1、中华肾脏病杂志2017年3月第33卷第3期Chin J NeDhro1March 2017V0133N03 187 临床研究 内瘘静脉最小内径可作为判断自体动静脉 内瘘狭窄的指标 徐元恺 甄景琴 张文云段青青 张丽红 【摘要】 目的探索适合中国人自体动静脉内瘘狭窄的界定及影响内瘘功能的静脉内 径数值。方法 回顾性分析河北医科大学第三医院肾内科因白体动静脉内瘘丧失功能而接 受内瘘修复手术患者的内瘘相关血管的超声检查结果(研究组)，以本中心正常使用的前臂自 体动静脉内瘘患者作为对照组，用受试者工作特征(ROC)曲线分析以内瘘静脉最小内径作为 判断自体动静脉内瘘狭窄的特异性、敏感性和诊断正确度，并得
2、出可行的截断值。结果42 例研究组患者平均年龄(5463_+244)岁，平均透析龄(4329_+244)个月，平均内瘘丧失功能时 间700(625，l425)d。68例对照组患者平均年龄(5256_+200)岁，平均透析龄27(14，53)个 月，平均内瘘使用时间200(115，410)个月。研究组患者平均内瘘静脉最小内径(157-+007) mm，前臂内瘘静脉内径(404_+023)mm；对照组患者内瘘静脉最小内径(334-+011)mm，前臂 内瘘静脉内径536(452，645)mm，两组间比较差异有统计学意义(均P 005)。以内瘘静脉 最小内径作为判断前臂自体动静脉内瘘狭窄的判断标准具
3、有较高的检出率，ROC曲线下面积 0979，95CI为09590998。当截断值取240 mm时，曲线下面积最大(0853)。结论 自 体动静脉内瘘丧失功能患者的内瘘静脉内径最小值明显小于内瘘正常使用的患者，静脉最小 内径绝对值可作为判断前臂自体动静脉内瘘狭窄的指标之一。 【关键词】动静脉瘘；缩窄，病理性；截断值 基金项目：河北省科技惠民计划项目(15277743D) Minimal diameter of the fistula vein defines a significant stenosis in an autologous arteriovenous fistula Xu Yuan
4、kai，Zhen Jingqin ，Zhang Wenyun，Duan Qingqing,Zhang LihongDepartment of Nephrology, Ultrasound Department,the Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051，China Corresponding author：Zhen Jingqin，Emaih 1035776306qqcorn 【Abstract】0bjective To define a parameter of autologous arteriove
5、nous fistula stenosis that limits the fistula function for hemodialysis in our country Methods Retrospectively study the doppler ultrasound of patients who accepted the percutaneous transluminal angioplasty(PTA)therapy due to autogenous arteriovenous fistula dysfunction；identithe least diameter of t
6、he fistula vein and compare it with the corresponding data of wellfunctioned fistulaDetermine which absolute diameter constitutes a hemodynamically significant stenosis in a radiocephalic autologous arteriovenous fistula by receiver operating characteristic curve(ROC curve) Result Fortytwo patients
7、were enrolled in the studyThe average age of those patients was 5463244 years oldTwentyone patients were female Twenty-six fistula located on the left armThe minimal diameter of the dysfunction fistula averaged 157_+007 him，while the average forearm fistula vein diameter was 404_+023 mm，significantl
8、y smaller than those in the compare groupan average minimal fistula vein diameter of 334_+01 1 mm and a DOI：103760cma issn10017097201703005 作者单位：050051石家庄，河北医科大学第三医院肾内科【(徐元恺现在浙江医院肾内科)、段青青、 张丽红(现在河北医科大学第一医院肾内科)，超声科(甄景琴、张文云) 通信作者：甄景琴，Email：1035776306qqcon 中华肾脏病杂志2017年3月第33卷第3期Chin J Neohrol March 2017
9、。Vo133No forearm vein diameter of 536(452，645)mill(尸3个月以上；内瘘 功能不良，透析泵控血流量120 mmHg者；动静脉内瘘超声检查资料完整者。排 除标准：有明确上臂回流静脉或中心静脉狭窄 者；有明确供血动脉狭窄者；有明确自体动静脉 内瘘血栓形成者。以本中心既往调查的68例前 臂自体动静脉内瘘正常使用的患者作为对照 。 68例对照组患者均为前臂腕部自体动静脉内瘘 患者，头静脉一桡动脉端侧吻合，内瘘使用时间3 个月以上；内瘘功能良好，透析泵控血流量可达 250 mlmin及以上；透析后无内瘘止血障碍，无内 瘘相关并发症。本研究经本院伦理审查批准
10、(伦 理批件编号：H20140091)。 2数据采集与分析：收集研究组(内瘘失功 能)和对照组(内瘘正常使用)患者的一般资料 (包括性别、年龄、内瘘位置等)，内瘘静脉最小内 径，前臂内瘘静脉平直段内径，前臂直接供血动 脉内径等资料。比较研究组和对照组患者自体 动静脉内瘘的静脉最小内径，以“敏感性”及 “1一特异性”为坐标轴描记曲线，以曲线下面积判 定前臂自体动静脉内瘘狭窄的临界值。 3统计学方法：采用SPSS 180统计软件进行 数据的统计学处理。符合正态分布的计量数据 用 S表示，不符合正态分布的计量数据采用 (14，34)表示。符合正态分布的数据采用单个 样本t检验或独立样本t检验进行组问
11、差异性的 分析，不符合正态分布的数据采用秩和检验进行 比较，用受试者工作特征曲线(ROC)评判内瘘血 管狭窄临界值的界定。P005视为差异有统计 学意义 结 果 1临床资料：2015年1月1日至2016年10月 1期问共有148例患者因内瘘功能不良在河北医 科大学第三医院肾内科接受163例次PTA，其中 动静脉内瘘超声检查资料完整者61例(65例 次)。65例次中，人工血管内瘘4例(5例次)；上 臂自体动静脉内瘘1例(1例次)；伴明确中心静 脉狭窄者5例(8例次)；有明确内瘘血栓形成者9 中华肾脏病杂志2017年3月第33卷第3期Chin J Neohrol，March 2017 Vo133，
12、No3 例(9例次)。最终共42例(42例次)患者纳入研 究组，其中女21例，男21例。研究组患者平均年 龄(5463_+244)岁，平均透析龄(4329_+244)个月， 平均内瘘丧失功能时间700(625，1425)d。26 例(6190)患者内瘘位于左侧肢体，16例 (3810)内瘘位于右侧。42例患者中，前臂头静 脉一桡动脉内瘘41例，其中头静脉桡动脉端侧吻 合39例，端端吻合2例；贵要静脉一桡动脉转位内 瘘1例。35例(8333)患者内瘘静脉最狭窄处位 于吻合口后5 cm以内，7例(1667)患者内瘘静 脉最狭窄处位于瘘体穿刺点部位。对照组来自 本中心2011年10月1日至2012年
13、2月29日期间 在河北医科大学第三医院接受维持性血液透析 且内瘘功能良好的患者68例，女31例，男37例。 患者平均年龄(5256_+200)岁，平均透析龄270 (140，530)个月，平均内瘘使用时间200(115， 410)个月。其中49例(7206)患者内瘘位于左 侧肢体，19例(2794)内瘘位于右侧。 2内瘘血管内径的比较：研究组与对照组患 者动静脉内瘘血管内径的比较见表1。研究组患 者内瘘静脉最小内径的95可信区间( )上限为 171 mm 表1两组患者动静脉内瘘血管内径的比较(x-s) 3狭窄临界值的界定：以内瘘静脉最小内径 作为判断前臂自体动静脉内瘘狭窄的判断标准， ROC曲
14、线下面积0979，95CI为09590998。 当内径截断值180 mlTl时，血管狭窄诊断的特 异性可达100。以180 mm为临界值判断前臂 自体动静脉内瘘是否狭窄，敏感性为7857，特 异性为100，阳性预测值为100，阴性预测值为 883l，正确指数(约登指数)为7857，诊断符 合率为9182。当内径截断值240 mlTl时，狭 窄判断的敏感性可达100，以240 mm为临界值 判断前臂自体动静脉内瘘是否狭窄，敏感性为 1一特异性() 图1以内瘘静脉最小内径作为内瘘狭窄判断的ROC曲线 100，特异性为8530，阳性预测值为8077， 阴性预测值为100，正确指数(约登指数)为 85
15、30，诊断符合率为9091。当截断值取240 mm时，曲线下面积最大为0853。内瘘血管狭窄 临界值判断的ROC曲线见图1。 讨 论 功能良好的自体动静脉内瘘被公认为最佳的 血管通路n 。内瘘狭窄是动静脉内瘘最常见的 并发症，严重狭窄会导致内瘘功能不良，并发血 栓形成，最终可导致内瘘闭塞，动静脉内瘘完全 丧失功能和被弃用。传统的观点以内瘘血管缩 小的比例作为内瘘狭窄的判断标准，但有学者提 出内瘘狭窄的定义应为明确的绝对值 。本中 心前期的研究也发现内瘘的血流量与内瘘静脉 最小内径的绝对值成正相关，而与狭窄比例无明 显相关 I。本研究结果显示，自体动静脉内瘘流 量不足的患者内瘘静脉的最小内径明显
16、小于正 常使用的内瘘静脉内径，故我们的观点更倾向于 用内瘘静脉的最小内径作为内瘘狭窄的判断指 标。 本研究结果显示，当内瘘静脉最小内径截断 值180 mm时，狭窄判断的特异性可达100，当 内径截断值240 mm时，狭窄判断的敏感性可 达100。以240 mm作为截断值可以获取最大的 ROC曲线下面积，统计学分析结果提示，240 mm 可作为判断内瘘狭窄的截断值。但是由于前臂 自体动静脉内瘘静脉最小内径不足180 mm的患 者均出现内瘘功能不良，因此该数值同样具有重 要的临床意义。可以将内瘘静脉最小内径180 中华肾脏病杂志2017年3月第33卷第3期Chin JNeDhro1Mareh 20
17、17Vol_33N mm视为内瘘狭窄干预的绝对指证，将内瘘最小 内径240 IBm视为早期干预指证或内瘘狭窄的 临床判断指证。Fahrtash等 提出2。70 miIt作为内 瘘狭窄的临界值，但该研究针对的是国外维持性 血液透析患者，这类患者需要更粗大的内瘘静脉 内径以满足透析300400 mlmin的泵控血流量 】。 我国维持性血液透析患者普遍接受250 mlmin的 泵控血流量，且皮下脂肪普遍较薄，易于穿刺，多 项研究结果显示中国患者自体动静脉内瘘血管 内径明显小于国外的600 mm标准10-12】。本中心 既往的研究结果显示，内径444 film的静脉血管 即可满足透析时200 mlmi
18、n的泵控血流量11-12。 因此，中国的血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄 的临界值也可能小于欧美的标准。本研究得出 的狭窄临界值明显小于Fahrtash等 的270 mm的 结果。同时，本研究中正常对照组的内瘘静脉最 小内径均值为334 mill，同样小于Fahrtash等 所 得出的471 mm。由此可见，我国维持性血液透 析患者的自体动静脉内瘘内径整体较国外患者 偏小，KGOQI指南提出的600 mm的标准可能不 适用于中国患者，寻找并明确我国白体动静脉内 瘘的成熟标准和狭窄的判断标准具有重要的临 床意义。 本研究结果显示，内瘘功能不良患者的内瘘 静脉最小内径、前臂静脉内径、桡动脉内径均小
19、于内瘘正常使用的对照组盯 。自体动静脉内瘘作 为一个医源性，“生理性”的病理结构，其粗大的 血管内径和极高的血流量是经由手术后重构获 得的，并不是固有存在的。本中心既往的研究结 果显示，自体动静脉内瘘各动脉的内径及血流 量、内瘘静脉各段内径均与自体动静脉内瘘静脉 的最小内径成正相关，提示自体动静脉内瘘的静 脉最小内径可能影响整个内瘘的内径大小和血 流状态，最小内径较小的自体动静脉内瘘可能出 现内瘘血管整体偏细，内瘘流量偏小的状态。本 研究的结果再次佐证了上述观点。 本研究系小样本回顾性分析，所采用的对照 组资料并非同时期采集正常内瘘的相关数据，所 得出的内瘘狭窄临界值需进一步在临床中进行 验证
20、。维持性血液透析患者自体动静脉内瘘狭 窄定义及临床诊断需要更多的大规模前瞻性研 究进行探讨。 参考文献 1 Steiger E，DiBaise JK，Messing B，et a1Indications and recommendations for the use of recombinant human growth hormone in adult short bowel syndrome patients dependent on parenteral nutritionJJ Clin Gastroenterol，2006，40 Suppl 2： $99-S106DOI：1010970
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