1、失血性休克,失血性休克的定义,失血性休克是指因较大的血管破裂丢失大量血液，引起循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周血管阻力增高和心动过速。,失血性休克的常见病因,严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏（如肝脾）破裂引起内出血；各种原因如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂等所致的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；泌尿系出血引起的血尿；女性生殖道出血引起的阴道流血；腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内出血。,临床表现,失血性休克的临床表现,可用5P表示 pallor （皮肤苍白） perspiration（冷汗） prostration（虚脱状态） pulse
2、lessness（脉搏细弱） pulmonary deficiency呼吸急促困难,休克早期（代偿期）：,休克刚开始时，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转。,休克期（失代偿期）：,休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并超过人体的代偿能力而进入休克期。病人出现出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、口唇肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等症状，神经系统表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出
3、现意识模糊、昏迷，尿少或无尿，血压不断下降，甚至测不出，脉搏也摸不清。,失血性休克分级：,级：失血量750ml，占血容量比例15%； 级：失血量7501500ml，占血容量比例1530% 级：失血量15002000ml，占血容量比例3040%； 级：失血量2000ml，占血容量比例40%。,出血量的临床估计方法,1.放射性同位素测定 为准确可靠的方法，但费时实用性差，且需特殊设备。常用51Cr标记红细胞、125标记白蛋白方法。 2.脉搏 90100 失血 500 ml 100120 5001000 ml120 1000 ml 3.收缩压 8090 失血 500 ml6080 5001000 m
4、l1000 ml 4.红细胞压积 3040% 失血 500 ml1000,5.中心静脉压 1000ml 6.休克指数 （脉搏/收缩压）出血、外伤性休克在急诊室判断出血量（成人较准确），正常值为0.54，1.0为失血量占循环血量23%（成人1000 ml）；1.5为33%（失血1500 ml），2为43%（失血2000 ml）7.休克程度（参考文献划分）有效循环血量（血管内快速流动血液）突然丧失 2030%（8001200 ml）为轻度休克，3040%（12001600 ml）为中度，40%以上为重度。,8. 快速输注低右，血压不回升，示出血量在1500 ml以上。 9. 颈外静脉塌陷时，失血量
5、1500 ml 10. 一侧大腿骨非开放性骨折时失血量达5001000 ml 11. 典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量约达10001500 ml 12. 胫骨骨折时失血约500 ml 13. 上肢骨折失血量350 ml 14一条肋骨骨折失血125 ml,基础监护,包括意识表情、周围循环、指趾端体温、血压 、心率和尿量的改变。这些指标都在一定程上说明病情的进展和休克的转归，详细的动态变化记录提供着十分重要的治疗依据。,失血性休克的监测,传统的监测主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、血压、尿量、心 率、中心静脉压(CVP)或肺动脉楔压等指标。 近年来： 氧代谢、组织灌注指标血乳
6、酸、碱缺失,复苏理念的发展,stay and treat （停下来抢救）,Scoop and run (卷起就跑),treat and run (边治边走),失血性休克的一般治疗,1.包括患者平卧，全身保暖，尽量少搬动，下肢抬高15-20度，有利于静脉回流。 2.保持呼吸道通畅 3，保持比较正常的体温 4.镇静镇痛 5.给氧,失血性休克的治疗,包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面 原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。,液体复苏,有效血容量降低时休克早期的特征，补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。先晶体后胶体，同时在连续监测动脉血压，尿量和中心静脉压的基础
7、上，结合患者皮温，末梢循环等判断补充血容量的效果。,首先 是恢复血容量， 其次 考虑必需的血红蛋白浓度 最后 是保持凝血机正常或基本正常。 应注意晶、胶体比例，血液的合理应用， 必要时辅用血管活性药物。 应注意纠正酸碱平衡和电解质方面的紊乱,复苏液体的选择,晶体液,优点,价格便宜。来源充足、方便。无过敏反应，不含致热原。,缺点,大量输入时会引起肺水肿或组织水肿维持血容量能力非常有限稀释性凝血障碍不能维持胶体渗透压激活免疫反应及诱导细胞损伤作用 8高浓度NaCl抑止心跳，心跳骤停10。,平衡液 优点电解质浓度、PH、渗透压和缓冲碱与细胞外液相近对扩张细胞外液、维持有效循环、降低血液粘稠度、增加血
8、流速、预防和纠正酸中毒以及预防发生不可逆休克等都具有重要作用， 缺点是单独应用晶体溶液对改善血流动力学效果差且时间短，输入晶体液后仅有25%-30%的液体存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内和组织间隙，将增加组织水肿及肺水肿机会。,胶体液,右旋糖酐40 常用，提高血浆胶体渗透压，维持血压，使已经聚集的红细胞和血小板解集，降低血液粘滞性，从而改善微循环，防止休克后期的血管内凝血，可防止血栓形成，具有渗透性利尿作用。半衰期3 h。每次250-500 mL。最大剂量每日不超过20 mLkg，用量过大引起出血，少数病人有过敏反应。,右旋糖酐,胶体液-右旋糖酐,缺点,补充血容量（液体复苏）,液体复苏的
9、目的 恢复有效循环血容量 保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗维持正常止血功能,输液种类,复苏液体选择,复苏的液体选择方式是：晶体液为开始复苏的首选及主要选择；胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用；经济方面考虑，优先使用非蛋白类胶体液。,止血治疗,对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。不去设法制止出血，只顾用输血来补充血量以纠正休克状态，是无效和错误的，治疗出血的首要任务是止血。在补充血容量的同时，应尽快进行止血，否则，在不断出血的情况下，尽管积极补液、输血，血容量仍不会恢复，休克也不会得到纠正。,原则上是先采用暂时止血措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；但是在难以用暂时止血的措施止血时，即应一面补充血容量，一面施行根本的止血措施,采用何种止血方法，应根据出血来源而定 四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理。 内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。 各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行内科保守治疗，必要时可考虑手术。,感谢您的聆听,
