1、 河南天冠燃料乙醇工程监理工作用表A 类表（承包单位用表）A1 工程开工/复工报审表 A2 施工组织设计（方案）报审表 A3 分包单位资格报审表 A4 .0 报验申请表 A4.1 施工测量放线报验单 A4.2 施工进度计划报审表 A5.0 工程款支付申请表(工程量表；土建表；安装表。) A5.0.1 工程款支付申请表（工程量表；） A5.0.2 工程款支付申请表（土建表；） A5.0.3 工程款支付申请表 （安装表。 ） A5.1 进场设备付款申请表(续表) A5.1.1 进场设备付款申请表(续表) A5.2 工程/设备预付款申请表 A6 监理工程师通知回复单 A7 工程临时延期申请表 A8
2、费用索赔申请表 A9 工程材料/构配件/设备报审表 A10 工程竣工报验单 A11 工程中间交接报验单 A11.1 工程中间交接报验单附表 A12 工程中间交接证书 B 类表（监理单位用表）B1 监理工程师通知单 B2 工程暂停令 B3.0 工程进度款支付证书 B3.1 进场设备款支付证书 B4 工程临时延期审批表 B5 工程最终延期审批表 B6 费用索赔审批表 C 类表（各方通用表）C1 监理工作联系单 C2 工程变更单 A1工程开工/复工报审表工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 编 号单项工程名称 单位工程名称致： 中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部 （监理单位）我方承担的 工程，已完成了以
3、下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工 /复工指令。附：1.开工报告2.（证明文件） 项目经理 承包单位（章） 日 期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：审定结论： 同意 修改后报 重新编制 总监理工程师 项目监理机构（章）中咨监理公司天冠项目监理部日 期 本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。A2施工组织设计（方案）报审表 工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 编 号单项工程名称 单位工程名称致：中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部 （监理单位） ）我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方
4、案）的编制，并经我单位上级技术负责人审核批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）项目经理 承包单位（章） 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：审定结论： 同意 修改后报 重新编制总监理工程师 项目监理机构 中咨监理公司天冠项目监理部日 期 建设单位意见：负责人： 建设单位：河南天冠燃料乙醇有限公司 日期 本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。A3分包单位资格报审表 工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 编 号单项工程名称 单位工程名称致：中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部 （监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位
5、）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1.分包单位资质材料；2.分包单位业绩材料。分包工程名称（部位） 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程合 计项目经理 承包单位（章） 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：审核结论： 同意 另行选择总监理工程师 项目监理机构（章）中咨监理公司天冠项目监理部日 期 建设单位意见：负责人： 建设单位：河南天冠燃料乙醇有限公司 日期 本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。A4基
6、础 报验申请表 工 程 名 称 河南天工企业集团有限公司-72万吨/年浓缩饲料生产车间 编 号单项工程名称 单位工程名称致：河南省万安工程建设监理有限公司（监理单位）我单位已完成了 17 轴基础垫层模板、砼 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1 质量保证资料汇总表 2 预检工程检查记录表3 施工测量放线批准单4 分项工程质量检查评定表 5 分部工程质量检查评定表 6 其他（ ）项目经理 承包单位（章） 河南天工建设集团有限公司 日 期 审查意见：专业监理工程师 项目监理机构（章）河南省万安工程建设监理有限公司日 期 本表一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。
7、基 础 报验申请表 工 程 名 称 河南天工企业集团有限公司-72万吨/年浓缩饲料生产车间 编 号单项工程名称 单位工程名称致：河南省万安工程建设监理有限公司（监理单位）我单位已完成了 17 轴基础垫层模板拆除 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：7 质量保证资料汇总表 8 预检工程检查记录表9 施工测量放线批准单10 分项工程质量检查评定表 11 分部工程质量检查评定表 12 其他（ ）项目经理 承包单位（章） 河南天工建设集团有限公司 日 期 审查意见：专业监理工程师 项目监理机构（章）河南省万安工程建设监理有限公司日 期 本表一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位
8、各存一份。A4.1施工测量放线报验单工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 编 号单项工程名称 单位工程名称致：中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部 （监理单位）根据合同约定，我方已完成（部位） （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。附件： 放线的依据材料 页 放线成果表 页测量员（签字）： 岗位证书号： 放线人（签字）： 岗位证书号： 项目经理 承包单位（章） 日 期 查验结果：查验结论： 合格。 纠正后重报。专业监理工程师 项目监理机构（章）中咨监理公司天冠项目监理部日 期 本表一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。A4.2施工进度计划报审表工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇
9、工程 编 号单项工程名称 单位工程名称致：中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部 （监理单位）现报上 年 季 月 工程施工进度计划，请予审查和批准。附件： 施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备） 。项目经理 承包单位（章） 日 期 审查意见： 审查结论： 同意 修改后报 重新编制专业监理工程师 项目监理机构（章）中咨监理公司天冠项目监理部日 期 本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。A5 .0 工程款支付申请表工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 编 号单项工程名称 单位工程名称致：中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部 （监理单位）我方已完成了 工作，现报上工程
10、付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。本期申报工程进度款 元。附件： 1 A5.0.1、A5.0.2、A5.0.32 月完成工程量预算书。项目经理 承包单位（章） 日 期 监理单位意见：按表（A5.0.2）中监理工程师核定的工程量计算，本月应支付工程进度款为：承包单位申报数（ ）监理单位核定差别数（ ）=本月应付进度款数（ ） ，大写：（ ） 。详见承包单位预算书中我部审核部分。费控监理工程师 总监理工程师 项目监理机构（章）：中咨监理公司天冠项目监理部日期 建设单位意见建设单位项目部（签字）： 工程处（签字）建设单位：河南天冠燃料乙醇有限公司 日 期 本表一式五份，经监理单位审批后，建
11、设单位三份，监理单位、承包单位各存一份。本表对应工程款支付证书 B3.0A5.0.1 （ ）月完成工程量报审表工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 编 号单项工程名称 单位工程名称致中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部 （监理单位）兹申报 年 月份完成的工程量，请予核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。本月完成形象进度 。附件：月完成工程量统计报表（A5.0.2）项目经理 承包单位（章） 日 期 监理工程师意见：1 核定本月完成形象进度 。 2 表（10.1）中核定数量已经确认，并完成各种资料报验手续，请据此作为本月拨款计量依据。监理工程师 日期 建设单位意见：建设单位工程师 建设单位
12、河南天冠燃料乙醇有限公司 日期 本表一式五份，经监理单位审批后，建设单位三份，监理单位、承包单位各存一份。A5.0.2 共 页第 页（ ）月完成土建工程量统计报表工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 编 号单项工程名称 单位工程名称序 号 项 目 部 位 单位 申报工程量 核定工程量 备 注施工单位负责人签字： 年 月 日现场监理工程师签字： 年 月 日建设单位工程师签字： 年 月 日A5.0.3 共 页第 页（ ）月完成安装工程量统计报表工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 编 号单项工程名称 单位工程名称序 号名 称（型号规格、设备单重） 部 位单位 申报工程量 核定工程量 备 注施工单位
13、负责人签字： 年 月 日现场监理工程师签字： 年 月 日建设单位工程师签字： 年 月 日A5.1进场设备付款申请表工程名称 河南天冠燃料乙醇工程 合同编号设备使用部位供货单位申请意见：由我单位供应的 等设备共计 台（套） ，已运抵施工现场，并经建设单位初步验收，现申请支付我单位设备款（大写） （小写： ） 。我单位承诺在以后的安装和使用过程中，如未达到合同规定要求，我单位负完全责任。经办人 供货单位（公章） 日期 合 同 数 量 价 款 到 场 情 况序号 设备名称 规 格型 号 数 量（台） 单 价元 / 合 价（元） 数 量（台）合 价（元）1234序号 6 以下设备详见续表。 （续表共
14、页） 到场设备总价 现场验收意见：验收人员：现场监理工程师验收意见：年 月 日业主代表意见：年 月 日费控监理工程师意见：年 月 日业主项目经理意见：年 月 日总监理工程师意见：年 月 日业主领导意见：年 月 日本表对应支付证书 B3.1。本表一式五份，建设单位三份，承包单位、监理单位各存一份。A5.1.1 进场设备付款申请表 （续表）合 同 数 量 价 款 到 场 情 况序号 设备名称 规 格型 号 数 量（台） 单 价元 / 合 价（元）数 量（台）合 价（元）A5.2 工程/设备预付款申请表工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 编 号单项工程名称 单位工程名称致中咨河南天冠燃料乙醇项目监
15、理部 （监理单位）根据合同约定，建设单位应于 年 月 日前支付我单位工程设备预付款（大写） （元） 。项目经理 承包单位（章） 日期 工程/设备预付款支付证书经审核，承包单位的申请符合合同条件，按 规定，本期应支付工程设备预付款为（大写） 元。请建设单位按时支付。说明：费控监理工程师 总监理工程师 项目监理机构（章）中咨监理公司天冠项目监理部日 期 建设单位意见业主项目部：业主工程处：建设单位（章） 河南天冠燃料乙醇有限公司 日 期 本表一式五份，建设单位三份，监理单位、承包单位各存一份。本表同时为预付款支付证书A6监理工程师通知回复单工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 编 号单项工程名称
16、单位工程名称致：中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部 （监理单位）我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容：项目经理 承包单位（章） 日 期 复查意见：总/专业监理工程师 项目监理机构 中咨监理公司天冠项目监理部 日期 本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。A7工程临时延期申请表 工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 编 号单项工程名称 单位工程名称致：中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部 （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1.工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣
17、工日期：2证明材料项目经理 承包单位（章） 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。A8费用索赔申请表工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 编 号单项工程名称 单位工程名称致：中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部 （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料项目经理 承包单位（章） 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。A9工程材料/构配件/设备报审表工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 编 号单项工程名称 单位工程名称致：中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部 （监
18、理单位）我方于 年 月 日进场的 工程材料构配件设备 数量如下（详见附件） 。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件：1.数量清单2.质量证明文件3.自检结果4.其他资料项目经理 承包单位（章） 日 期 审查意见：经检查上述工程材料构配件设备，符合不符合设计文件和规范的要求，准许不准许进场，同意不同意使用于拟订部位。专业监理工程师 项目监理机构 中咨监理公司天冠项目监理部 期 本表一式二份，监理单位、承包单位各存一份。A10工程竣工报验单工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 编 号单项工程名称 单位工程名称致：中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部 （监理单位） 我方已按合同
19、要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：项目经理 承包单位（章） 日 期 专业监理工程师审查意见：经初步验收，该工程1符合不符合我国现行法律、法规要求；2符合不符合我国现行工程建设标准；3符合不符合设计文件要求；4符合不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格不合格，可以不可以组织正式验收。专业监理工程师 日期 总监理工程师审核意见：总监理工程师 项目监理机构（章）中咨监理公司天冠项目监理部 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。A11工程中间交接报验单工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 合 同 号单项工程名称 单位工程名称致：监理单位、建设单位：我
20、方已按合同要求完成了 工作，经自检合格，现已具备工程中间交接条件，请予以检查和验收。详见附表 A11.1承包单位项目经理 承包单位（章） 日期 监理单位审查意见：1.符合不符合设计文件要求；2.符合不符合施工合同要求。3.该工程初步检查合格不合格，可以不可以组织工程中间交接验收。 监理工程师 总监理工程师 监理单位（章） 日期 建设单位审查意见：1.2.3.建设单位代表： 建设单位：（章） 日期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。A11.1工程中间交接报验单附表经我单位自检合格，并达到以下中间交接条件：（对建筑安装工程施工项目）1. 工程项目按照工程合同规定和设计图纸（含设计
21、变更）要求，已基本全部施工完毕。已施工完工作达到国家规定的质量标准，尾工（甩项）工作施工不影响生产（投料）正常运行。2. 交工内容达到窗明、地净、水通、灯亮及采暖通风设备正常运行。3. 质量监督部门已对各分部工程进行验收，并达到合同规定的质量等级。4. 施工记录资料齐全、准确，并已经监理确认。5. 尾工（甩项）工作一览表及计划完成日期。（对设备安装工程施工项目）安装工程项目按照工程合同规定和设计图纸（含设计变更）要求已基本全部施工完毕，已施工完毕工作达到验收规范规定的质量标准及设计要求，尾工（甩项）工作不影响联动试车及生产（投料）正常运行。其中：1.静、动类设备安装。各类传动设备已进行单机试车
22、合格，已提交试车记录并经监理确认。电机单试合格并已提交试验记录并经监理确认。静止设备已进行各类试验合格、清扫、封闭检查完成，已提交试验检查记录，并经监理确认。 需保温设备的保温已完成，施工记录已经监理确认。 带安全阀的静止设备，其安全阀整定已通过国家质量监督部门确认。 此次中交设备清单。2.工艺管道类安装工艺管道配管工作全部安装完毕（含各类支吊架） ，并经水压试验合格、吹扫（水冲洗）完毕，已提交试验检验报告，并经监理确认。 各类安全阀调试完毕，调试记录经国家质量监督部门确认。 工艺管道保温、油漆工作大部分完成（达到 80%以上） 。3.电气类设备安装设备、构配件、材料报验已齐全并经监理确认。
23、电气设备、构件、线路安装完毕且安装记录（含隐蔽记录）试验（含调试）记录、运行记录已齐备并经监理确认。 电气设备单体试车合格，符合设计、规范、产品性能要求，并经监理确认。 特殊工种资质证、上岗证及使用试验仪器、仪表检定证书已经监理确认。 此次中交设备清单（含线路） 。4.仪表类安装按照设计及设计变更均已施工完毕，并经无负荷试运行合格，其安装记录（含隐蔽记录） 、试验（含调试）记录、试运行记录（含原化工部 HG20237 中H501H524 表格中所需填报内容）已齐备并经监理确认。 所有设备、材料、构配件报验已齐全，并经监理确认。 调试人员资格证书及标准仪器的检定证书已经监理确认。 此次中交设备清
24、单（含线路） 。5.其他 尾工（甩项）工作一览表及计划完成时间。本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。A12 工程中间交接证书年 月 日工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 合 同 号单项工程名称 单位工程名称中间交接简要内容：交接情况（符合合同程度、存在问题及处理意见）施工单位意见设计单位意见监理单位意见建设单位意见接收部门： 负责人：使用部门： 负责人：分管领导：本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 B1监理工程师通知单工 程 名 称 河南天冠 72 万吨浓缩饲料工 程 编 号 005单项工程名称 二车间三层 单位工程名称致：河南天工建设集团天冠 72 万吨浓
25、缩饲料项目部（承包单位）事由：关于二车间三层框架柱相关事宜内容：现场验收二车间三层框架柱，出现以下问题，1、柱子模板支设，E-F 轴交 10-14 轴、10 轴交 B、C 轴，未经监理单位验收完毕，就封模；以上问题，现责令在 28 日之前，施工方严格按照施工报验程序施工，经监理验收合格后，方可进入下道工序施工。项目监理机构 ：河南万安监理公司天冠项目监理部（总）专业监理工程师： 日 期： 有关单位各存一份。B2工 程 暂 停 令工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 编 号单项工程名称 单位工程名称致： （承包单位）由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工作）实施暂停
26、施工，并按下述要求作好各项工作：专业监理工程师 总监理工程师 项目监理机构（章）中咨监理公司天冠项目监理部日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。B3.0 工 程 进 度 款 支 付 证 书工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 施工单位单项工程名称 合同编号根据建设单位和施工单位双方签订的建设工程施工合同的规定，经对施工单位申报工程量的核验量测，同意支付工程进度款 RMB 元， （大写） 。截止本月，累计拨付工程款 万元 。 备注：费控监理工程师：日 期：总监理工程师：日 期：监理单位（章）：中咨监理公司天冠项目监理部业主项目部：日 期：业主工程处：日 期：建设单位（章）：
27、河南天冠燃料乙醇有限公司本表一式五份，建设单位三份、施工单位、监理单位各存一份。B3.1 进场设备付款支付证书工 程 名 称 河南天冠燃料乙醇工程 合同编号单位/项工程名称 生产厂家根据建设单位和生产厂家双方签订的设备购销合同的规定，经对生产厂家申报的进场设备的核验，同意支付进场设备款 RMB 元， （大写） 。截止本月，累计拨付设备款 万元。备注：费控监理工程师：日 期：总监理工程师：日 期：监理单位（章）：中咨监理公司天冠项目监理部业主项目部：日 期：业主工程处：日 期：建设单位（章）：河南天冠燃料乙醇有限公司本表一式五份，建设单位三份、施工单位、监理单位各存一份。本表由费控监理工程师填写，装订在进场设备付款申请首页。本表对应 A5.1
