甘 肃 中 医 学 院 附 属 医 院住院病人离院责任书姓名 性别 年龄 科室 床号 诊断： 我于 年 月 日住入甘肃中医学院附属医院 科 床，现正处于治疗阶段，病情尚未稳定，主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我及我的委托代理人说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、病情加重、恶化、严重并发感染、出血等；2、院外意外伤害；3、猝死；4、其它严重的不可预知的意外情况；5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。6、病人离院期间住院费用按照正常住院收取。7、其它：本人（年满 18 周岁以上）及家属监护人经认真考虑后，仍决定临时离院，并自愿承担离院后可能发生的一切后果及责任。我们的离院决定与科室和医院无关，特此说明，并签字为凭。病员（家属监护人或授权委托人）： 联系电话： 离院时间： 年 月 日 时 分患者声明归院时间： 月 日 时 分主管（值班）医生： 值班护士（长）：
