1、单位工程施工现场安全质量标准化阶段验收评定申报表申报单位： 申报时间： 年 月 日单位工程名称 评定阶段结构形式 工程规模 分部工程完成比例 %工程项目自查以及整改情况附：本阶段项目部每周自查整改记录项目负责人：（签字盖项目部章）施工企业现场考核意见附：本阶段施工企业月验收评分汇总表及每月验收表企业技术负责人：（签字盖技术部门章）建设单位评价意见 建设单位现场代表：（签字盖专用章）工程监理评价意见 总监理工程师：（签字盖监理部章）日常监督评价情况下发隐患整改通知次数： 次下发停工整改通知次数： 次记录一般不良行为次数： 次记录严重不良行为次数： 次项目安全监督工程师：（签字）复查时间 复查评分
2、 最终评分验收评定小组阶段性评定结果根据建筑施工安全检查标准该项目 施工阶段动态评定等级为： 。达标验收组组长：（签字） 组员（不少于三人）：（签字）安全监督机构：（监督组盖章）注：本表 1 式 2 份，施工企业、监督机构（进入监督档案）各留存 1 份。项目部每周安全质量自查整改记录工程名称 检查时间 年 月 日月 周检查人员检查记录：记录人（专职安全员）签字： 项目经理签字：整改措施： 整改时间 ： 自 月 日 到 月 日整改责任人签字： 整改复查意见：复查人（专职安全员）签字： 项目经理签字：年 月 日单位工程安全质量标准化验收 阶段月验收评分汇总表施工企业名称单位工程名称项目名称及分值验
3、收时间（每阶段每月不少于一次）安全质量管 理10分文明施工20分脚手架10分基坑支护与模板工程10分三宝四口五临边10分施工用电10分物料提升机与外用电梯10分塔吊、起重吊装10分悬挑式卸料平台5分施工机具5分月度合计分监督机构核定分项目经理签名项目总监签名土监督机构评定结论监督评定组签名年 月 年 月年 月年 月年 月年 月施工现场安全质量管理验收表单位工程名称： 验收月： 年 月 序号检查项目 扣 分 标 准 分值扣分得分总包、分包单位资质、安全生产许可证不符合有非法挂靠、违法分包行为有任一关键岗位配备人员无资格证、到岗率不足 60%1资质资格条件随意变更施工图施工，重大变更无审图意见否决
4、项未建立各岗位责任制或关键岗位责任制未上墙扣 10 分，发现有任一严重未执行行为扣 5 分现场有任一施工合同（含班组）无安全生产考核指标扣 10 分2 安全生产责任制未制定各工种安全技术操作规程扣 10 分，主要关键工种安全技术操作规程现场作业部位未悬挂扣 10 分10未按施工组织设计编制标准单独编制专项安全施工组织设计（方案）缺一项扣 5 分，应专家论证的未论证扣 10 分3施工组织设 计任一方案无针对性、不全面、未落实扣 5 分10未组织交底或无书面安全技术交底记录扣 10 分4分部分项工程安全技术交底 交底针对性不强、不全面、未履行签字手续扣 5 分10施工现场无重大危险源公示扣 10
5、分未建立安全质量隐患台账扣 10 分，未及时登录扣 5 分5重大危险源的监控和公示 无施工现场应急预案扣 5 分10企业（质安科）未开展每月一次安全质量验收或验收无记录扣 10 分每周项目部未开展安全检查或无检查记录扣 10 分检查出的事故隐患未登入台账，未定人、定时间、定措施扣 5 分6保证项目安全检查对监理部、监督机构下达的整改通知未按时完成整改扣 10 分10无安全教育计划、制度扣 10 分7 安全教育新工人进场未进行安全教育或无记录或无签字扣 10 分10小记（保证项目总计少于 40 分，本表总计为 0 分） 60未建立安全文明措施费使用台账扣 5 分8 措施费未按措施费使用计划足额使
6、用扣 5 分109 特种人员 特种作业人员一人未持证上岗扣 5 分 1010 事故上报 安全、质量事故未按规定上报扣 10 分 1011一般项目 安全标志 无标志总平面图扣 5 分，未按总图布置悬挂安全标志扣 5 分 10总计 100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日文明施工验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目 扣 分 标 准 分值扣分得分文明施工专项方案未按标准规定程序审查批准现场未按标准规定封闭，围挡沿城市主干道高度小于 2.5M，其余小于1.8M，墙体材质不
7、符合规定，临近道路未采用彩色喷绘美化，或喷绘损坏大门材质及制作不符合规定、门头无企业标志；未设置洗车设施或不符合标准要求，高压水枪试水无效1方案及现场管理现场商品混凝土、预拌砂浆使用不符合规定否决项主干道未采用混凝土或沥青混凝土硬化，硬化厚度、宽度不符合标准规定扣 10 分次干道未采用混凝土硬化，厚度、宽度不符合标准规定扣 10 分生活区、办公区、材料堆场、搅拌站硬化一项不符合标准规定扣 5 分场区无排水沟或排水不通畅，地面有积水扣 5 分2 施工场地工地无绿化布置扣 10 分20材料、设备堆放不整齐一项扣 5 分，未做到完工场地清扣 5 分3 材料堆放钢筋无砖砌承台或木方、型钢架空堆放，未挂
8、名称、品种、规格标牌一项扣 5 分、砂石无隔断墙扣 5 分，建筑垃圾未入围统一清运扣 5 分10办公、宿舍、厕所等临时建筑不按标准要求材质建设扣 10 分宿舍：使用通铺或使用钢管脚手架料及其他材料搭设铺位扣 10 分厕所：未设置封闭、水冲式厕所扣 10 分未贴不低于 1.2m 高瓷砖墙裙，地面未贴瓷砖扣 5 分4临时设施食堂不符合标准规定扣 10 分105保证项目加工棚露天钢筋、混凝土加工区无加工棚扣 10 分，加工棚每项无双层竹笆或竹串板安全防护、防晒措施，顶棚周边侧面无彩色喷绘标明加工工棚名称及安全警示标语扣 5 分106 现场消防无消防器材、现场无满足要求的消防水源扣 10 分 10小记
9、（保证项目总计少于 40 分，本表总计为 0 分） 60大门外无建设工程公示牌、民用建筑无节能公示牌扣 10 分7 施工现场标牌 大门内无五牌一图缺一项扣 2 分108 宣传 无计生、安全、质量或文明创建标语扣 5 分 109 保洁员 施工现场未配备专职卫生保洁人员或未保洁扣 10 分 1010一般项目 其它 门前“三包”不达标、施工噪声扰民扣 10 分 10总 计 100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日基坑开挖及支护验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目 扣 分
10、 标 准 分值扣分得分专项方案不符合标准规定，未经审查批准。深基坑专项支护设计方案未由有专业设计资质的设计单位设计，未组织专家审查。1基坑专项方案 基坑施工单位未编制专项施工方案，超过 5 米深基坑未组织专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查。否决项2临边防护开挖深度超过 2m 的基坑无防护栏杆，栏杆无密目式安全防护网扣 10 分 10坑槽开挖安全边坡不符合施工方案及安全要求扣 20 分支护做法不符合设计方案扣 20 分3坑壁支护支护设施已产生局部变形未采取措施调整扣 20 分20基坑施工未采取有效地排水措施扣 10 分4 排水措施 深基坑施工降水未采取防止临近建筑物危险沉降
11、的措施扣 10 分10堆土、料具堆放距槽边小于安全距离及设计规定的扣 20 分5保证项目坑边荷载 机械设备施工与槽边距离不符合要求的扣 20 分20小记（保证项目总计少于 40 分，本表总计为 0 分） 606 上下通道2m 以上基坑应设专用通道，无专用通道扣 10 分，通道不符合要求扣6 分10施工机械进场未验收扣 5 分作业人员含挖机司机未进行安全交底或无交底记录扣 10 分挖土机作业有人员在作业半径内扣 6 分挖土机作业位置不稳定、不安全扣 10 分7土方开挖司机无证作业、不按程序作业或超挖扣 10 分108 基坑变形观测未按方案进行监测点设置、监测时间不符、监测数据未及时分析扣 10分
12、，未按方案对邻近建筑、道路、管网等进行变形观测扣 10 分109一般项目作业环境基坑内作业人员无安全立足点扣 10 分垂直交叉作业上下无防护措施扣 10 分施工光线不足，未设置足够照明扣 5 分10总计 100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日落地式扣件钢管脚手架验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目 扣 分 标 准 分值扣分得分未编制安全专项施工方案，或审批手续不齐全。24m 以上脚手架无设计计算书，50m 以上脚手架未组织专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工
13、安全生产条件审查搭设前未进行安全技术交底，无交底记录钢管、扣件无复试检测报告。钢管有裂纹、弯曲、压扁、严重锈蚀现象1专项方案材质作业面防护脚手架高出作业面小于 1.5m否决项2立杆基础基础应用不低于 C15 的混凝土硬化，混凝土厚度不小于 100mm，不满足扣 10 分。浇捣前必须安放侧模板，硬化宽度应超出外立杆 200mm，有排水措施，不满足扣 5 分10脚手架必须每楼层与结构拉结牢固，水平距离不超过 6m 和三跨，24m以上脚手架拉结必须使用刚性连接。不满足扣 10 分24m 以下脚手架拉结如采用柔性连接必须做钢管顶撑。不满足扣 10 分3架体与建筑结构拉结连墙件应靠近主节点设置，埋设钢管
14、位置应与立杆对应，偏离主节点位置不应大于 300mm。不满足扣 5 分10每 10 延米立杆间距不符合要求，大横杆未设置在立杆内侧，其间距及固定方式不符合要求每处扣 2 分；小横杆的间距、固定方式、搭接方式等不符合规范每处扣 2 分4 杆件间距及剪刀撑设置高度在 24m 以下的脚手架，必须在每一外侧立面两端各设置一道剪刀撑，中间各道剪刀撑的净距不应大于 15m。高度在 24m 以上的脚手架，必须在每一外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑。不符合每处扣 5 分20脚手架内脚手板宜层层满铺，架体内每隔一层且高度不超过 6m 必须满铺一层，否则应设层间安全平网。底层处必须满铺脚手板。每有一层不符合
15、扣 10 分铺设竹笆脚手片时主筋应垂直于大横杆方向，采用对接平铺，四角用不细于 18#铅丝双股扎牢，交接处平整，无探头板。不符合扣 5 分铺设竹串片脚手板时应平行于大横杆方向，采用对接或搭接铺设，两端必须有可靠固定。不符合扣 5 分5保证项目脚手板与防护栏杆每步架出现一层未设置防护栏杆扣 10 分20小记（保证项目总计少于 40 分，本表总计为 0 分） 60脚手架外侧防护未使用合格的密目式安全网封闭扣 10 分6 密目网 密目式安全网应有出厂合格证和该产品监督站备案证，不符合扣 10 分107一般 卸料平台、泵管、缆风绳、起重设备附座等不能固定在脚手架上；脚 10手架与外电架空线之间的距离应
16、符合规范要求，为满足扣 5 分8 门洞口的搭设加固措施不符合要求扣 5 分 59 脚手架的内立杆距墙体净距不大于 150mm,如果大于 150mm 的未铺设防护脚手板扣 5 分510 脚手架钢管必须要除锈、防锈、没有做防锈处理的钢管严禁上架，剪刀撑、防护栏杆防锈应做成红白相间或黄黑相间颜色的花杆。不满足扣 10 分10项目其它总计 100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日悬挑式脚手架验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目 扣 分 标 准 分值扣分得分未编制专项安全施
17、工方案，审批手续不齐全搭设前未进行安全技术交底，或交底无记录钢管、扣件无复试检测报告或报告材质不合格。钢管有裂纹、弯曲、压扁、严重锈蚀现象1专项方案材质作业面防护脚手架高出作业面小于 1.5m。悬挑高度超过 20m 未组织专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查否决项2悬挑梁及架体稳定悬挑梁安装不符合设计及标准要求，与结构连接不牢固每有一处扣 5分立杆底部与悬挑梁连接不牢每处扣 5 分20脚手架必须每楼层与结构拉结牢固，水平距离不超过 6m 和三跨，脚手架拉结必须使用刚性连接。不满足扣 10 分3架体与建筑结构拉结连墙件应靠近主节点设置，埋设钢管位置应与立杆对应，偏离主节点位置
18、不应大于 300mm。不满足扣 5 分10每 10 延米立杆间距不符合要求，大横杆未设置在立杆内侧，其间距及固定方式不符合要求每处扣 2 分；小横杆的间距、固定方式、搭接方式等不符合规范每处扣 2 分。4保证项目杆件间距及剪刀撑设置必须在每一外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑。不符合每处扣 5 分10脚手架内脚手板宜层层满铺，架体内每隔一层且高度不超过 6m 必须满铺一层，否则应设层间安全平网。底层处必须满铺 40 厚木板或双层竹笆。每有一层不符合扣 10 分铺设竹笆脚手片时主筋应垂直于大横杆方向，采用对接平铺，四角用不细于 18#铅丝双股扎牢，交接处平整，无探头板。不符合扣 5 分铺设竹
19、串片脚手板时应平行于大横杆方向，采用对接或搭接铺设，两端必须有可靠固定。不符合扣 5 分5脚手板与防护栏杆每步架出现一层未设置防护栏杆扣 10 分20小记（保证项目总计少于 40 分，本表总计为 0 分） 60脚手架外侧防护未使用合格的密目式安全网封闭扣 10 分6 密目网 密目式安全网应有出厂合格证和该产品安监站备案证明1078卸料平台、泵管、缆风绳、起重设备附座等不能固定在脚手架上不满足扣 5 分109 脚手架的内立杆距墙体净距不大于 150mm,如果大于 150mm 的未铺设防护脚手板扣 5 分1010 脚手架钢管必须要除锈、防锈、没有做防锈处理的钢管严禁上架，剪刀撑、防护栏杆防锈应做成
20、红白相间或黄黑相间颜色的花杆。不满足扣 10 分10一般项目其它总计 100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日门式脚手架验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目 扣 分 标 准 分值扣分得分未编制安全专项施工方案，审批手续不齐全；超过限制搭设高度搭设前未进行安全技术交底，或交底无记录1专项方案作业面防护脚手架高出作业面小于 1.5m否决项2立杆基础基础应用不低于 C15 的混凝土硬化，混凝土厚度不小于 100mm，不满足扣 10 分。浇捣前必须安放侧模板，硬化宽度应超
21、出外立杆 200mm，有排水措施，不满足扣 5 分10脚手架必须每楼层与结构拉结牢固，水平距离不超过 6m，不满足扣 10分3架体与建筑结构拉结连墙件应靠近门架立柱设置，埋设钢管位置应与立柱对应。不满足扣5 分10在脚手架的底部门架下端应加封口杆，内外侧设通常的扫地杆。不符合扣 10 分4 架体稳定 脚手架高度超过 20m 时，应在脚手架每隔 4 步设置一道水平加固杆，并宜在连墙件水平层设置，不符合扣 10 分20脚手架高度超过 20m 时，应在脚手架外侧剪刀撑，应采用扣件与门架立杆扣紧连续设置剪刀撑，不满足扣 10 分5剪刀撑设置剪刀撑斜杆与地面的倾角宜为 45-60，剪刀撑宽度宜为 48m
22、，不满足扣 10 分10门架立杆离墙面净距离不宜大于 150mm，大于时应采取其它离口防护措施，不符合扣 10 分脚手板不牢、不稳每处扣 5 分6保证项目脚手板与杆件锁件 有漏装杆件和锁件扣 5 分，组装不牢扣 5 分10小记（保证项目总计少于 40 分，本表总计为 0 分） 60脚手架外侧防护未使用合格的密目式安全网封闭扣 10 分1 密目网 密目式安全网应有出厂合格证和该产品安监站备案证明102 卸料平台、泵管、缆风绳、起重设备附座等不能固定在脚手架上；脚手架与外电架空线之间的距离应符合规范要求，不满足扣 5 分103 门洞口的搭设加固措施不符合要求扣 5 分 104 脚手架钢管必须要除锈
23、、防锈、没有做防锈处理的钢管严禁上架，剪刀撑、防护栏杆防锈应做成红白相间或黄黑相间颜色的花杆，不满足扣 10 分10一般项目其它总计 100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日悬挑式卸料平台验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目 扣 分 标 准 分值扣分得分未编制施工方案，无单独计算书，或审批手续不齐全1专项方案 搭设前未进行安全技术交底，或交底无记录否决项2 悬挑梁悬挑梁安装不符合标准要求，与结构连接不牢固每有一处扣 5 分悬挑梁安装不符合设计及标准构造要求每处扣
24、5 分203 受力体系悬挑式卸料平台应与脚手架、井架断开，严禁悬挑式卸料平台与脚手架、井架连接，不符合扣 10 分 104 根匹配的钢丝绳与预埋的钢筋吊环可靠拉结，预埋的钢筋吊环必须采用 Q235 圆钢，必须保证满足锚固长度要求，不符合扣 20 分锚固吊环的混凝土强度应达到 100%后方可安装卸料平台，不符合扣 10分4平台拉结钢丝绳，构造上两边设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算，一道作保险钢丝绳。不符合扣 10 分205保证项目平台防护平台铺设牢固、严密、三侧面设 1.11.20cm 高护栏，栏杆红、白漆相间并于内侧挂密目网。不符合扣 10 分 10小记（保证项目总计少于 40 分，
25、本表总计为 0 分） 606 卸料平台应制作成定型化、工具化产品，不符合扣 10 分 107平台制作 主次梁连接应采用焊接，焊缝高度不小于 8mm，满焊。不符合扣 10 分 108 安装时，钢丝绳采用卡环数量不得少于 3 个，间距 lO12CM，并设安全弯。不符合扣 10 分10一般项目其它设明显荷载标识、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载。不符合扣 10 分10总计 100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日“三宝”“四口”“五临边”验收记录表单位工程名称： 验收月：
26、年 月序号检查项目扣 分 标 准 分值扣分得分1安全帽 发现有一人不带安全帽扣 5 分安全帽质量不符合标准发现一顶扣 1 分不正确佩戴安全帽发现一人扣 1 分10安全立网张挂不平整未绷紧扣 5 分，未置于脚手架外立杆内侧扣 10 分2安全网安全立网达不到 2000 目/10 平方厘米，安全网厂家无监督机构备案证扣 10 分10高处作业每有一人未席安全带扣 5 分3 安全带安全带不合格或每有一人佩戴不正确扣 2 分10每一处无防护措施扣 5 分每一处措施不严密，不符合标准要求扣 2 分电梯井口未设防护栏杆或固定栅门每处扣 2 分4 板墙洞口电梯井口 电梯井内应每隔两层且不超过 10m 少设一道安
27、全平网扣 5 分。10人工挖孔桩口、道路各类井口、未填土的坑口应按洞口防护设置稳定的盖板，每处未设置扣 5 分5预留洞口、坑井防护 设置未按标准要求不规范每处扣 3 分206 通道口防护楼梯入口、通道口上方必须设双层竹笆或竹串板防护，防护宽度不小于洞口宽度且不小于 2.5m，长度根据现场具体情况确定，楼梯入口离开脚手架外立杆不小于 4m。双层防护板侧面三方必须彩喷“安全通道”等安全警示用语。不符合每处扣 10 分20基坑周边、尚未安装栏杆楼梯梯段边未安装阳台栏板的阳台边、雨棚挑檐边、无外脚手架的屋面楼层边都必须设置防护栏杆。临边防护栏杆高度不小于1.2m，必须设两道水平杆，底部水平杆离地 0.
28、50.6m。阳台、屋面、楼层面临边防护栏杆靠内侧必须挂安全网，安全网应落地张拉紧。不符合每处扣 5分，防护栏杆应采用红白相间或黄黑相间的花杆，不符合扣 3 分7“五临边”防护卸（上）料平台边：卸料（上料）平台除两侧防护栏杆外，张挂安全网或满扎竹笆，平台口应设安全门，不符合每处扣 5 分20总计 100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日模板支撑系统验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目 扣 分 标 准 分值扣分得分无施工组织设计（方案），未按程序审批，搭设前未进行安全
29、技术交底或无交底记录。各类工具式模板（包括大模板、滑模、爬模等）及搭设高度 5 米以上；搭设跨度 10 米及以上；施工总荷载 10KN/平米及以上；高度大于宽度且相对独立的模板系统方案未经设计计算，未附计算书1施工组织设计搭设高度 8 米及以上；搭设跨度 18 米及以上；施工总荷载 15 KN/平米以上或集中线荷载大于 20N/m；方案未经专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查否决项（土地面）钢管立柱应垂直稳立在底座及垫木或砼块、槽钢上不符合扣10 分，立柱底部不得用砖垫高，不符合扣 10 分模板支架必须设置纵横向扫地杆不符合扣 10 分可调托座与立杆交接部位应设置横向水平杆
30、。托座顶距水平杆的高度不应大于 300mm，不符合扣 5 分当在立杆顶部或底部设置可调托座时，其调节螺杆的伸出长度不应大于200mm，不符合扣 5 分2 支撑系统 立杆的纵横杆距离应满足模板支撑系统设计计算要求且不应大于1200mm。对高度超过 8m，或跨度超过 18m，或集中线荷载大于15KN/m 的模板支撑系统，除满足设计计算要求外，立杆的纵横杆距离不应大于 900mm。不符合扣 10 分30模板支架的步距，应满足设计要求且不大于 1.8m 不符合扣 10 分立杆接长应采用对接。对接部位应交错布置，相邻立杆接头不应设置在同步内，不符合扣 10 分3模板支撑系统高度大于 4m 应按标准规定设
31、置剪刀撑，不符合扣 10 分204保证项目模板拆除拆除区未设警戒线扣 5 分留有未拆悬空模板扣 5 分 10小记（保证项目总计少于 40 分，本表总计为 0 分） 605 模板拆除模板拆除前无混凝土强度报告扣 5 分模板拆除前未经申请报监理批准扣 5 分10在模板上运输混凝土无走道垫板扣 10 分 10垂直作业上下无隔离措施扣 10 分 106一般项目其它模板存放过高不安全扣 10 分 10总计 100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日塔式起重机验收表单位工程名称： 验收月：
32、年 月序号检查项目 扣 分 标 准 分值扣分得分专项方案不符合标准规定，未经审查批准。塔式起重机无特种设备制造许可证，产品合格证、制造监督检验证明。专项方案未办理起重机械初始登记备案、无使用登记证。未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查，超过 36 米高度未组织专家论证1安装资质安、拆作业队伍不符合资质基础钢筋及基础未验收塔机安装完毕未验收，无验收记录顶升后未验收，无验收记录安装验收附座后未验收，无验收记录否决项2限位器 无力矩限位器扣 10 分，不灵敏扣 5 分无超高、变幅、行走限位的每项扣 5 分 20吊钩无保险装置扣 5 分卷扬机滚筒无保险装置扣 5 分3保险装置上人爬梯无护圈或
33、护圈不符合要求扣 5 分10塔吊高度超过规定不安装附墙装置扣 10 分4附墙装置安装不符合说明书要求扣 10 分5保证项目附墙装置无夹轨钳扣 10 分20塔吊指挥 司机无证上岗扣 10 分，指挥无证上岗扣 5 分，指挥不使用旗语或对讲机扣 10 分10小记（保证项目总计少于 40 分，本表总计为 0 分） 606 基础排水 基础积水扣 10 分 107 电气安全 塔吊与架空线路小于安全距离无措施扣 10 分 108 多塔作业 两台及以上塔吊作业无防碰撞措施扣 10 分，措施不可靠扣 7 分 109 塔机构件有变形或严重锈蚀扣 10 分 10一般项目其它 未每半个月检查一次塔机含连接螺丝并进行维
34、护扣 10 分（查记录） 10总计 100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日人货两用施工升降机验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目 扣 分 标 准 分值扣分得分专项方案不符合标准规定，未经审查批准升降机无特种设备制造许可证，产品合格证、制造监督检验证明专项方案未办理起重机械初始登记备案、无使用登记证。未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查，超过 36 米高度未组织专家论证安装资质安、拆作业队伍不符合资质基础未验收，无验收记录升降机安装完毕未验收，无验收记录
35、1安装验收升降机接高后未验收，无验收记录否决项2安全装置 吊笼安全装置未经试验或不灵敏扣 10 分门连锁装置不起作用扣 10 分 20地面吊笼出入口无防护棚扣 10 分防护棚搭设不符合标准规定扣 5 分3安全防护每层卸料口无防护门扣 10 分20司机无证上岗扣 10 分每班作业前不按规定试车发现一次扣 5 分4 司机不按规定交接班或无交接班纪录扣 5 分10超过规定承载人数发现一次扣 10 分5保证项目荷载未加配重载人扣 10 分10小记（保证项目总计少于 40 分，本表总计为 0 分） 60架体垂直度超过说明书规定扣 10 分架体与建筑附着不符合要求扣 10 分6架体稳定架体附着与脚手架连接
36、扣 10 分107 联络型号 无联络信号扣 10 分 108 电气安全 电气安全不符合要求扣 10 分，电气控制无漏电保护扣 10 分 109一般项目其它 在避雷范围外无避雷措施扣 10 分 10总计 100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日物料提升机验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目 扣 分 标 准 分值扣分得分专项方案不符合标准规定，未经审查批准。提升机无特种设备制造许可证、无产品合格证、无制造监督检验证专项方案未办理起重机械初始登记备案、无使用登记证资质
37、安、拆作业队伍不符合资质。安装高度超过 10 层楼。基础未验收提升机安装完后未验收，无验收记录1安装验收提升机接高后未验收，无验收记录否决项2限位保险装置吊蓝无停靠装置扣 10 分，停靠装置失效扣 10 分无上下极限位装置扣 10 分 10架高 20m 以下时设一组，2030m 设两组，少一组扣 10 分钢丝绳直径小于 9.3mm 或角度不符合 45-60的扣 10 分3缆风绳上下锚固、连接不符合要求的扣 5 分10连墙件位置、做法、材质不符合规范要求扣 10 分连墙件连接不牢扣 5 分4 与建筑结构连接连墙件与脚手架连接的扣 10 分10钢丝绳磨损已超过标准扣 10 分钢丝绳锈蚀、缺油扣 5
38、 分5 钢丝绳绳卡不符合规定扣 5 分10平台脚手板搭设不严、不牢扣 5 分平台无防护门或不起作用扣 5 分6 楼层卸料平台防护地面进料口无防护棚扣 5 分107保证项目吊篮 吊篮无安全门、使用单根钢丝绳扣 10 分，违章乘坐吊篮一次扣 10 分 10小记（保证项目总计少于 40 分，本表总计为 0 分） 608 架体 架体垂直度偏差超过规定扣 5 分、架体与吊篮间隙超过规定扣 5 分 109 传动系统 卷扬机地锚不牢固扣 5 分、卷筒钢丝绳缠绕不整齐扣 5 分 1010 电气安全 电气安全不符合要求扣 10 分，使用倒顺开关扣 10 分 1011 在避雷范围外无避雷措施扣 5 分 512一般
39、项目其它司机无操作棚扣 5 分，司机无证上岗扣 5 分 5总计 100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日起重吊装安全验收表单位工程名称： 验收月： 年 月序号检查项目 扣 分 标 准 分值扣分得分专项方案 专项方案不符合标准规定，未审查批准采用非常规起重设备单件起吊重量在 100KN 及以上的吊装工程；起重量 300KN 及以上的起重设备安装工程，安装高度超过 36m 的建筑起重机械安装和拆除工程，未办理危险性较大的专项工称开工安全生产条件审查，超过 36 米高度未组织专家论证
40、司机 无上岗资格证1环境安全 起吊安全范围有重大危险源，有外电线系统否决项2 安装验收 起重机安装就位后已验收，有验收记录，不符合扣 10 分 103 保险装置 起重机无超高和力矩限制器扣 10 分吊钩无保险装置扣 10 分 10起重钢丝绳磨损，断丝超标的扣 10 分4 钢丝绳滑轮不符合规定的扣 5 分 10不符合设计规定位置的扣 10 分5 吊点索具使用不合理，绳径倍数不够的扣 10 分106 人员资格 指挥、司索有一人未持证上岗扣 10 分 107保证项目起重扒杆 无设计任意安装，组装不符合规定扣 10 分 10小记（保证项目总计少于 40 分，本表总计为 0 分） 608 作业路面地耐力
41、不符合说明书要求扣 5 分地耐力地面铺垫措施不到位的扣 5 分59 高处作业 作业人员不系安全带扣 10 分 1010 作业平台 作业人员无可靠立足点扣 5 分作业平台临边防护不符合规定扣 5 分1011 构件堆放 堆放不符合规定，超高或不稳定扣 5 分 5起吊物重量不明的扣 5 分12 起吊作业每次作业前未试吊的扣 5 分 513一般项目警 戒 吊装作业无警戒标志扣 5 分未设专人警戒扣 5 分5总计 100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日施工现场临时用电验收表 单位工程名
42、称： 验收月： 年 月序号检查项目 扣 分 标 准 分值扣分得分用电设备 5 台以上或设备总容量在 50KW 以上者，未编制临时用电施工组织设计（方案）1专项方案 专项方案不符合标准规定，未经审查批准否决项2外电防护临时建筑、起重设备、脚手架等与外电线路的安全距离不符合规定，小于安全距离时无安全防护措施扣 20 分，防护措施不符合要求扣 10分20未采用 TNS 系统供电扣 10 分重复接地符合要求，其电阻值应不大于 10，不符合扣 10 分3接地与接零保护系统 各种电气设备和施工机械的金属外壳、金属支架和底座必须按规定采取可靠的接零或接地保护，不符合扣 10 分10现场实行三级配电，总配电箱
43、应装设电压表、总电流表、总电度表及其他仪表。不符合扣 10 分总配电箱的电器应具备电源隔离，正常接通与分断电路，以及短路、过载、漏电保护功能。分配电箱应设总开关和分开关，总开关应采用自动空气开关（具有可见分断点），分开关可采用漏电开关。4三级配电开关箱内须安装断路器（具有可见分断点）或熔断器，以及漏电保护器。10必须实行两级（或三级）漏电保护；严格实行“一机、一闸、一漏、一箱”5保证项目漏电保护器 在总、分配电箱上安装的漏电保护开关的漏电动作电流宜为 50 至100MA，开关箱必须装漏电保护器，其额定漏电动作电流不大于201530MA，额定漏电动作时间 0.1S。小记（保证项目总计少于 40
44、分，本表总计为 0 分） 60闸具、容断器参数与设备容量应匹配，安装应符合要求；不得用其他导线替代熔丝配电箱安装位置应符合要求，箱体应采用铁板或优质绝缘材料制作，不得使用木质材料制作，箱体应牢固、防雨；箱内电器安装板应为绝缘材料金属箱体等不带电的金属体必须作保护接零；进线口和出线口应设在箱体的下面，并加护套保护6 配电箱设置工作零线、保护零线应分设接线端子板，并通过端子板接线；箱内接线应采用绝缘导线，接头不得松动，不得有带电体明露107 配电线路电缆架设或埋设符合规定要求；须使用五芯线电缆，电缆完好，无老化、破皮现象10绝缘电阻测试合格。接地电阻测试合格。8检测结果漏电保护器试跳合格。10照明灯具金属外壳须作保护接零，使用行灯和低压照明灯具，其电源电压不应超过 36V。照明配电箱宜单独设置，动力开关箱与照明开关箱必须分设。9一般项目现场照明配电室内 220V 灯具距离地面不得低于 2.5m，室外不得低于 3m，配电必须采用绝缘导线或电缆，并应做保护接零，不得采用双芯对绞花线。10总计 100施工企业验收意见：企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日监理部验收意见：总监签字： 监理部章 年 月 日监督站复核意见：监督员签字： 年 月 日施工
