1、中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期Chin J Endocrinol Metab，November2013，V0129，No11高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识中华医学会内分泌学分会指南与共识【共识要点】 目前中国高尿酸血症(HUA)呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。HUA是多种心血管危险因素及相关疾病(代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等)的独立危险因素。HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。生活方式指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制血尿酸在360 Ixm
2、olL以下，最好达300 I山molL，并长期维持。对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。刖 吾20世纪80年代以来随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症(hyperuricemia，HUA)的患病率呈逐年上升趋势特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达52351圳，接近西方发达国家水平5|。HUA与痛风之间密不可分，并且是代谢性疾病糖尿病、代谢综合征(metabolic syndrome，MS)、高脂血症等、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。近年来国内外对于HUA与代谢性疾病及其他系统疾病的相关性有了更多新的研究和认识。但对于无症状HUA是否有必要治疗及治疗标准等
3、问题尚未达成一致意见。因此，中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，为临床上有效控制HUA提供指导。一、HUA的流行病学及其危害HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性，且有一定的地区差异南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高，可能与该地区人们摄人较多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关2。更重要的是，HUA的患病人群呈现年轻化的趋势。据统计，20世纪80年代欧美国家HUA患病率为218。1998年上海HUA患病率为1016：2003年南京HUA患病率为1337 3：2004年广州患病率高达218I S：2009年山东
4、HUA患病率为1699，较同地区2004年数据明显增加而且随着年龄增长而增高2。2010年江苏DOI：103760cmajissn1000-669920131 1001通信作者单位：100853北京，中国人民解放军总医院内分泌科通信作者：母义明，Email：muyiming301hospitalcomcn农村HUA患病率达1229。同期黑龙江、内蒙古HUA患病率达137，且男性高达211 0|。2006年宁波男、女性HUA患病年龄分别为(436129)岁和(557124)岁，比1998年的上海调查结果中男、女性患病年龄分别提前15岁和10岁1川。在HUA高流行的同时，大量的研究证据凸显了HUA
5、的危害。HUA与MS、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素t2。MS是一组复杂的代谢紊乱症候群，其发生可能与胰岛素抵抗有关。MS的患病率随着血尿酸的升高而升高。当血尿酸600 wmolL(注：尿酸单位化学换算关系为1 mgdl=595 ILmolL参照新的文献及临床方便性考虑，本文按1mgdl=60 I山molL进行换算)时，Ms的发生率分别为189、360、408、597、620和707，呈显著正相关1 3|。血尿酸水平与胰岛素抵抗显著相关1415，与体重指数和腰围16、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇
6、呈负相关1 7|。HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素2型糖尿病发病风险随着血尿酸水平的升高而增加18-23。一项国内的研究发现，HUA患者发生糖尿病的风险较血尿酸正常者增加95。将血尿酸按四分位分层后，最高分位组较最低分位组糖尿病风险分别增加145(男性)及39(女性)n 8|。普通人群中血尿酸水平每增加60 IxmolL，新发糖尿病的风险增加17119 3。血尿酸是高血压发病的独立危险因素，二者可能存在因果关系。尿酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使用利尿剂者2 4|。血尿酸水平每增加60 ILmolL。高血压发病相对危险增加1325,26。一项动物实验通万方数据914 中华内分泌代谢杂志
7、2013年11月第29卷第ll期Chin j EndocrinoI Metab，November 2013，V0129No“过诱导剂使大鼠血尿酸水平在7周内升高96 IxmolL收缩压随之平均增加22 mm Hg(1 mm Hg=0133kPa)。如果同时给予降低血尿酸药物使血尿酸达到正常后，则血压不再升高。提示高尿酸与血压升高存在某些因果关系2 7I。血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件发生的独立危险因素28-30。meta分析结果显示，在校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和高胆固醇血症因素后，HUA患者的冠心病(coronary heartdisease，CHD)总体发生风险
8、为109，HUA患者CHD死亡的风险为116。血尿酸每增加60 IxmolL，与正常血尿酸相比，CHD死亡的风险增加12。女性患者的相关性更为显著31。HUA显著增加心血管死亡风险3 2I，可能与HUA降低CHD患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCU后血流及再灌注、再狭窄增加的风险有关2 9|。HUA更是心衰3 3|、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素3034舶。降低血尿酸可以显著改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能3 7。，减少高血压肾病患者心血管及全因死亡的风险3 8I。血尿酸水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结
9、石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。大量研究证实，随着血尿酸的增高，慢性肾病(CKD)3941、糖尿病肾病的患病率4243显著增加，而生存率显著下降m45，而且，血尿酸也是急慢性肾功能衰竭发生46-48及不良预后49的强有力预测因素。而肾功能不全肾小球滤过率(eGFR)360 txmoLL时，875(1416)患者出现膝关节液尿酸盐结晶而血尿酸360 i山moLL者只有438(716)5 3|。另有研究显示，控制血尿酸360 IxmolL患者则有6次5 3I。在3年的临床观察期间血尿酸水平越高，1年后痛风的复发率也越高，显示出血尿酸为360 p。moL与痛风发作的
10、显著相关性5 4|。将血尿酸控制在300 IxmolL以下则有利于痛风石的溶解。二、HUA的诊断标准和分型国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性420斗molL，女。1生360 I,zmolL。分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5 d后，留取24 h尿检测尿尿酸水平。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下j型：(1)尿酸排泄不良型：尿酸排泄051 mgkgh，尿酸清除率62 mlmin。(3)混合型：尿酸排泄051mgkgh，尿酸清除率10为尿酸生成过多型。420 p。molL(男性)，360IxmolL(女性)。鉴于大量研究证实血尿酸水平超过正常范围或者正
11、常高限时，多种伴发症的发生风险增加(表1)，建议对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使血尿酸长期控制在2 000 mld。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。(3)坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。2适当碱化尿液：当尿pH 60以下时，需碱化尿液。尿pH6269有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出616 2。但尿pH70易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。口服碳酸氢钠(小苏打)：每次1 g，每日3次。由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃
12、内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加长期大量服用可引起碱血症并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250 mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液(枸橼酸钾140 g，枸橼酸钠98 g，加蒸馏水至l 000 m1)：每次1030 ml，每日3次。使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调(碱代谢)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。(二)积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血
13、症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。(三)痛风的治疗路径HUA的治疗是痛风预防和治疗的关键部分。本共识推荐痛风治疗路径见图1。约11。49的痛风患者在急性期时血尿酸在正常值范围内。回顾性分析发现81血尿酸正常的新诊断痛风患者在1个月左右尿酸均会升高。痛风急性发作期但血尿酸正常可能的原因有：(1)在急性炎症及应激情况下，血尿酸作为“负的”急性期反应物临万方数据916 生坐囱坌鲨垡邀盘查!生!旦箜垫鲞箜!塑垦!也垦!i!堕!丛!：盟!坐!竺!：尘：垫：盟!：!痛风急性期治疗：24
14、 h内t服用非甾体类药物(NSAIDs)、COX-2抑制剂、秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓急性期治疗l 解(2周)后开始降尿酸治疗癔风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或(和)NSAIDs，连续使用痛 松龙，连续使用6个月；同时，持续降尿风确诊尿酸捧泄不良型：苯溴马隆，丙磺舒降尿酸治疗I 屎酸合成过多型；别嘌呤醇，非布索坦 1个痛风石)时。继续预防痛风发作治疗。定期复查SU3个月1次)，检测降尿酸药物的不良反应SUA控制的耳标l SUA最低控制目标为1100，354 mm01)或有泌尿系结石则禁用此类药物在溃疡病或肾功能不全者慎用。万方数据918 中华内分泌代谢杂志2013年11月第29
15、卷第11期Chin J Endocrinol Metab，November 2013，V0129，No11(1)苯溴马隆适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr20 mlmin的肾功能不全患者。对于Ccr60 mlmin的成人无需减量，每日50100 mg。通常情况下服用苯溴马隆68 d血尿酸明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇m坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗1年以上(平均135个月)可以有效溶解痛风石6 7I。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。用法及用量：成人开始剂量为每次口服50
16、mg每日1次，早餐后服用。用药13周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50100mg。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为117 000。禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于20 mlmin)及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。注意事项：治疗期问需大量饮水以增加尿量(治疗初期饮水量不得少于1 500。2 000 m1)，以促进尿酸排泄。避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH控制在6269之间。定期测量尿
17、液的酸碱度。(2)丙磺舒用法及用量：成人1次025 g，1日2次，1周后可增至1次05 g，1日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分(每天2 500 ml左右)，防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。禁忌证：对本品及磺胺类药过敏者。肝肾功能不全者。伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者因可引起急性肾病，均不宜使用本品。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、
18、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。(3)尿酸酶(uricase)尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶(Rasburicase)，又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者。聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(PEGuricase)，静脉注射使用。二者均有快速、强力降低SUA的疗效。主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。培戈洛酶(Pegloticase)，一种聚乙二醇化尿酸特
19、异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。3联合治疗：如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗。即XOI与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充(在适应证下应用)，如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸：另外，氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标，还可以联合培戈洛酶。4降尿酸药应持续使用：研究证实持续降尿酸
20、治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作5 96 8|。共识建议在血尿酸达标后应持续使用，定期监测。5中药治疗：中药治疗痛风及HUA日益受到关注。据报告某些中药具有抗炎、镇痛、活血、消肿和降低血尿酸的作用，希望有设计严谨的循证医学证据予以证实。参加编写专家组名单(按姓氏拼音排序) 陈璐璐、高政南、郭晓蕙、洪天配、姬秋和、李长贵、李春霖、李强、李焱、李益明、刘超、母义明、宁光、秦贵军、冉兴无、单忠艳、王卫庆、王颜刚、王佑民、肖新华、尹士男、余学锋、赵家军、朱大龙、邹大进参考文献1王德光，郝丽，戴宏，等安徽省成人慢性肾脏病流行病学调查中华肾脏杂志，201228：1011052阎胜利，赵世华，李长贵，等
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