农 村 留 守 儿 童 委 托 监 护 责 任 确 认 书姓 名 性 别 身 份号 码 留 守 儿童 情 况 就 读学 校 现 居住 地 父 亲姓 名 公 民 身份 号 码 联 系电 话 母 亲姓 名 公 民 身份 号 码 联 系电 话 留 守 儿童 父 母情 况 当 前 务工 地 点 姓 名 身 份号 码 联 系电 话 与 留 守儿 童 的关 系现 居住 地 受 委 托监 护 人情 况委 托 监护 期 限 本 人 受 委 托 ， 担 任 的 受 委 托 监 护 人 ， 并 自 愿 接 受 乡 镇 人 民 政 府 （ 街 道 办 事 处 ） 和 村 （ 居 ） 民 委 员会 的 监 督 和 指 导 。 具 体 委 托 监 护 事 项 及 权 利 、 义 务 由 与 本 人协 商 确 定 。 现 对 上 述 情 况 予 以 确 认 。 受 委 托 监 护 人 ： 时 间 ： 年 月 日 监 督 人 （ 盖 章 ） ： 时 间 ： 年 月 日填 表 证 明 人 （ 签 字 ） ： 时 间 ： 年 月 日注 ： 此 表 一 式 三 份 ， 留 守 儿 童 所 在 的 村 委 会 一 份 ； 学 校 一 份 ； 家 长 或 委 托监 护 人 一 份 。 填 表 证 明 人 可 以 是 村 主 任 、 村 委 、 留 守 儿 童 班 主 任 等 等 。
