住院病人外出告知书患者姓名： 科室: 住院部 住院号: 床号: 本人申请在住院期间，输完液后晚间到次日上午9点外出。外出时间：住院输完液后。联系电话： 预计回院时间：次日上午9点。一、医师声明 患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1 外出后患者病情可能加重或恶化，甚至猝死；2 外出后原有治疗取得的效果可能丧失； 3 外出后可能失去最佳诊治疾病的时机；4 外出后病情变化时不能得到及时诊治； 5 外出后可能出现医疗以外的其他意外；6 外出后的医保、农合、商业保险或公费医疗病人，被相应付费机构工作人员发现未在医院，可能被视为挂床住院，导致医疗费用不能报销；7 外出后感染其他传染。医师签名： 二、患方声明本人及亲属理解患者外出的上述风险及其他不可预知的风险性，本人及亲属自愿承担患者外出的一切风险和后果。如外出期间患者发生的一切风险和后果，与医院、科室及医务人员无关。患者签名： 家属（受委托或监护人）签名：
