1、姓名 （男女） 出生地 发病日期 年 月 日 年龄 岁 疾病诊断 文化程度 CT MRI 结果 职业 语言诊断 利手 瘫痪侧 左 右 双 检查所用时间 时 分检查时期 年 月 日 检查者 中 国 康 复 研 究 中 心语言听力康复国际合作中心汉语标准失语症检查表言 语 症 状 总 结根据检查结果，总结记录言语症状，要注意以下各项：1.运动性构音障碍 2.言语失用 3.探索行为4.错语5.无意义语6.韵律7.语言障碍8.说话量 9.镜像文字10.自己更正11.持续记忆12.愿望13.易疲劳性14.注意力失 语 症 检 查 成 绩检查日期：第一次 第二次 第三次 1名词理解2动词理解3句子理解4口
2、头命令5名词复述6动词复述7句子复述8命名9动作说明10画面说明11漫画说明12列举13名词音读14动词音读15句子音读16名词文字的理解17动词文字的理解18句子文字的理解19文字命令20名词抄写21动词抄写22句子抄写23命名书写24动作描写25画面描写26漫画描写27名词听写28动词听写29句子听写30计算项目听 复述 说 出声读 阅读 抄写 描写 听写 计算654326分制评价1中止正答正答第一次56分/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10得分语数/10/10/10/10/10/10/10/5/5/5/10/10/10得分/5/5/5/20正答第二次56分/10/
3、10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/5/5/5/10/10/10/5/5/5/20正答第三次56分/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/5/5/5/10/10/10/5/5/5/20注：非失语症者 151 人 平均值 1 标准差言语症状的一般情况检查前，通过问病人以下问题，了解病人的一般言语状况：1.姓名 7.学历2.住址 8.爱好3.出生日期(年、月) 9.主诉4.年龄 10.发病前后语言状况5.家庭成员 11.发病时状况6.职业史 12.方言说明：“请指出来是哪个图
4、”？ 说明和打分同左。误答或 15 秒后无反应重复提问一次。6 分：3 秒内回答正确。5 分：15 秒内回答正确。3 分：提示后回答正确。1 分：提示后回答不正确。中止 A：3 分以下，连续错两题。问 题 得 分1 西 瓜2 鱼3 自行车4 月 亮5 椅 子6 电 灯7 火8 钟 表9 牙 刷10 楼 房中止 B：全检 中止 B：全检问 题 得 分1 飞2 睡3 喝 水4 跳 舞5 穿 衣6 敲7 坐8 游 泳9 哭10 写I 听1 名词的理解I 听2 动词的理解说明：“请指出来是哪个图”？误答或 15 秒后无反应重复提问一次。6 分：3 秒内回答正确。5 分：15 秒内回答正确。3 分：提示
5、后回答正确。1 分：提示后回答不正确。中止 A：3 分以下，连续错 5 题。问 题 得 分1 水开了。2 孩子们堆了一个大雪人。3 男孩洗脸。4 男孩付钱买药。5 老人拄着拐杖独自过人行横道。6 两个孩子在讨论书上的图画。7 男孩子在湖上划船。8 小男孩的左臂被车门夹住了。9 一个男演员边弹边唱。10 护士准备给男孩打针。中止 B：分项目 1 或 2 中 6 和 5 分在 5 题以下。I 听3 句子的理解（患 者）（检查者）说明：“请按我说的移动物品，请注意听” 。超过两单位错误或 15 秒后无反应需提示（重复提问一次） 。6 分：3 秒内回答正确。5 分：15 秒内回答正确。4 分：15 秒
6、内回答但有错误。3 分：15 秒后经提示回答正确。2 分：提示后不完全反应。1 分：提示后答错误。中止 A：4 分以下，连续错 5 题。问 题 得 分1. 把 梳 子 和 剪 子 拿 起 来 。2. 把 钢 笔 放 在 盘 子 旁 边 。3. 把 牙 刷 碰 三 下 盘 子 。4. 把 牙 膏 放 在 镜 子 上 。5. 把 钥 匙 和 钱 放 在 手 帕 上 。6. 把 盘 子 扣 过 来 再 把 钥 匙 拿 起 来。7. 摸 一 下 镜 子 然 后 拿 起 梳 子 。8. 把 钱 放 在 牙 膏 前 面 。9. 把 剪 子 和 牙 刷 换 个 位 置，再 把 镜 子翻 过 来 。10. 把
7、 钢 笔 放 在 盘 子 里 ，再 拿 出 来 放 在 牙 膏 和 钱 之 间 。中止 B：分项目 2 中 6 和 5 分在 6 题以下或 3 中在 5 题以下。I 听4 执行口头命令钢笔 剪子 牙刷 镜子 盘子手帕 牙膏 钱（硬币） 梳子 钥匙说明：“请模仿我说的话，我只说一遍，请注意听” 说明和打分同左6 分：3 秒内复述正确。5 分：15 秒以内复述正确。4 分：15 秒复述出，不完全反应。3 分：提示后复述正确。2 分：提示后回答同 4 分结果。1 分：提示后反应在 2 分以下。中止 A：4 分以下，连续错 3 题。问 题 得 分1 坐2 哭3 睡4 游 泳5 穿 衣6 喝 水7 写8
8、 飞9 敲10 跳 舞中止 B：全检 中止 B：全检问 题 得 分1 自行车2 楼 房3 西 瓜4 月 亮5 电 灯6 牙 刷7 钟 表8 鱼9 椅 子10 火II 复 述5 名 词II 复 述6 动 词说明：“请模仿我说的话，我只说一遍，请注意听” 。6 分：10 秒内复述正确。5 分：30 秒内复述正确。4 分：30 秒内复述出，不完全反应。3 分：经提示复述正确。2 分：经提示后不完全反应。1 分：提示后低于 2 分结果。中止 A：4 分以下，连续错 3 题。问 题 得 分1 护士 /准备/给男孩/打针。2 男孩 /洗/脸。3 一个 /男演员/边弹/边唱。4 孩子们/堆了/一个/大雪人。
9、5 水 /开/了。6 小男孩/的左臂/被/车门/夹住了。7 男孩子/在湖上/划船。8 两个 /孩子/在讨论/书上的/ 图画。9 男孩 /付钱/买药。10 老人/拄着/拐杖/独自过/人行横道。中止 B：分项目 5 或 6 中 6 和 5 分在 6 题以下。II 复 述7 句 子说明：“这个是什么”？ 说明：“这个人（他、它）在干什么”？6 分：3 秒内回答正确。 （其它同左）5 分：15 秒内回答正确。4 分：15 秒内回答，不完全反应。3 分：提示后回答正确。2 分：提示后不完全反应。1 分：提示后答错。中止 A：4 分以下，连续错 3 题。问 题 得 分1 月 亮2 电 灯3 鱼4 火5 椅
10、 子6 牙 刷7 楼 房8 自行车9 钟 表10 西 瓜中止 B：全检 中止 B：全检问 题 得 分1 喝 水2 跳 舞3 敲4 穿 衣5 哭6 写7 睡8 飞9 坐10 游 泳III 说8 命名III 说9 动作说明说明：“这幅画描写的是什么”？6 分：10 秒内回答正确。5 分：30 秒内回答正确。4 分：30 秒内回答不完全反应。3 分：提示后回答正确。2 分：提示后不完全反应。1 分：提示后答错。中止 A：4 分以下，连续错 4 题。问 题 得 分1 男孩付钱买药。2 孩子们堆了一个大雪人3 水开了4 男孩洗脸5 老人拄着拐杖独自过人行横道。6 一个男演员边弹边唱。7 护士准备给男孩打
11、针。8 小男孩的左臂被车门夹住了。9 小男孩在湖上划船。10 两个孩子在讨论书上的图画。中止 B：分项目 8 或 9 中 6 和 5 分在 5 题以下。III 说10 画面说明说明：“请把这个漫画描述出来”限时 5 分钟6 分：基本含义包括（撞、起包、锯、高兴等）流利、无语法错误。5 分：基本含义包括，有少许语法错误，如形容词、副词等。4 分：三 个图基本含义 正确，有一些 语法错误。3 分：二 个图基本含义 正确，有许多 语法错误。2 分：一 个图基本含义 正确，只用单 词表示。1 分：以 上基本含义正 确，相关词均 无。中止A：1 分 钟未说出有意 义的词语。中止 B： 分项目8 或 9
12、中 6 和 5 分在 6 题以下。分项 10 在 2 题以下。III 说11 漫画说明问 题 反 应得分说明：请在一分钟内尽可能多的说出水果的名字，例如：苹果、香蕉打分：每说出一个水果名字 1 分。限时：1 分钟。中止 B：分项 8 或 9 中 6 分和 5 分在 3 题以下，分项 10 在 2 题以下。说明：“请读出声” 。6 分：3 秒内读正确。5 分：15 秒内读正确。4 分：15 秒内读，不完全反应。3 分：提示后读正确。2 分：提示后不完全反应。1 分：提示后错误。中止 A：4 分以下，连续错两题。问 题 得 分1 写 2 哭3 游 泳4 坐5 敲6 穿 衣7 跳 舞8 喝 水9 睡
13、10 飞中止 B：全检问 题 得 分1 楼 房2 牙 刷3 钟 表4 火5 电 灯6 椅 子7 月 亮8 自行车9 鱼10 西 瓜III 说12 水果列举IV 出声读13 名 词IV 出声读15 句 子IV 出声读14 动 词说明：“请读出声”6 分：10 秒内读正确。5 分：30 秒内读正确。4 分：30 秒内读，不完全反应。3 分：提示后读正确。2 分：提示后不完全反应。 1 分：提示后错误。中止 A：4 分以下，连续错两题。问 题 得 分1 水/开/了。2 男孩/洗/脸。3 男孩/付钱/买药。4 孩子们/堆了/一个/大雪人。5 老人/挂着/拐杖/独自过/ 人行横道。中止 B：分项目 13
14、 或 14 中 6 和 5 分在 5 题以下。说明：“这个卡片上写的是哪个图”6 分：3 秒内正确指出。5 分：15 秒内正确指出。3 分：提示后正确指出。1 分：提示后指错。中止 A：3 分以下，连续错 2 题。问 题 得 分1 敲 2 游 泳3 跳 舞4 喝 水5 穿 衣6 坐7 飞8 哭9 睡10 写中止 B：全检说明：“这个卡片上写的是哪个图”？问 题 得 分1 鱼2 西瓜3 电灯4 月亮5 火6 钟表7 自行车8 椅子9 楼房10 牙刷V 阅读16 名词V 读18 句 子V 阅读17 动词6 分：10 秒内正确指出。5 分：20 秒内正确指出。3 分：提示后正确指出。1 分：提示后错
15、误。中止 A：3 分以下，连续错 5 题。问 题 得 分1.水开了。2.两个孩子在讨论书上的图画。3.孩子们堆了一个大雪人。4.男孩付钱买药。5.男孩洗脸。6.男孩在湖上划船。7.小男孩的左臂被车门夹住了。8.老人拄着拐杖独自过人行横道。9.护士准备给男孩打针。10.一个男演员边弹边唱。中止 B：分项目 16 或 17 中 6 和 5 在 5 题以下。（患 者）（检查者）说明：“请按文字命令移动物品” 。6 分：10 秒内移动物品正确。5 分：20 秒内移动物品正确。4 分：20 秒内移动，不完全反应。3 分：提示后移动正确。2 分：提示后不完全反应。1 分：提示后移动错误。中止 A：4 分以
16、下，连续错 5 题。问 题 得 分1 把 梳 子 和 剪 子 拿 起 来 。2 把 钢 笔 放 在 盘 子 旁 边 。3 把 镜 子 扣 过 来 再 把 钥 匙 拿 起 来 。4 用 牙 刷 碰 三 下 盘 子 。5 把 钥 匙 和 钱 放 在 手 帕 上 。6 把 牙 膏 放 在 镜 子 上 。V 读19 执行文字命令钢笔 剪子 牙刷 镜子 盘子手帕 牙膏 钱 梳子 钥匙7 摸 一 下 镜 子 然 后 拿 起 梳 子 。8 把 剪 子 和 牙 刷 换 个 位 置 ，再 把 镜 子 翻 过 来 。9 把 钱 放 在 牙 膏 面 前 。10 把 钢 笔 放 在 盘 子 里 再 拿 出 来 放 在
17、 牙 膏 和 钱 之 间 。中止 B：分项目 17 中 6 和 5 分在 6 题以下。18 中 5 题以下。说明：“请看好这些词并记住，然后写下来”6 分：3 秒内抄写正确。 （非利手可延长时间）5 分：15 秒内抄写正确。4 分：15 秒内抄写不完全反应。3 分：提示后抄写正确。2 分：提示后不完全反应。1 分：提示后抄写错误。中止 A：4 分以下，连续错 2 题。中止 B：全检说明：“同分项目 20 和 21，只是反应时间延长至 10 秒（6 分）和 30 秒（5 分） ”问 题 得 分1 西 瓜2 自行车3 楼 房4 牙 刷5 月 亮问 题 得 分1 游 泳2 飞3 睡4 写5 喝 水V
18、I 抄写20 名词VI 抄 写22 句 子VI 抄写21 动词6 分：10 秒内正确指出。5 分：20 秒内正确指出。3 分：提示后正确指出。1 分：提示后错误。中止 A：3 分以下，连续错 5 题。问 题 得 分1.男孩/洗/脸。2.水/开/了。3.孩子们/堆了/一个大雪人。4.男孩/在湖上/划船。5.老人/拄着/拐杖/独自过/人行横道。中止 B：分项目 21 或 22 中 6 和 5 分在 3 题以下。说明：“这个图是什么，用文字写下来” 说明：“这个人（他、它）在干什么”6 分：10 秒内书写正确。 （非利手可延长时间） 其它同左5 分：30 秒内书写正确。4 分：30 秒内书写不完全反
19、应。3 分：提示后书写正确。2 分：提示后不完全反应。1 分：提示后书写错误。中止 A：4 分以下，连续错两题。问 题 得 分1 电 灯2 月 亮3 楼 房4 自行车5 钟 表6 牙 膏7 椅 子8 鱼9 火VII 描 写23 命名书写VII 抄 写24 动作描写问 题 得 分1 跳 舞2 喝 水3 睡4 飞5 坐6 写7 哭8 敲9 穿 衣10 游 泳中止 B：全检 中止 B：全检 中止 B：全检 说明：“用一句话描写出这幅图”6 分：15 秒内书写正确。 （非利手可延长时间）5 分：30 秒内书写正确。4 分：30 秒内书写不完全反应。3 分：提示后书写正确。2 分：提示后书写不完全反应。
20、1 分：提示后书写错误。中止 A：4 分以下，连续错 2 题。问 题 得 分 1 孩子们堆了一个大雪人。2 男孩付钱买药。10 西 瓜VII 描写25 画面描写3 护士准备给男孩打针。4 小男孩的左臂被车门夹住了。5 男孩在湖上划船。6 一个男演员边弹边唱。7 水开了。8 男孩洗脸。9 两个孩子在讨论书上的图画。10 老人拄着拐杖独自过人行横道。中止 B：分项目 23 或 24 中 6 和 5 在 5 题以下。说明：“请按照漫画的意思写出”6 分：基本含义包括（撞、起包、锯、高兴等）流利、无语法错误。VII 描写26 漫画描写5 分：基本含 义包括有少许语法错误， 如形容词、副词等。4 分：三
21、个图 基本含义正确，有一些 语法错误。3 分：两个图 基本含义正确，有许多 语法错误。2 分：一个图 基本含义正确，只用单 词表示。1 分：以上基 本含义及相关词均无。中止 A：此题 无限制时间，但 1 分钟 未写出有意义的文字中 止。中止 B：分项 目 23 或24 中 6 和5 分在 6 题以 下。分项25 在 2 题以 下。说明：“请将我说的话写出来” （说明和打分同左）6 分：10 秒内书写正确。 （非利手可延长时间）5 分：30 秒内书写正确。问 题 反 应得分VIII 听写27 名词VIII 听写28 动词4 分：30 秒内书写不完全反应。3 分：提示后书写正确。2 分：提示后不完
22、全反应。1 分：提示后书写错误。中止 A：4 分以下，连续错 2 题。中止 B：全检 中止 B：分项目 27 中 6 和 5 分在 3 题以下。说明：同 28、29 。开始写的时间由 10 秒延长至 15 秒（6 分） 。问 题 得 分1.水/开/了。2.男孩/洗脸。3.男孩/在湖上/划船。4.一个/男演员/边弹/边唱。5.老人/拄着/拐杖/独自过/人行横道。中止 B：分项目 27 中 6 和 5 分在 3 题以下。说明：对 1 题给 1 分 中止 A：，各项错 2 题中止该项。 1 2 4 7 27 5 35 27 135 267 问 题 得 分1 楼 房2 钟 表3 电 灯4 月 亮5 鱼问 题 得 分1 写2 游 泳3 敲4 跳 舞5 睡VIII 听写29 句子IX 计 算30 计 算4 116 732 987 38306 1862 43 516 352 3257 262 ） 47 ） 636 ） 10217 ） 71436 ） 1332得分
