1、Loewenstein 认知功能评估量表（LOTCA ）测试对象姓名：_ 评定者：_ 测试日期：_(在相应的数字上打圈)测试项 分数 备注低 高定向1.地点定向（OP） 1 2 3 4 5 6 7 82.时间定向（OT） 1 2 3 4 5 6 7 8视知觉3.物体识别（OI） 1 2 3 4 4.形状识别能力（SI） 1 2 3 45.图形重叠识别(OF) 1 2 3 46.物体一致性识别(OC) 1 2 3 4空间知觉 7.身体方向（SP1） 1 2 3 48.与周围物体的空间关系（SP2） 1 2 3 49.图片中的空间关系（SP3） 1 2 3 4动作运用 10.动作模仿（P1） 1
2、2 3 411.物品使用（P2） 1 2 3 412.象征动作（P3） 1 2 3 4视运动组织 时间13.复绘几何图形（GF） 1 2 3 414.复绘二维图形（TM） 1 2 3 415.插孔拼图（PC） 1 2 3 416.彩色方块拼图（CB） 1 2 3 417.无色方块拼图（PB） 1 2 3 418.碎图复原（RP） 1 2 3 419.画钟（DC） 1 2 3 4思维操作20.物品分类（CA） 1 2 3 4 521.Riska 无组织的图形分类（RU） 1 2 3 4 522.Riska 有组织的图形分类（RS） 1 2 3 4 523.图片排序 A（PS1） 1 2 3 4 24.图片排序 B（PS2） 1 2 3 425.几何图形排序推理（GS） 1 2 3 426.逻辑问题（LQ） 1 2 3 4注意力及专注力 1 2 3 4评估所需时间：_ 评估过程完成： 一次完成_ 两次或以上完成：_
