XX 医院 24 动态心电图申请单姓 名 性别：男女年龄 科别 门诊号 住院号 病区 床号 旧心电图号： 近两周内服洋地黄类药物：有或无 其他有关药物：临床表现1、主诉：2、主要体征：（血压 / mmHg） ，律杂音 无 / 有，性质3、起搏器：有 / 无：起搏方式 /频率临床诊断诊断：检查项目：24h 动态心电图 申请科室： 申请医师：申请日期： 年 月 日心电图室特殊检查预约单及注意事项姓名： 性别： 病区/床号：检查项目：24h 动态心电图预约时间： 年 月 日 上/下午 时 分1、 候诊时请保持安静，为尊重受检病人隐私，候诊病人请在室外依次排序就诊。2、 请按照预约规定时间检查，先到者先检查。届时不来者请另约时间。 3、 特殊检查前一天请洗澡，女同勿穿连衣裙。4、24h 动态心电图、动态血压记录时，不要牵扯记录器导线，贴于胸前电极不能脱落；记录器不能进入高压电场或强磁场环境；严禁私自打开或拆开记录器，如损坏需酌情赔偿。5、第二天按医嘱时间准时来本科室拆下记录器。6、拆机后按医嘱来本科室预约登记处取报告（当日 15:30 以后） ，特殊情况以外。7、做平板运动试验人员请自备运动跑鞋。8、为便于联系请留下您的地址或联系电话心电图室
