1、综 述 供体选择及供肾质量评估江 苏专家共识江 苏省医学会泌尿外科学分会肾移植学组【提 要 】为了建立心脏死亡器官捐献 （）肾移植供体评估 体系 ，江苏省医学会泌尿外科学分会肾移植学组专家达成了 “肾移植供体选 择及供肾质量评估江苏共识 ”。该共识旨在以循证医学 证据为导向 ，结合我国 器官移植实践中的积累经验 ，总 结归纳了 供 肾科学评估 、优化保存等关键临床问题 ，提高移植肾长期存活率 ，为 供 肾评估 、选择等相关临床应用提供参考依据 。【中图分类号 】 【文 献标识码 】 【文 章编号 】（）：基 金项目 ：江苏省临床医学科技专项 重点病种的规范化诊疗研究 （）作 者单位 ：江苏省医
2、学会泌尿外科学分会肾移植学组肾 移植是治疗终末期肾病的有效方法之一 ，与透析相比 ，肾移植受者预期寿命得到延长 ，生活质量显著提高。然 而 ，面临供肾短缺的新形势 ，不得不采取措施扩大尸体供肾的来源 ，使用心脏死亡供者器官使其来源增加了倍，是 缓解供肾短缺的可靠方法 。心脏死亡器官捐献 （）供肾 在循环停止后不得不经历热缺血过程 ，由此导致急性缺血性损伤 ，使得移植肾功能延迟恢复 （）和 原发性移植肾无功能 （）的 发生率显著增加 。此外 ，供体既存的其他病理性因素 ，例如高血压 、糖尿病 、动脉粥样硬化等造成的肾脏 损伤也会增加移植后和的 发生 。这些均给供肾选择造成了极大挑战 ，增加了肾移
3、植预后不良的风险 。因此 ，规范供体选择和供肾评估 、优化供肾保存策略等 ，不仅将有助于临床医师在合理选择供体上有章可循 ，而且也将有利于肾 移植供肾的长期存活 ，降低急性肾移植排斥和的 发生率 ，故具有重要的理论和临床实践意义 。目前针对肾移 植供体评估体系缺如 ，亟需科学严谨 、可操作的供肾选择标准 ，为了进一步规范我省肾 移植工作 ，江苏省医学会泌尿外科学分会肾移植学组专家于年月 、月 和年月 、月 分别在南京和苏州召开了 “肾 移植供体选择及供肾质量评估 ”专题研讨会 ，达成了 “肾 移植供体选择及供肾质量评估江苏共识 ”。该 共识旨在以循证医学证据为导向 ，参考国际最新研究进展 ，结
4、合我国器官移植实 践中的积累经验 ，同时借鉴国际经验 ，总结归纳了供 肾科学评估 、优化保存等关键临床问题 ，通过建立科学选择供 体和合理评估供肾质量的共识 ，降低和的 发生率 ，提高移植肾长期存活率 ，为供 肾评估 、选择等相关临床应用提供参考依据 。一 、的 定义与分类定 义指 来源于循环停止导致死亡后进行的器官捐献 。分 类目前 ，国际上通常采用年 荷兰国 际会议定义的分 类标准。（）分 类 ：类 ：入院前死亡者 ，热缺血时间未知 ，属于 “不可控制 ”类型 。类 ：心肺复苏失败死亡者 ，心脏停跳时给予及时的心肺复苏 ，热缺血时间已知 ，属于 “不可控制 ”类型 。类 ：不满足脑死亡标准
5、 ，有计划地撤除心肺支持治疗后等待心脏停跳的濒死者 ，热缺血时间已知 ，属于 “可控制 ”类型 。类 ：确认脑死亡的患者发生心脏停跳 ，热缺血时间已知 ，属于 “可控制 ”类型 。该类中的特殊类型 ：已诊断患者脑死亡 ，但家属不能接受心脏未停跳情况下进行器官捐献 。在这种情况下 ，以心脏停跳供者捐献方式实施捐献 ，即撤除呼吸机 ，待心脏停跳后再进行器官获取 。（）中国人体器官捐献分类标准：中 国一类（）：国 际标准化 脑 死 亡 器 官 捐 献 。中 国 二 类（）：国 际标准化，即 包括标 准分类中的类 案例 。中国三类 （）：中 国过渡时期脑心双死亡标准 器官捐献 ，与标 准的类相似 ，属
6、 “可控制 ”类型 ，符合脑死亡诊断标准 。二 、肾 移植供体选择及评估 江 苏医药 年 月 第 卷 第 期 ， ， ，供 体选择“理想 ”的供肾来自一个年轻的 、可控制的供 者 ，没有明显的终末期疾病 ，撤除生命支持后快速死亡 ，并迅速剖腹探查 ，主动脉插管 ，灌注和静脉放血 ，供肾取出后外观良好 。如果这样的供肾冷缺血时间 （）比 较短 ，供肾移植后功能能够迅速恢复 。然而绝大多数潜在的供体或多或少存在各种问题 ，例如年龄较大 、既往有高血压和糖尿病 、治 疗期间伴有感染等 。尽管可导致移植物存活缩短及术后较高的水 平 ，但供体仍然是颇有价值的 移植器官资源库 ，科学合理地选 择供者进行器
7、官获取是成功进行器官移植的先决条件 。供者选择的绝对禁忌证是供者疾病传递给受者 ，相对禁忌证是移植功能较差或者没有功能的器官给受者 。（）供体选择绝对禁忌证 ：侵袭性或血液系统恶性肿瘤 。血 清学阳性及存在感 染高风险病史 。未经控制或治疗的败血症 ，未知感染源的败血症 。阴 性受者接受阳 性器官 。终末期肾脏疾病 （慢性肾脏病期 ，）。供 肾穿刺活检发现进展性或者慢性终末期肾脏疾病或者急性肾皮质坏死 。（）供体选择相对禁忌证 ：年龄大于岁 的老年供体 。长期使用胰岛素控制血糖的糖尿病患者 。难以控制的高血压患者 。各种原因导致肾功能低下的患者 。供 体评估如果潜在的供者年龄小于岁 ，正 常
8、，无心血管疾病 、高血压和糖尿病 ，无感染性疾病和肿瘤病史 ，一般可以考虑作为供体 ，而不需要评估或 者进行供肾穿刺活检 。但是 ，如果是老年供体 ，需要仔细评估肾功能 ，甚至需要供肾 穿刺活检进行评估 。移植后 ，肾脏可能会立即开始工作 ，或经过一段时间才恢复功能 ，或出现。供 肾早期功能取决于供者本身的健康状况 、供肾缺血时间 、供者死亡方式和供肾保存的方法等 ，对供体进行评估是决定是否获取供肾和保障移植肾功能良好的先决条件 。（）年龄 ：随着年龄增加肾功能会有所降低 ，供体年龄是影响移植肾存活的重要因素 ，理想的年 龄标准应为岁 以下，但 目前难以确定供体的绝对年龄界限 。在美国 ，年龄
9、超过岁 就很少考虑作为供体；但 欧洲器官移植协会建议年龄岁以 上供体仍可采用 ，但限于当地使用 ，不予分享 ，尽量降低冷缺血对供肾的影响 。中 国心脏死亡器官捐献工作指南第版 推荐供者年龄一般不超过岁。工 作对于年龄较大的供 体 （年龄岁 ），特 别是那些有高血压和 或心血管疾病的老年供体 ，供肾移植前穿刺活检可 鉴别肾脏实质动脉疾病或肾小球硬化，存在这些疾病的供肾通 常被丢弃 。推荐供者年龄不超过岁 作为标准供体 。建议年龄大于岁 的潜在捐献者 ，需要进一步仔细评估肾脏质量和功能 ，包括和 必要时行供肾穿刺活检 。（）肾功能 ：供 体受 到脑死亡所致低血压的影响 ，常常有所升高 ，因此并 不
10、是评估肾脏功能的金标准 。需要重视基础及的意 义 ，根据或公 式计算得出肌酐清除率 （），能 够很好地评估，对 于老年供体和重症患者 ，较评 估供肾质量更有意义。供 者在表 明供肾功能降低 ，移植后可能带来移植肾预后不良 。可 放弃作为肾移植供者或选择双肾移植 ，双肾移植也是增加肾功能的一种方法 。建议供体不 作为筛选的绝对依据 。建议依据评 估供肾功能 ，可 以进行单肾移植 ， 可 作为边缘供肾 ，不 考虑单肾移植 ，可考虑双肾移植 。建议进 一步评估供者和供肾 ，结合供者年龄及是否有高血压 、糖尿病 、蛋白尿 ，供肾穿刺评估有无肾小球硬化等 。建议供者体重低于的 供肾行整块移植 。（）细菌
11、感染 ：对于患 者 ，细菌感染是普遍存在的 ，器官获取前应该给予合适的抗生素治疗 ，同时 ，在肾移植术后 ，需要给予受者应用敏感抗生素。系 统性脓毒症 、败血症等严重感染需排除 ，假单胞菌 、曲霉菌 、毛霉菌培养阳性须排除 （会诱发血管吻合口破裂 ）。建议供肾获取前留取供者 血液标本行细菌学检测 。建议明确供者抗生素使用情况 。建议明确有细菌感染的供者 ，肾脏获取前给予敏感抗生素治疗 。推荐脓毒症 、败血症等严重感染者和假单胞菌 、曲霉菌 、毛霉菌感染者不作为潜在供体 。建议对可疑感染供者 ，例如发热时间很长 、但无感染证据者慎用 。（）病毒感染 ：对于潜在的供者 ，需要评估有无、人 嗜淋巴细
12、胞病毒型 、和 巨细胞病毒 （）感 染 。确诊感 染及个月内有高风险性接触或药物滥用者需排除 。由于肝炎病江 苏医药 年 月 第 卷 第 期 ， ， ，毒 复制存在个月检验窗口期 ，因此供者肝炎病毒检测结果可能出现假阴性 。阳性供体可匹配血 清学阳性受体 ；阳性供体可匹配血 清学阳性且 阳 性受者 ；供者血清也 需要检测 ，防止肾移植术后受者产生肺 炎 。由于病 毒是肾移植术后发生移植后淋巴增殖紊乱性疾病的主要原因 ，因此需要检测病 毒 。需要注意的是在心肺复苏阶段 ，由于供者接受大量输血 、扩容可导致病毒感染血清学检验结果假阴性。推 荐血 清学阳性及存在感 染高风险病史 （例如药物滥用 、静
13、脉注射毒品 、同性恋或双性恋等高危活动史 ）者不作为潜在供体 。推荐血清学阳性供体 可匹配血 清学阳性受体 。建议血 清学阳性供体可匹配血 清学阳性且 阳 性受体。（）肿 瘤 ：由于恶性肿瘤会从供体传递给受体 ，因此确诊恶性肿瘤供者应予排除 。需要仔细搜索供者信息 ，排除供者近期肿瘤相关症 状或既往是否有恶性肿瘤病史 ；器官获取过程中全面探查胸 、腹腔 ，疑似结节即刻活检 。确诊或可疑颅内肿瘤致死供体 ，应在器官获取后即刻活检明确病理类型 ，如果无法获得供者颅内肿瘤的类型 ，那么不考虑作为潜在的供者 。欧洲委员会发表了关于防止移植后肿瘤发生的国际共识 ，在该共识中对原发 性颅脑肿瘤是否可以作为
14、器官移植供者进行分类。（）热 缺血时间 ：由于热缺血时间和移植肾预后存在关联 ，无论是、还是 移植肾失功能都与供肾热缺血时间延长相关 ，因此过长的热缺血时间是作为供肾的禁忌 。目前 ，倾向于使用功能性热缺血时间 （），即 当收缩压低于作 为临界时间 。虽然这还没有得到任何前瞻性研究证实 ，它已成为当前的 “最佳实践 ”的经验 。影响移植肾预后的绝对目 前尚无定论 ，但目前推荐的不 能超过。在 没有高血压的情况下 ，似 乎是可接受的无血压热缺血时间上限 ，虽然相关研究表明 ，不 超过则 不影响移植肾的预后，。推 荐使用作 为评估供肾热缺血的参数 。建议不 考虑作为供肾者 。三 、供 肾质量评估方
15、法供肾质量是影响移植肾存活的重要因素 ，准确评估供肾质量是移植医师面临的挑战之一 。目前有一系列预测和评估供肾质量的工具及方法 ，可以帮助移植医师评估供 肾是否适宜进行肾移植 。例如移植前供肾穿刺活检 、供肾危险评分 、机械灌注参数 、供肾分子标志物和分子诊断工具 、供肾活力评估等方法 。然而 ，尽管有这些评估方法和工具 ，但是理想的具有预测价值的实用工具仍然少之又少 。由于供 肾评估全国或国际共识的缺乏 ，目前供肾是否能用于移植仍然依赖于移植医师及其团队的经验 。供 肾获取前质量评估（）尿液分析 ：当尿 蛋白或 者随机尿蛋白与尿肌酐比值，提 示供肾质量较差 ，不考虑作为供肾。（）：目 前尚缺
16、乏评定供肾功能的金指标 ，通常使用和公 式计算所得的来反映供肾质量 ，与相 比 ，更 能反映。（）：建 议评估供体肾脏以 确保移植后良好的功能 。可通过肌酐估算法 计算或 者直接测定法获得 。尽管尚无确凿证据显示直接测定优 于，但 当需要更精准的数据 或者是质疑准 确性时 ，应使用直接测定法进行检测。对 于年龄大于岁 的供者 ，将 能够保证移植后肾脏足够的功能。体外 机械灌注评估供肾质量低温机械灌注 （）是供肾保存的方法和评估 供肾质量的手段 。机械灌注相关参数及其灌注液生物学指标与移植肾预后密切相关。时 ，灌注 压力 、流量以及肾脏阻力等指标较易检测和评估 。（）肾 血管阻力指数评估供肾质量
17、 ：在美国约有的 供肾因机械灌注时肾脏阻力过高而被弃用 。而事实上对于是否可通过检测肾脏阻力指数或者其他机械灌注特性来预测移植预后尚不可知 。一项对例 供肾与 血管阻力指数的研究发现 ，末 期高阻力指数是和年 移植物失功能的独立危险因素。另 一项研究对例的肾脏 进行回顾性分析发现 ，灌注初期阻力指数与和发 生呈独立关联。（）机械灌注流出 液生物学标志评估供肾质量 ：机械灌注使得通过分析灌注液中的生物学指标来评估供肾功能成为可能 。灌注液中的生物学指标主要来自于损伤细胞释放物质 、自由基相关分子 、抗氧化分子以及炎症相关蛋白等 。研究已发现了一系列可能提示肾脏损伤的生物学指标 ，如乳酸脱氢酶 、
18、丙氨 江 苏医药 年 月 第 卷 第 期 ， ， ，酸 氨基肽酶 、谷胱甘肽转 移酶 （）、脂 质过氧化产物 、心型脂肪酸结合蛋白 （）、乳酸 、电 解质 、乙 酰氨基葡萄糖苷酶 （）、氧 化还原活性铁 、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 、等。欧 洲随机临床试验研究发现 ，、和在 灌注终末时浓度是移植后、和移植物存活的影响 因素。由 于使用这些生物分子标志评估供肾活力尚存在分歧 ，且其与移植肾长期存活的相关性仍需进一步研究 ，因此 ，目前不建议单独使用灌注流出液相关分子标志来决定供肾的取舍 ，需要结合其他工具综合评估 。（）机 械 灌 注 供 肾 活 力 评 估标准：目 前广泛使用标 准对供
19、 肾进行活力评估 ，尤其是来源于不可控供 肾或者获取过程中供肾灌洗不良时 ，标 准具有良好的预测价值 （表）。表 机械灌注供肾活力评估 标 准特征 单肾应用标准机械灌注血流 （灌注血流指数 ）组 织细 胞内酶 （或 、脂肪酸结合蛋白 、氧 化还原铁 ）肾 脏高 、低 供肾 、老 年供体 、糖尿病 、较长 考 虑双肾移植供 肾穿刺活检移植前供肾穿刺活检对评估供肾质量和发现供肾潜在病变非常有价值 。在美国约有的 扩大标准的供肾行穿刺活检。肾 小球硬化 、血管疾病和间 质纤维化是供肾评估最常用的参数 ，这 三 者 均 与 移 植 肾 的 预 后 密 切 相 关，。目 前常用的供肾病理评分系统有 ：评
20、 分系统（也称作评 分系统 ）和病 理指数 （）。评 分根据肾小球 、血管 、肾小管和间质病变情况进行评分 ，分建议单肾移植 ，分建议行双肾移植 ，分以上建议丢弃供肾。有 研究表明 ，评 分与移植肾预后密切相关 ，分 ，移植肾年存活率达到；分 ，移植 肾年存活率为；分 ，移 植肾年存活率为。供 者血压 、和 组织评分相结合的综合评分能够提供最好的预测作用 ，然而 ，目前仍没有能够预测不可逆缺血再灌注损伤所致的的 组织病理改变的方法 。（）推 荐对于年龄低于岁 、正 常的供体 ，不需常规活检 。（）建 议对于老年供体或者边缘供肾 ，需要仔细评估肾功能 ，必要时采取供肾活检 ，可以作为供肾 是否使
21、用或是否双肾移植的依据 。临 床供肾质量危险评分目前已经有一系列复杂的评分系统 ，试图预测预先 存在的供者相关因素对移植物功能的影响。最为常用的是评估移 植物长期存活危险因素的评 分系统 、供者危险评分和供肾危险指数 。临床供肾质量危险评分的应用受到限制 ，主要原因在于其预测效能不理想 、准确性不高 ，因此目前供肾危险评分 仅仅能作为临床医师判断的参考 。 供 肾与密 切相关 ，同时也是导致急性排斥反应的独立危险因素 。因此 ，应尽可能采取一切措施去缩短。欧 洲肾脏最佳实践指南推荐 ，由于供 肾热缺血时间更长并且发生可 能性更高 ，应 当更短 ，建议对受控下心脏死亡供肾 （马氏型 ）控 制在内
22、 ；对 于长时间的，如 大于，资 料很少 ，但由于其很高的及 急性排斥风险 ，除非在特殊情况及充分考虑风险和收益的情况下 ，一般不应该使用。（）建议时 间越短越好 。（）对 于供 肾 ，推荐。（）对 于是否使用的 供肾 ，建议根据具体个例情况判断 。（）推荐来源于脑死亡 供肾。（）推 荐来源于供 体的。供 肾外观及质地评估移植医师通过观察供肾外观和质地评估供肾质量是最为简单实用的方法 ，对于供肾存在肿瘤 、血管和解剖畸形 、供肾损伤 、血栓 、硬化 、梗死 、纤维化和瘢痕等能较好地评估 ，同时也能评估供肾获取后灌洗的质量 。建议移植医师移植前仔细观察供肾外观和质地 ，对怀疑有肾肿瘤的供肾进行病
23、理检查 。致谢该项目由江苏省临床医 学科技专项 重点病种的规范化诊疗研究 （）资 助 。编审专家组组长 ：侯建全 （苏州大学附属第一医院 ）编审专家组成员 （按姓氏拼音排序 ）：陈 劲松 （南京军区南京总医院 ）顾 民 （江苏省人民医院 ）郭宏骞 （南京鼓楼医院 ）江 苏医药 年 月 第 卷 第 期 ， ， ，何 小舟 （常州市第一人民医院 ）李 纲 （苏州大学附属第一医院 ）李笑弓 （南京鼓楼医院 ）刘铁石 （南京鼓楼医院 ）欧阳骏 （苏州大学附属第一医院 ）浦金贤 （苏州大学附属第一医院 ）阮 钧 （无锡市人民医院 ）文吉秋 （南京军区南京总医院 ）许贤林 （常州市第一人民医院 ）秘书 ：
24、胡林昆 （苏州大学附属第一医院 ）参 考 文 献 ， ， ， ，（）： ， ， ，（）： ， ， ， ， ， ，（）： ， ， ，： ， ， ， ，（）： ， ， ，（）：中华医学会器官移植学 分会 中国心脏死亡器官捐献工作指南 （第 版 ）中华器官移植杂志 ，（）：， ， ，（）： ， ， ， ： ，（）： ， ， ， ，（）： ，： ， ， ， ，（）： ， ， ， ，（）： ， ， ， ，（）： ， ， ， ，（）： ， ， ， （） ，（）： ， ， ， ，（）： ， ， ， ，（）： ， ， ， ： ，（）： ， ， ， ： ，： ，（ ）： ， ， ， ，（）： ， ， ， ： ，
25、 ，（）： ， ， ， ，（）： ， ， ， ，（）： ， ， ， ，（）： ， ， ， ？ ，（）： ， ， ， 江 苏医药 年 月 第 卷 第 期 ， ， ， ，（）： ， ， ， ，（）： ， ， ， ： ，（）： ， ， ， ，（）： ， ， ， ，（）： ， ， （） ，（）： ， ， ， ： ，（）： ， ， ， ，（ ）： ， ， ， ，（）：（收 稿日期 ：） （供 稿编辑 ：朱亚男 ）基 础与临床 介入治疗对妇产科出血性疾病的效果分析王 燕胡菲菲【摘 要 】目的分析介入治疗对妇 产科出血性疾病的临床效果 。方法选取妇产科出血性疾病患者 例 ，出血原因为子宫瘢痕妊 娠流产术后
26、、剖宫产 、阴道分娩 、非计划妊娠引产术后 ，出血量。例患者分为介入组 例 和对照组 例。介 入组采用子宫动脉或双侧髂内动脉栓塞术治疗 ；对照组行药物 、局部压迫 、缝合等保守治疗 。观察两组患者治疗后止血效果 ，比较两组子宫切除率 、感染率及出院后随访情况 。结果介入组止血总 有效率高于对照组 （）（），介入组子宫切除率低于对照组 （）（）；两组治疗后感染率差异无统 计学意义 （）。两组患者出院后均获个 月随访，保留子宫的患者均恢复正常月经 ，无阴道不规则出血发生 。结论介入治疗微创 、安全 ，止血效果好 ，是治疗妇产科出血性疾病的可靠选择 。【关键词 】介 入治疗 ；子宫动脉 ；栓塞 ；出血性疾病【中图分类号 】 【文 献标识码 】 【文 章编号 】（）
