评价要素：21.资料查阅：查看相关资料及证明材料。核心条款 普通条款总计C 档 B 档 A 档 C 档 B 档 A 档评价要素数 92 13 6
35、5 31 19 18完成评价要素数完成评价要素比例评审要点合计：41 17三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据6.3.1 医院的功能与任务，符合本区域 卫生发展规划。【C】1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。2.医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传。1.下列内容符合区域卫生发展规划：医院宗旨 是 否 医院愿景 是否医院目标 是 否 医院功能任务 是否2.对全体员工应用多种途径进行医院宗旨、愿景与目 标及功能任务的教育。 是 否3.应用多种途径向患者、社会宣传医院宗
36、旨、愿景与目标及功能任务。 是 否评审要点：2 评价要素：61.资料查阅：查看医院宗旨、愿景、目标、功能任务以及当地卫生发展规划。查看教育与宣传的相关资料。【B】符合“C” ，并1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定。2.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%。1.医院宗旨、愿景与目标及功能任 务：由全院各部门和职工共同讨论参与制定。 是否员工知晓率80%。 是 否3评审要点：2 评价要素：41.资料查阅：查看相关证明材料。2.调查访谈：对35名员工进行访谈。加权要素评价：要素1，低于标准，有一人不知晓扣一个考核点。6.3.1.1明确所在区域内本医院的
37、功能任务与目标。【A】符合“B” ，并1.员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。2.各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。1.员工知晓医院宗旨、愿景与目 标的内涵。 是否2.医院宗旨、愿景与目标能被患者感受和 认可。 是否3.各项工作围绕功能任务开展。 是否1.调查访谈：对23名员工进行访谈。对患者及家属进行访谈。2.资料查阅：查看相关证明材料。18评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据4.各项工作均取得了成效。 是否评审要点：2 评价要素：46.3.2 制定医院中长期规划与年度计划， 医院规模和发展目 标、 经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。【C】1.根据医院
38、的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。2.医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。3.根据医院计划制定各科室的年度计划。1.有远期规划。 有无2.有中长期规划。 有无3.有年度计划。 有无4.下列内容与医院功能任务相一致。医院规模 是 否 经营方针与策略 是否5.各科室有年度计划。 是否6.科室年度计划与医院计划相一致。 是否评审要点：3 评价要素：71.实地访视：现场考察。2.资料查阅：查看相关资料。6.3.2.1根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。【B】符合“C” ，并1.医院的远期与中长期规划以及年度计划征求
39、职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。2.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率80%。1.医院的远期与中长期规划以及年度计划的制定通过了以下过程：征求职工意见 是 否 经过集体讨论 是否各部门共参与 是 否2.规划包括以下内容：目标 有 无 实施方法 有无实施步骤 有 无 工作分工 有无1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。2.调查访谈：抽查2-3个科室的员工了解其知晓情况。加权要素评价：要素3，低于标准，有一人不知晓扣一个考核点。19评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据相关预算 有 无 年度安排 有无
40、3.知晓率80%。 是否3评审要点：3 评价要素：12【A】符合“B” ，并1.医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率90%.1.医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。 是否2.规划目标知晓率90%。 是否3.本部门、本科室的计划任务 知晓率90% 。 是否3评审要点：2 评价要素：51.资料查阅：查看职代会相关资料。2.调查访谈：抽查2-3个科室的员工了解其知晓情况。加权要素评价：要素3，低于标准，有一人不知晓扣一个考核点。6.3.3 有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建
41、设标准和消防规范， 满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、 环保节能、安全运行的要求。【C】1.有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。1.医院总体发展建设规划经相关部门批准。 是否2.按国家法律、法规及相关规 章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。 是 否评审要点：2 评价要素：21.资料查阅：查看相关行政部门批文及相关资料。6.3.3.1医院总体发展建设规划经相关部门批准。【B】符合“C” ，并医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。各建设项目档案完整。1.基本建设规划与医院发展规划相符。 是否2.
42、各建设项目档案完整,包括：可行性研究、任务书 有无 设计基础文件 有无1.资料查阅：查看相关资料。20评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据设计文件 有无 项目管理文件 有无施工文件 有无 监理文件 有 无工艺设备文件 有无 生产技术准备、试生产文件 有无财务、器材管理文件 有无竣工验收文件 有无评审要点：1 评价要素：11【A】符合“B” ，并加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。1.对基本建设进行全程监督管理，有 监督记录。 有无2.重大项目实行第三方审计，有 审计报告。 有无3.接受有关部门监督。 是否4.未发现被查实的违规、违纪 、违法案件。 是否评审要点：1 评价要素：41.资料查阅：查看监督记录。查看审计报告。查看有关部门监督的相关资料。向当地有关部门进行调查。6.3.3.2医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足【C】1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。2.医院建筑
