国家免疫规划疫苗预防接种查验证明一、 基本信息 姓 名：_ 性 别：_ 出生日期：_ 家长姓名：_ 联系方式：_ 居 委 会：_户籍地址：_现 住 址：_托幼机构（学校）名称：_二、接种情况三、查验结果口已完成该年龄段国家免疫规划疫苗接种口未完成接种，需补种疫苗及补种时间：_口该儿童有禁忌症，不能接种以下疫苗：_口拒绝接种，有以下疫苗未接种: _预防接种单位(盖章)：_年_月_日疫苗名称 剂次 接种日期 疫苗名称 剂次 接种日期1 12 2乙肝疫苗（HepB）3含麻疹类疫苗（MCV）3卡介苗（BCG） 11A 群流脑疫苗（MenA）22 13A+C 群流脑疫苗（MenAC） 2脊灰疫苗（OPV）4 11 22 33乙脑疫苗（JEV）4百白破疫苗（ DTP）4 1白破疫苗(DT)甲肝疫苗（HepA ） 2
