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类型盆腔炎病程记录.doc

  • 上传人:weiwoduzun
  • 文档编号:3072558
  • 上传时间:2018-10-02
  • 格式:DOC
  • 页数:3
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    盆腔炎病程记录.doc
    资源描述:

    1、2013年10月16日-12:30 首 次 病 程 记 录患 者 任 春 云 , 女 , 71岁 , 因 “胃脘部反复胀痛1月余” 于 2013年 10月 16日11: 11时 收 入 我 院 。一、病例特点:1.患者为老年女性,起病缓,病程长;2.主 要 表 现 为 胃脘部反复胀痛1月余;3.入 院 查 体 : T 36.2 P 75次/分 R 19次/分 BP:124/80mmHg ,发育正常,精神可,食欲差,神志清楚,表情自然,步入病房,自动体位,查体合作。查体:下腹部压痛,无压痛及反跳痛。4.辅 助 检 查 : 血常规 WBC:10.2 /L,LYM:4.4 /L。二、拟诊讨论:(一)

    2、初步诊断和诊断依据:1.上 呼 吸 到 感 染 : 病人因受凉出现头昏痛症状,无发热,咽部可见红肿充血,有咽痒感,无咳嗽无咯血,无潮热盗汗症状。2.慢性浅表性胃炎:病人胃脘部胀痛1个月,无恶心呕吐,无呕血,无发热,腹部压痛明显,无反跳痛,无腹泻症状。(二)鉴别诊断和鉴别要点:1.急 性 阑 尾 炎 : 主 要 表 现 为 持 续 伴 阵 发 性 加 剧 的 右 下 腹 痛 , 伴 恶 心 呕 吐 ,查 体 : 右 下 腹 阑 尾 区 ( 麦 氏 点 ) 压 痛 及 反 跳 痛 , 血 常 规 可 助 诊 。三、诊疗计划:内 科 护 理 常 规 , 抗 炎 及 对 症 支 持 治 疗 , 完 善

    3、 相 关 辅 查 。医 师 签 名 : 牟 文 全 2013年10月17日-9:00 主治医师首次查房记录主治医师今日查房,听取管床医师病史汇报后,补充病史,重点查体,对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下:一、总结病例特点:1 .患者为老年男性,起病缓,病程长;2 .主 要 表 现 胃脘部反复胀痛 1 月余; 3.入 院 查 体 : T 36.2 ,P 75 次/分,R 19 次/分 BP:124/80mmHg,发育正常,精神可,食欲差,神志清楚,表情自然,步入病房,自动体位,查体合作。查体:下腹部压痛,无反跳痛及肌紧张。4 、 辅 助 检查 : 血常规:WBC:10.2 /L,LY

    4、M:4.4 /L。二、诊断与鉴别诊断分析意见:(一)初步诊断和诊断依据:1 .上呼 吸 到 感 染 : 病人因受凉出现头昏痛症状,无发热,咽部可见红肿充血,有咽痒感,无咳嗽无咯血,无潮热盗汗症状。2.慢性浅表性胃炎:病人胃脘部胀痛1个月,无恶心呕吐,无呕血,无发热,腹部压痛明显,无反跳痛,无腹泻症状。(二)鉴别诊断和鉴别要点:1 .急 性 阑 尾 炎 : 主 要 表 现 为 持 续 伴 阵 发 性 加剧 的 右 下 腹 痛 , 伴 恶 心 呕 吐 , 查 体 : 右 下 腹 阑 尾 区 ( 麦 氏 点 ) 压 痛 及 反 跳 痛 ,血 常 规 可 助 诊 。三、诊疗计划:内 科 护 理 常 规 , 完 善 相 关 辅 查 , 给 予 抗 感 染 , 对 症 支 持 治疗 。医生签名:牟文全2013年10月19日-9:00今日查房,患者自诉胃脘部疼痛减轻,无恶心呕吐,无头痛,无流鼻涕症状,查体上腹部轻压痛,今日继续给予抗炎及对症治疗。医生签名:牟文全2013年10月21日-9:00今日查房,患者患者精神可,无腹痛、腹泻症状,查体腹部平软,无压痛,今日复查血常规:WBC:7.8 /L 继续给予抗炎及对症治疗。医生签名:牟文全2013年10月23日-9:00今日查房,患者患者精神可,生命体征平稳,无腹痛、腹泻症状,查体腹部平软,无压痛,病情好转出院,出院带药。医生签名:牟文全

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