1、护理操作流程及考核评分标准（妇 科）1目 录一、手卫生操作流程及考核评分标准 .5（一）操作流程 51洗手操作流程 .52卫生手消毒操作流程 .63外科手消毒操作流程 .7（二）考核评分标准 8洗手及手消毒操作考核评分标准 .8二、无菌技术操作流程及考核评分标准 .10（一）操作流程 101独立包装无菌持物钳使用操作流程 .102无菌持物钳(干式/湿式)使用操作流程 .113无菌手套使用操作流程 .124无菌盘（区域）布置术操作流程 .135口罩使用操作流程 .15（二）考核评分标准 16无菌技术操作考核评分标准 .16三、生命体征测量与评估操作流程及考核评分标准 .18（一）操作流程 181
2、体温测量与评估操作流程 .182脉搏测量与评估操作流程 .203呼吸测量与评估操作流程 .214无创血压测量与评估操作流程 .225中心静脉压监测与评估操作流程 .23（二）考核评分标准 24体温、脉搏、呼吸、血压的测量操作考核评分标准 .24四、给药操作流程及考核评分标准 26（一）操作流程 261口服给药法操作流程 .262吸入给药法操作流程 .273肌内注射术操作流程 .2924皮下注射术操作流程 .305皮内注射术操作流程 .316结核菌素(PPD)试验操作流程 .337静脉注射术操作流程 .348直肠给药法（肛栓）操作流程 .35（二）考核评分标准 36超声雾化吸入给药术操作考核评分
3、标准 .36皮内注射法操作考核评分标准 .38五、静脉输液/血操作流程及考核评分标准 40（一）操作流程 401头皮钢针输液术操作流程 .402外周静脉留置针输液术操作流程 .423外周静脉导管维护术操作流程 .434中心静脉导管拔除术操作流程 .445注射泵/输液泵的应用操作流程 466更换输液袋(瓶)操作流程 .487静脉输血术操作流程 .49（二）考核评分标准 52静脉输液操作考核评分标准 .52浅静脉留置针输液操作考核评分标准 .54六、引流管护理操作流程及考核评分标准 .56（一）操作流程 561经鼻胃管置入术操作流程 .562导尿术操作流程 .583更换引流袋（瓶）操作流程 .60
4、（二）考核评分标准 62女病人留置导尿术操作考核评分标准 .62男病人留置导尿术操作考核评分标准 .64鼻饲操作考核评分标准 .66七、呼吸系统管理操作流程及考核评分标准 68（一）操作流程 681促进有效咳痰操作流程 .682胸部物理治疗操作流程 .693气管内吸痰操作流程 .704氧疗操作流程 .723（二）考核评分标准 74鼻导管氧气筒供氧操作考核评分标准 .74鼻导管中心供氧操作考核评分标准 .76八、心肺复苏术操作流程及考核评分标准 .78（一）操作流程 781成人心肺复苏操作流程 .782人工气道开放操作流程 .80（二）考核评分标准 81心肺复苏技术操作考核评分标准 .81九、妇
5、科专科操作流程及考核评分标准 .82（一）操作流程 821.会阴擦洗操作流程 .822.会阴湿热敷操作流程 .843.红外线灯(TDP)854.阴道臭氧灌洗操作流程875.中药保留灌肠操作流程886.坐浴法操作流程90（二）考核评分标准 821.会阴擦洗操作考核评分准.922.红外线灯（TDP)操作考核评分标准.933.中药保留灌肠操作考核评分准. .944一、手卫生操作流程及考核评分标准（一）操作流程1洗手操作流程操作流程 要点说明2卫生手消毒操作流程评估与准备1将要进行或完成的操作项目2操作场所是否具备洗手条件及洗手设施是否齐全3环境是否清洁宽敞1设流动水洗手池，开关为感应式、肘式或脚踏式
6、2洗手池旁配备皂液、清洁干毛巾或纸巾、感应式吹风机3手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手洗手1衣袖向上卷至腕上约 20cm，取下手部饰物、手表2流动水使双手充分淋湿3取足量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝4认真揉搓双手至少 15s，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝5在流动水下彻底冲净双手6也可取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥1洗手顺序：手掌指间手背手指关节指尖手腕，应特别注意拇指、小指侧面、指关节、指甲缝2使用七步洗手法3从上至下冲洗，让污水从前臂流至手指尖，防微生物污染手臂4防止水溅到衣服和
7、地面5冲洗至皂液洗净为止擦手1一次性干手纸巾或清洁干毛巾将手擦干2感应式热吹风机吹干双手3取适量护手液护肤擦手毛巾要一用一消毒5操作流程 要点说明3外科手消毒操作流程操作流程 要点说明评估1操作者：将要进行或已完成的操作是否需手消毒2环境：操作场所是否具备洗手条件及洗手设施是否齐全3物品：消毒剂、存放消毒剂容器4患者：是否具有传染性或免疫力低下1符合医疗机构医务人员手卫生规范(征求意见稿)中第十五、十六条提出的情况需实施手消毒2操作者掌握七步洗手法3选用的手消毒剂符合国家有关规定，有卫生许可批件且在有效浓度、有效期内4消毒剂的选用符合作用快、不损伤皮肤、无伤害、不易引起过敏反应的要求5手消毒剂
8、：包装、存放要避免导致二次污染造成致病微生物的传播准备1环境：清洁、宽敞2物品：含抗菌剂肥皂、皂液清洗手或手消毒剂；洗手设施具备手消毒1卷衣袖至肘上，取下手部饰物和手表2取液：取足量速干手消毒剂于掌心3涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤4揉搓：揉搓双手直至彻底干燥1手消毒顺序与七步洗手法相同2揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，使双手达到消毒目的评估1操作者：手部有无炎症、皮肤破损及消毒液过敏史2环境：是否具备外科洗手条件3物品：外科手消毒液、无菌抹手巾、无菌手刷1本操作适用于外科手术前上台人员手的消毒2轻度上呼吸道感染者戴双层口罩，严重者不可参加手术3双手及前臂有疖肿和破溃不可参加手术，术
9、前禁止进行感染伤口换药4外科洗手池应设置在手术间附近，洗手池应当每日清洁与消毒5外科手消毒剂应选择作用快、抗菌谱广、有效去除病菌、对皮肤刺激小、抗菌持续时间长6使用过程中遵循产品的使用说明6（二）考核评分标准洗手及手消毒操作考核评分标准科室： 姓名： 得分：项目 操作规程 质量要求 分值 扣分标准 扣分一、物品(2 分)二、实施(78 分)感应式流动水洗手池、液体肥皂、感应式干手机（清洁干毛巾或纸巾）、手消毒剂备物齐全 2准备1操作者：换专用洗手衣裤，衣袖卷高至上臂下 1/3，戴好口罩、帽子，摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖2环境：洁净、宽敞、明亮；各类物品放置有序3物品：物品齐全(
10、抗菌皂液、手消毒剂、灭菌手刷、无菌抹手巾、钟表)1选用的手消毒剂符合国家有关规定2手消毒液及无菌物品在有效期内实施1清洗手臂：用水湿润双手及手臂，取抗菌皂液适量，均匀涂抹搓擦双手、前臂和上臂下1/3，流水冲净2刷洗双手：手刷刷洗双手、前臂和上臂下1/3，流水冲净3擦干：用无菌巾将双手、前臂和上臂下1/3 擦干4消毒：取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂的下 1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥5消毒双手：再取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手，按七步洗手法充分搓擦双手至自然干燥即可1冲洗时避免水溅湿洗手衣2在整个手消毒过程中应保持手指朝上，让手的位置高于肘部3刷手后的手臂、肘部不可触
11、及他物，如不慎触及，视为污染，必须重新刷洗4消毒后的双手应置于胸前，肘部抬高外展，远离身体，迅速进入手术间，避免受污染5连台手术先脱衣服，再脱手套，再按洗手规则消毒双手71、评估（口述）2、准备3、湿润双手4、七步洗手5、干手6、手消毒三、相关知识（5 分）环境是否清洁、宽敞是否具备洗手及手消毒指征穿戴整齐，摘除手上的各种饰物，修剪指甲、检查双手表皮有无创伤及裂口衣袖上卷至腕上约 20cm流动水使双手充分浸湿取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝掌心相对，手指并拢，相互揉搓手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行一手
12、握住另一手大拇指旋转揉搓，交换进行将 5 个手指尖并拢在另一手掌心旋转揉搓，交换进行握着手腕回旋摩擦，交换进行在流动水下，从上至下彻底冲净双手感应式热吹风机吹干双手或清洁干毛巾或纸巾将手擦干取手消毒剂按七步洗手法揉搓双手 环境清洁、宽敞 评估全面 着装整洁 双手指甲长度不超过指尖 认真检查双手 双手充分浸湿 衣袖位置合适 按七步洗手法洗手 认真揉搓双手至少 15s 洗手范围从指尖到手腕上 10cm 冲洗方法正确 彻底冲净皂液回答正确、完整232522335103335评估不全一处扣 1 分未取下手上饰物、手表不得分指甲过长扣 5 分衣袖位于腕上 10cm以下扣 3 分每少或错一步扣 5 分不足
13、 15 秒扣 10 分一项回答不全或回答错误扣 1 分8四、总要求（15 分）总计 操作熟练，程序正确，4 分钟内完成 双手各个部位都已洗净，清洁无污垢 防止水溅到衣服和地面555100动作准确度差每次扣1 分超时每 10 秒扣总分 1分主考人： 考核时间：二、无菌技术操作流程及考核评分标准（一）操作流程1独立包装无菌持物钳使用操作流程操作流程 要点说明准备1操作者：按七步洗手法洗手后戴口罩2环境：宽敞、清洁3用物：独立包装无菌持物钳包打开无菌包1按无菌技术操作原则的要求核对、检查无菌包2在靠近取物、操作处开启无菌持物钳包3将无菌持物钳包逐层打开，操作者用手持钳的上 1/3 以上处向上取出持物
14、钳使用与处置1使用无菌持物钳时，不得低于操作者腰部以下进行操作2操作过程中保持无菌持物钳下 2/3 不被污染，被(或疑被)污染应立即更换3持物钳使用后即放于污物处置室固定位置1超过有效期、潮湿、破损不可使用2防止无菌持物钳在空气中暴露过久而被污染3打开外包布时，操作者的手不可触及包布内面，不可跨越无菌面92无菌持物钳(干式/湿式)使用操作流程操作流程 要点说明1保持无菌持物钳的无菌状态2一用一清洗消毒一灭菌3集中送消毒供应中心处置环境、空气质量差及人流量较多的科室不宜使用干式无菌持物钳筒评估使用持物钳的科室的环境、空气质量和人流量准备1操作者：按七步洗手法洗手后戴口罩2环境：宽敞、清洁3用物：
15、干(或湿)式无菌持物钳使用1使用前按无菌技术操作原则核对，同时检查开启日期和时间2到距离较远处取物时，应将持物钳和筒一起移至操作处，就近使用3打开持物钳筒盖，手持无菌持物钳并移至筒中央，把钳端闭合后垂直取出4湿式无菌持物钳取出时至钳端不滴水方可夹取无菌物品；使用时始终保持钳端向下，不可倒置5夹取无菌物品后，把钳端闭合从筒中央垂直放回6与独立包装无菌持物钳“使用与处置”1、2 同1超过有效期不可使用2防止无菌持物钳在空气中暴露过久而被污染3取放时，不可触及持物钳筒里消毒液面以上部分及筒的口缘，以免污染4防止消毒液倒流污染钳端5无菌持物钳夹取油纱布后不能再使用6不得用于换药和消毒皮肤保存与处置1无
16、菌持物钳筒的深度与无菌持物钳的长度要相符，每一无菌持物钳筒只能放一把无菌持物钳2湿式无菌持物钳筒里的消毒液面应超过持物钳轴节以上 23cm 或镊子长度的 1/2 处，浸泡时松开轴节3湿式无菌持物钳、筒及筒内消毒溶液按照消毒液说明书要求进行更换。干式无菌持物钳和筒每 4h 更换，被污染随时更换4已过有效期或被污染的持物钳和筒放于污物处置室固定位置1保持无菌持物钳的无菌状态2使钳端、轴节与消毒液充分接触3定期采集消毒液样本进行细菌监测，确保达到消毒效果4含氯消毒液的选择见医疗机构消毒技术规范5消毒供应中心集中处置103无菌手套使用操作流程操作流程 要点说明准备1操作者：修剪指甲，取下手上手表和饰物
17、。按七步洗手法洗手后戴口罩2环境：宽敞、清洁、明亮3用物：合适型号的无菌手套1修剪指甲以防刺破手套2无菌手套在有效期内，包装无潮湿、破损戴无菌手套1展开无菌手套包，一手掀起手套袋开口处查看袋中手套的摆放，将手套反折部分移到近身处2手套分次提取法：一手掀起手套袋开口处，另一手从开口处捏住一只手套的反折部分(手套内面)向前向上取出手套(1)五指并拢，伸入至手套指根部，再张开五指对准手套五指戴上(2)用未戴手套的手掀起另一袋口，以戴上手套的手四指并拢插入另一手套的反折内面(手套外面)，向前向上取出手套(3)然后四指张开，分别用示、小指支撑在手套反折桡、尺两侧顶端，未戴手套的手对准手套的手指插入手套内
18、(4)将手套的反折部翻上套在工作服袖口或手术衣袖口上3手套一次性提取法：两手同时掀起手套袋开口处，分别捏住两只手套的反折部分(手套内面)向前向上一次性取出两只手套，然后同上法戴好使用1戴好手套的手只能在无菌区内活动2戴好手套的手始终保持在腰部以上水平、视线范围内3进行无菌操作过程中，无菌手套被(或疑被)穿破、污染，应立即更换或加戴一双无菌手套脱手套用戴着手套的手捏住另一手套污染面的边缘将手套脱下。戴着手套的手握住脱下的手套，用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面(内面) 的边缘，将手套脱下。用手捏住手套的里面丢至医疗废物容器内1戴手套时，双手始终保持在腰以上，并防止手套外面(无菌面)触及任何非无菌
19、物品2戴第二只手套时，注意避免手套口卷边3已戴好手套的手不可触及未戴手套的手及另一手套的内面(非无菌面)，未戴手套的手不可触及手套的外面4如手套有破洞，立即更换注意已污染的手套勿接触到皮肤或污染周围环境114无菌盘（区域）布置术操作流程操作流程 要点说明戴好无菌手套后，操作过程中始终处于无菌状态准备1操作者：按七步洗手法洗手后戴口罩2环境：宽敞、清洁、明亮3用物：无菌治疗巾包、无菌持物钳、治疗盘、清洁小毛巾、小纸条取无菌治疗巾1用清洁小毛巾抹拭治疗盘2再洗手或用快速手消毒液抹拭手3按无菌技术操作原则对无菌治疗包、无菌持物钳进行核查4将无菌治疗包平放在清洁、干燥、平坦的操作台，解开包外化学指示胶
20、带，卷放于包布下，按原折叠顺序由远到近逐层打开5用无菌持物钳从包中夹取一块无菌治疗巾放于治疗盘上1超过有效期、潮湿、破损不可使用2打开外包布时，操作者的手不可触及包布内面，不可跨越无菌面3无菌持物钳不可触及治疗盘4无菌治疗包内治疗巾未用完的，按原折痕包盖，用包外化学指示胶带粘贴，注上开包日期、时间5已开启的无菌包有效期为 24h铺无菌治疗盘1单巾单层底：从治疗盘拿起治疗巾，双手分别捏治疗巾的一边左右两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外，治疗巾内面构成无菌面2双巾单层底：从治疗盘拿起治疗巾，双手分别捏治疗巾的边左右两上角的外面，轻轻抖开，由远到近铺于治疗盘上，治疗巾朝
21、上面构成无菌面；再夹取另一条治疗巾，同法抖开，由近到远覆盖于物品上3双层底：从治疗盘拿治疗巾，双手分别捏治疗巾的一边左右两上角的外面，轻轻抖开，从远到近，三折铺于治疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外，即成双层底，治疗巾内面构成无菌面4按需夹取无菌物品有序摆放于无菌盘内，用两手捏着治疗巾的外面，拉开扇形折叠层遮盖于物品上5治疗巾上下边缘对齐，开口处向上折两次，两侧边缘向下折一次，保持无菌相对密闭性6准备好的无菌盘若不即时使用，需注明铺盘的日期、时间1无菌盘于腰平面及视野之内2治疗巾的内面为无菌面3手不可触及治疗巾的内面4夹取和摆放无菌物品时不可跨越无菌区(或面)5非无菌物品远离无菌区，保持无菌盘内
22、物品处于无菌状态6已铺好的无菌盘 4h 内有效125口罩使用操作流程操作流程 要点说明使用后的处置1无菌盘一经使用后应视为已被污染2使用后的一次性医疗物品、敷料按医疗废物处置要求进行分类处置。非一次性医疗物品、布类分别放于指定位置集中处置复用医疗物品集中消毒供应中心处理评估1工作场所2将进行的操作项目准备操作者：按七步洗手法进行洗手戴 N95 口罩1将口罩放在掌心，鼻片部分朝向指尖，使固定带自然下垂2将口罩贴紧于口鼻上方3将上方固定带越过头顶，使其固定于头部上方4将下方固定带越过头顶，固定于两耳下的项后位置5使用双手压紧鼻片两侧，使之与鼻部契合6每次使用口罩时，需做密闭检查戴外科医用口罩1持口
23、罩上的两组棉绳分别过耳朵上方以及下方，在后脑及后颈部绑紧，有金属片一端向上，有颜色面朝外2其他步骤与上同1外科手术、执行无菌操作、执行各种治疗和护理、护理保护性隔离患者等时可佩戴外科医用口罩2普通病房、门急诊工作可佩戴外科医用口罩或 12 层脱脂棉纱布口罩3进入传染性非典型肺炎患者隔离病房，建议内层佩戴 N95 口罩，外层佩戴外科医用口罩4传染性非典型肺炎、暴发型流感等呼吸道传染病流行期间的门、急诊医务人员建议佩戴2 层外科医用口罩1使口罩能真正紧贴脸部，同时包住下巴，确保呼出的气体不从口罩的四周逸出2不要单手压紧鼻片，防止口罩鼻夹处形成死角漏气，降低防护效果3发现呼气时空气由鼻侧逸出，需按压
24、金属贴；如空气由口罩四周逸出，需调整固定带位置清除或减少手上的微生物口罩使用中1避免用手触摸口罩2保持口罩的清洁干燥，更换口罩应视使用环境而定1防减低保护作用2外科手术后、口罩有破损或毁坏时、口罩与脸部无法密合时、被血液或体液喷溅后、进入隔离病房接触患者后、口罩潮湿有异味等必须马上更换口罩3N95 口罩可持续应用 68h4任何环境下口罩的使用不能超过 24h13（二）考核评分标准无菌技术操作考核评分标准科室： 姓名： 得分：项目 操作规程 质量要求 分值 扣分标准 扣分一、物品(10 分)二、步骤(65 分)1、评估2、准备无菌包(内有治疗巾)、无菌手套包，无菌镊、钳、治疗盘、持物钳干容器、棉
25、签、消毒液、 启瓶器、贮槽（内盛弯盘、治疗碗镊子、止血钳）、无菌溶液、小毛巾、污物罐、治疗盘评估环境是否清洁、宽敞、符合无菌操作要求备物擦治疗盘、无菌溶液瓶洗手戴口罩 备物齐全 定位合理查无菌物品有效期着装整齐，戴口罩5525少一件物品扣 1 分物品定位混乱每处扣 0.5分未评估扣 2 分、评估不全一处扣 1 分衣帽、鞋不整洁各扣 1分、未戴口罩扣 5 分，后纠正扣 2 分脱口罩1根据手被污染程度进行洗手或手消毒2脱外科医用口罩：一手指从脸颊部伸入，轻折着口罩内边缘，另一手将固定于头顶部的带从前下方脱下，将口罩的外面向内对摺，棉绳绕于口罩上，弃于感染性废物容器内，复用的可放入清洁袋内再放入工作
26、服袋中3脱 N95 口罩时，可一手固定口罩内边缘，另一手持固定带，将口罩从前下方脱下，弃于固定容器中按医疗废物处置4再次进行洗手1脱口罩时，注意手勿触及口罩的外面2脱 N95 口罩时不能用力挤压或将口罩对折，防止黏附在口罩外层的病毒飞沫、水滴等悬浮颗粒因挤压而湿透口罩，病毒随飞沫、水滴抵达口鼻部位143、开无菌包铺无菌盘4、开无菌容器取无菌物5、倒无菌溶液6、戴无菌手套三、相关知识（5 分）查无菌包有效期打开无菌包(系带打结)取治疗巾放于治疗盘内铺无菌盘扇形折叠上层治疗巾用无菌卵圆钳从贮槽内取出弯盘放于桌面上、治疗碗放于无菌盘内夹取镊子、止血钳、纱布放于治疗碗内备溶液查标签启铝盖酒精消毒胶塞将
27、拇指和食指消毒后从胶塞边缘将胶塞拔出冲洗瓶口倒液于治疗碗内（50ml 以上、瓶口距治疗碗约 10cm)盖好胶塞盖好无菌盘，上下层边缘对起开口处向上折两次，两侧边缘分别向下折一次消毒胶塞注明开瓶日期、时间铺盘时间检查手套包有效期开手套包涂滑石粉取出手套戴好双手对合放于胸前脱手套、将手套外面内卷脱下妥放 无菌包在有效期内 开包方法正确，时间注明清楚 铺无菌盘方法正确 折叠上层治疗巾手法正确 持钳、镊手法正确 开贮槽、无菌罐方法正确 夹取无菌物品手法正确，放置妥当 检查项目齐全 消毒方法正确 拔胶塞手法正确 冲瓶口液适宜，范围2/3 倒液无液体外溅，量合适 盖上层治疗巾方法正确 开瓶、铺盘时间清楚
28、手套包在有效期内 涂滑石粉位置正确 取戴手套方法正确 脱手套方法正确回答正确、完整2533343443244221725不剪指甲、不洗手扣 2分不检查扣 3 分无菌包污染、过期扣 2分开包方法一处不正确扣1 分、未注明时间扣 2 分铺无菌盘方法错误扣 2分折叠手法错误扣 2 分持钳、镊手法错误每次扣 2 分开无菌容器错误每一次扣 2 分一次有误扣 2 分检查少一项扣 1 分消毒方法不规范扣 2 分手法错误每次扣 0. 5 分冲瓶中液过多扣 2 分，范围过小扣 2 分液体外溅扣 2 分，量不够扣 3 分，过多扣 2 分盖上层治疗巾错误扣 2分未注明开瓶、铺盘时间扣 1 分涂粉位置过高扣 1 分取
29、手套手法不正确每只扣 1 分、戴手套方法错误每次扣 2 分一项回答不全或回答错15四、总要求（20 分）合计 无菌观念强 用后物品处置符合消毒技术规范 工作计划性强，节时省力，5 分钟内完成操作 操作熟练，动作准确轻巧10325100误扣 1 分操作中每污染一次扣 2分(自纠扣 1 分，每横越一次无菌区扣 1 分)每超 10 秒扣总分 1 分、计划性酌情扣 1 一 2 分遗漏一步扣 2 分，颠倒一步扣 1 分，动作准确度差每次扣 1 分主考人： 考核时间：三、生命体征测量与评估操作流程及考核评分标准（一）操作流程1体温测量与评估操作流程操作流程 要点说明核对患者床号、姓名、年龄等评估1根据患者
30、主诉、病情、临床表现、合作程度、伤口情况、治疗及用药反应等，确定评估对象和时机2患者测量前有无影响体温的因素3患者的口腔黏膜、腋窝及肛门皮肤状况，选择测量部位4体温计状况1新入院患者每日测量体温 4 次，连续3d，3d 后体温正常者改为每日 2 次。手术患者术前 1d20:00 测体温，手术当天早晨 1 次，术后每日 4 次，连续 3d，正常后每日 2 次。高热患者应每 4h 测量 1 次体温，体温降至 38.5以下每日 4 次，降至正常水平 3d 后每日 2 次。危重患者需密切观察体温变化，采取降温措施后30min 重测体温2患者在测量前有进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等治疗和
31、活动时，需休息 30min 后测量3测量部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等，婴幼儿还可采取颈部或腹股沟4腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多、极度消瘦的患者不宜测腋温5婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术、口鼻疾患或呼吸困难者不宜测口温。腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者不宜测肛温6体温计完好，性能良好，测量体温前，体温计汞柱必须甩至 35以下至少同时使用两种患者身份识别方式16告知患者及家属测量体温注意事项实施1腋温测量法（1）协助患者取自然体位，擦干腋下（2）将体温计水银端放在腋窝，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计，测量 10min2口温测量法（1）体温计水银端斜置于患者舌下热窝处（2
32、）嘱患者闭唇含住体温计，用鼻呼吸，必要时用手托住体温计，测量 3 min3肛温测量法（1）屏风遮挡，协助患者取合适体位（2）石蜡油润滑肛测温计前端，缓慢插入肛门内 34cm，测量 3 min4耳温测量法准备红外线耳温测温计，操作者一手将患者的外耳向上向后提，另一手持测温计，测温计探头置入外耳道鼓膜最温暖的区域（最前端的 1/3），读出耳温的数值1测腋温时擦拭腋窝勿太用力，避免使用冷或热的湿毛巾，以免影响体温值。夹紧腋窝，以形成人工体腔，否则测量到的只是腋下皮肤温度2测口温时嘱患者勿说话、勿用牙咬体温计，防止体温计滑落或咬碎3测肛温时用卫生纸擦净患者肛门处，插入肛测温计时动作要轻柔，避免引起患者
33、不适或损伤肛门、直肠黏膜4测耳温时 1 岁以内的小儿外耳应向后提，有外耳炎者避免测量耳温5对新生儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作的患者，护士应在旁协助患者测量体温观察1体温值2体温计是否完好1高热患者物理降温后 30min 需重测体温，测的体温用红色“”表示，画在降温前体温的同一个纵格栏内，并用虚线连接2体温不升时，在 35以下纵格栏用黑(蓝)笔写体温不升记录准确绘制在体温单上，或在护士记录单上作相应记录分析与判断体温与病情的一致性1体温与病情不相符时，重新测量，必要时肛温、腋温、口温对照复查2体温异常者，观察患者伴随的症状，告知相关人员，作出相应的处理172脉搏测量与评估操作流
34、程操作流程 要点说明3 种消毒方法1浓度为 500mg/L 的含氯消毒剂浸泡 30 min275%乙醇浸泡 30min3浓度为 1000mg/L 的过氧乙酸浸泡 1030 min体温计存放1体温计晾干，放进清洁储物盒备用，储物盒每周消毒 1 次2肛测温计、腋测温计、口测温计分开单独存放体温计消毒及存放准备带有秒针的计时器、听诊器核对患者床号、姓名、年龄等告知患者测量脉搏的注意事项评估1评估患者主诉、临床表现、用药后反应等，确定评估时机2评估测量脉搏部位的皮肤情况，选择合适的测量部位3评估有无影响脉搏的因素至少同时使用两种患者身份识别方式1测量部位选择浅表、靠近骨骼的大动脉处，如桡动脉、股动脉、
35、颈动脉2避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎肢体、伤口等部位测量脉搏3测量前患者处于安静状态，排除影响脉搏结果的因素，如测量脉搏前有剧烈运动、情绪激动、哭闹等，应在休息 1530min 后再测量量实施1协助患者取自然体位2护士指法、力度准确，测 30s，心律失常、危重患者测 1min3脉搏细弱触摸不清时，用听诊器听心率 1 min4发现脉搏短绌时，由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，计时 1min1避免用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，用拇指诊脉易与患者脉搏相混淆2测量脉搏频率的同时，还应注意脉搏的节律、强度、紧张度和弹性观察判断患者脉搏是否正常发现患者心动过速或过缓、间歇脉
36、、脉搏短绌、交替脉等，观察伴随的症状和体征，如有无心悸、头晕、脸色苍白，及时与医生及上级责任护士沟通，调整或完善护理措施183呼吸测量与评估操作流程操作流程 要点说明记录与分析将脉搏记录在护理记录单或绘制在体温单上，根据患者病情综合分析所测脉搏准备有秒针的计时器；呼吸微弱、危重患者应备棉花核对患者床号、姓名、年龄等至少同时使用两种患者身份识别方式评估1根据患者呼吸频率、节律、深度、声音以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机、频率2有无胸部手术史、外伤史及胸部畸形，有无使用影响呼吸的药物等评估患者是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状实施1协助患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部的起伏
37、，以一起一伏计为1 次，测 30 s2呼吸困难、婴儿、呼吸不规则者测量 1min1测量呼吸时应转移患者注意力，使其处于自然呼吸状态2避免在婴幼儿哭闹时测呼吸3呼吸微弱、危重患者可用少许棉花置患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计时 1 min观察1患者呼吸频率、节律、深度、声音和呼吸形态等情况，以及体位改变对呼吸造成的影响2患者表情、口唇皮肤黏膜颜色及胸、腹起伏情况3患者神志变化，有无烦躁不安、意识模糊等缺氧或 CO2 潴留的表现对于危重、机械通气的患者还特别要注意血气分析的主要参数变化，能简单判断酸碱平衡记录准确记录在护理记录单或绘制在体温单上注意将测量结果与以往结果相比较，了解病情的动态变化19
38、4无创血压测量与评估操作流程操作流程 要点说明分析与判断将所测呼吸状况与临床表现结合分析，做出决策核对患者床号、姓名、年龄等至少同时使用两种患者身份识别方式评估1根据患者主诉、临床表现、情绪、治疗及用药反应、环境等，决定测量的时机、频率2患者的肢体功能和皮肤情况，确定测量部位3测压工具是否处于完好状态告知患者测量血压时的注意事项及配合要点实施肱动脉测量法1协助患者取舒适的坐位或平卧2测量的肢体与心脏、血压计“0”点在同一水平。臂带松紧以能放入一指为宜，袖带下缘距肘窝 23cm3充气至肱动脉搏动音消失，再升高2030mm Hg，以 4mmHg/s 左右的速度放气4在听诊器听到第一声搏动音时，汞柱
39、所指刻度为收缩压读数，当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒张压读数腘动脉测量法1患者取平卧或侧卧位，露出大腿部2将下肢袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝35cm。其余操作同肱动脉1入院时、入院次日、术前一天及送手术前常规测量血压，住院期间每周测量血压 1 次。高血压、危重患者需要密切监测血压变化，连续测清晨血压以便对照。患者病情发生变化，调整升压或降压药前后，需测量血压2排除影响血压客观值的因素，若患者吸烟、喝咖啡、进食、运动、洗澡、情绪激动、紧张等,需让其休息 30min 后行血压测量3偏瘫、动静脉瘘、大动脉炎、肢体外伤或有手术的患者应选择健侧肢体测量血压。常用测压部位有肱动脉、腘动脉4做
40、好四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。血压计和听诊器是否完好1若手臂位置高于心脏水平，测得血压偏低；被测手臂位置低于心脏水平，测得血压偏高2袖带过宽、过紧测得血压值偏低；袖带过窄、过松测得血压值偏高3充气、放气过快或过慢，均会影响测量结果4避免在静脉输液一侧肢体测压，以免影响液体输入5有大动脉炎、大动脉狭窄者可以表现为脉搏减弱或无脉症，导致听不清血压6发现血压听不清或有异常时重新测量，重测时水银柱应降至“0”点，间隔 12min7主动脉夹层患者应测四肢血压，以较高侧为准8首诊患者应测双上肢血压，以较高侧为准观察血压值，判断血压是否正常205中心静脉压监测与评估操作流程操作流程 要点说明准备
41、简易中心静脉测压用物、心电监护仪测压用物1简易中心静脉测压用物包括：三通管、带刻度的直径 0.81.0cm 玻璃测压管、刻有cmH2O 的标尺2心电监护仪测压用物包括:三通管、肝素稀释液、输液器。压力连接管、压力换能器、肝素稀释液冲洗系统及电子监护仪核对患者床号、姓名、年龄等至少同时使用两种患者身份识别方式评估1评估患者监测中心静脉压的需要2观察局部皮肤穿刺点有无红肿、脓性分泌物等异常情况 严重创伤、各类休克、急性循环衰竭及需要接受大量、快速输液的患者需监测中心静脉压测压方法1简易中心静脉测压：标尺零点对准第四肋间腋中线水平。输液器下端连接三通管，一端接中心静脉导管，另一端接测压管并固定于输液
42、架上。先检查管道是否通畅，然后将中心静脉端关闭，打开连接输液器的导管与测压管连通，使输液管内液体充满测压管，关闭输液端的导管，打开中心静脉端的导管，测压管与中心静脉端相通，此时测压管内的液面迅速下降，当液面达到一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压2心电监护仪测压：通过压力换能器将中心静脉导管连接到监护仪上，校准监护仪上的“0”点，保持压力换能器于第四肋间腋中线水平，电子监护仪显示的数值即为中心静脉压1换能器的位置应该与心脏同一水平即腋中线第四肋水平，换能器高于心脏水平，监测中心静脉压低于正常；换能器低于心脏水平，监测中心静脉压高于正常2应用肝素生理盐水/生理盐水间断或持续静脉
43、冲管，防止血液凝固导致阻塞3在操作过程严守无菌原则，置管部位每37d 换药 1 次，有渗血、敷料松脱随时更换。观察局部有无红肿、疼痛等异常情况，一旦发生立即拔除导管评估中心静脉压是否与病情相符，依据患者临床表现，如心率、血压、尿量、意识状况、肢端温度判断中心静脉压的值与病情是否相符观察中心静脉压数值1发现血压过高时，观察有无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸、肢体活动异常等伴随的症状和体征2血压过低时，观察有无脉搏细速、心悸、头晕等伴随的症状和体征，及时与医生和上级责任护士沟通，调整或制订医疗护理措施记录与分析准确记录在护理记录单或体温单上，并对所测血压结合临床表现综合分析21（二）考核评分标
44、准体温、脉搏、呼吸、血压的测量操作考核评分标准科室： 姓名： 得分：项目 操作规程 质量要求 分值 扣分标准 扣分一、物品（5 分）二、步骤（80 分）1、准备2、测体温3、测脉搏治疗盘内盛 血压计 小弯盘、纱布、体温计 记录本、笔 听诊器 消毒罐备物解释洗手，戴口罩协助患者取自然体位擦腋汗将体温计水银端放于腋窝处嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计计时（10 分钟）食、中、无名指按压在患者桡动脉处计数（一般病人测 30秒2，心脏病人及危重病人计数 1 分钟）。测脉搏后手指不动观察病人胸部或腹部起伏（频率、幅度、节律、声音、类型及有无呼吸 备物齐全 定位合理 检查体温计、血压计方法正确 着装整齐 解释清
45、楚 体温计放置方法正确、位置对 病人体位正确、舒适 测量时间准确 测脉搏手法正确 计数准确 测量时间准确 测呼吸方法正确 计数准确 测量时间准确32242225552525少一件物品扣 l 分定位混乱每处扣 0.5分检查方法错误各扣 l分不整齐扣 2 分解释不清楚扣 4 分10 分钟扣 5 分计数相差 4 次以上（心脏病人2）扣1 分、计数时间过少扣 1 分计数相差 4 次以上扣 5 分计数时间过少扣 2分析与判断在护理记录单上记录测得的数值综合所测数值、患者血压、临床表现，进行分析并及时处理224、测呼吸5、测血压6、观察体温7、记录8、整理三、相关知识（5分）困难）计数 30 秒2（呼吸不
46、规则者、婴儿计数 1 分钟）病人取坐位或卧位手臂放于舒适位置将未夹体温计臂侧衣袖卷于肩部（必要时脱袖）肘部伸直，掌心向上打开血压计缠袖带于上臂中部（下缘距肘窝 2-3 厘米）开汞糟开关戴听诊器取凳坐下或蹲下听头放于肱动脉搏动明显处，用手固定加压冲气(使汞柱上升到动脉搏动音消失后2030mmHg)缓慢放松气门(速度为 4mmHg/秒)倾听第一音为收缩压，减弱或消失音为舒张压取下袖带整理衣袖排尽袖袋内余气缠好放妥血压计右倾 45角，关汞槽开关关好血压计盒整理床单位取出体温计擦干读数甩下水银放于消毒罐内记录体温、脉搏、呼吸、血压结果整理病人与床单位、交待物品带回体温计彻底消毒 病人体位正确、舒适 卷
47、袖高度适宜 血压计放置妥当 缠袖带方法正确，位置松紧适宜，勿过紧、过松 听诊器头放置位置正确 血压计放置位置适宜 冲气勿过高、过低 放气速度适宜 听音准确 袖带放置平妥 关闭血压计方法正确 读数方法正确，读数准确 甩体温计方法正确记录结果准确、书写正确 整理物品无遗漏 体温计消毒方法正确回答正确、完整 操作熟练，动作准确。31242224311524125532分袖带位置过下扣 2分，过紧、过松扣3 分结果相差15mmHg扣 5 分看体温计方法错误扣 2 分，读数错扣3 分漏记录每项扣 1 分一项回答不全或回答错误扣 1 分遗漏一步扣 2 分颠倒一步扣 1 分动作准确度差每次23四、总要求(10 分)合计 工作计划性强，10 分钟内完成操作 爱伤观念强，关心体贴病人100扣 0.5 分每超 30 秒扣总分 1分主考人：
