1、急性心肌梗死的诊断及处理诊断要点根据典型的临床表现,典型心电图改变及心肌酶学改变,其中两项阳性即可确诊一、临床特点1、诱因：寒冷,饱食,过度劳累,情绪波动等引起心肌耗氧量增加的因素,多在冬春季发病,与气候寒冷,气温变化大有关。常在清晨及上午发病。、先兆症状 初发型心绞痛，持续分钟或更长，硝酸甘油效果不佳或连服两次不能缓解者； 胸痛伴恶心，呕吐，头晕，心悸者； 发作时血压剧增或骤降，或伴心律失常或左心功能不全者； 恶化的劳力性心绞痛； 疼痛伴波改变，波冠状倒置或高尖者； 确诊为糖尿病或高血压的高龄患者（尤其合并冠心病者） ，原有心衰突然加重或突然出现无明显诱因的心衰；原有高血压突然原因不明的下降
2、；突然出现心律失常或休克；原因不明晕厥或脑血管意外者、症状（约症状轻微或不典型，尤其老年人，糖尿病患者）疼痛： 部位：心前区或胸骨后，多发生在胸骨中下； 性质：压榨性或烧灼性，有窒息或濒死感，常伴大汗； 范围：手掌大小； 持续时间：持续时间一般较长，硝酸甘油无效； 放射部位：向左肩背部，左臂尺侧放射，抑或向左颈部，下颌等处放射；胡大一：凡是下颌以下，脐以上的任何部位的不适伴心电图改变，均应考虑急性冠脉综合症；全身症状发热，多于梗死后h 开始，左右，少超过，持续一周左右；胃肠道症状 恶心，呕吐，腹胀，呃逆；、体征：多无特异性，一般用来判断并发症： 心尖部 S1减弱，提示心肌收缩力减低或一度房室传
3、导阻滞； 心尖部出现新的收缩期杂音，提示乳头肌功能不全； S2逆分裂，常提示左室衰竭或完全性左束支传导阻滞；S2 宽分裂提示完全性右束支传导阻滞； 心尖部 S3 或 S3 奔马律，提示心肌严重受累，左室衰竭； 心尖搏动触诊呈矛盾性膨胀，多见于前壁梗死； 胸骨左缘 3-4 肋间收缩期杂音伴震颤提示室间隔破裂； 心包摩擦音多在发病 2-3d 出现，应警惕心脏破裂； 突然出现心脏压塞征和电-机械分离现象，提示心脏破裂二、心电图表现1， ST-AMI：典型心电图表现为面向梗死区导联 ST 弓背向上型抬高，及“镜像”改变心电图的演变过程：超急性期：数小时，T 波高尖；急性期：数小时-2 天， ST 段抬
4、高，单向曲线病理性 Q 波；注意：病理性 Q 波是诊断陈旧性心肌梗死的主要依据亚急性期：数日-2 周，ST 段逐渐下降回到基线，T 波平坦或倒置；慢性期：数周-数月，冠状 T 形成；2， NST-AMI：两个或两个以上相邻导联 ST 压低大于 1mm 或以 R 波为主的导联或 R/S1的导联，T 波倒置1mv三、心肌酶学改变CK-MB 变化最有价值（3-4h 开始升高，18-24h 达高峰）如症状出现 24h 内无 CK-MB 变化，一般可除外 AMI并发症发生率最高，对预后影响最大的三大并发症为心律失常，泵衰竭，心源性休克1 心律失常 室性早搏：80%患者出现， AMI 患者并发室早的分级；
5、级：偶发单个室早，5 个 /分级：频发单个室早，5 个 /分级：有成对或成串室早级：多源性室早级:R on T二级以上被视为室颤先兆附：据室早诊断心梗起源于任何一侧心室的室早，均不应出现初始 q 波，如室早出现 q 波，不论其大小，均应考虑为心梗 室速：一周内出现室速，发作一般不超过 15 分钟，多数在数秒或几分钟之内终止，也有恶化为室颤者； 室颤：临终前表现，一般心梗并室颤，很难抢救成功； 传导阻滞:注意从心电图上鉴别心梗并右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞2 心衰（泵衰竭）主要是左心衰，可在发病最初几天内发生或在疼痛，休克好转阶段发生，表现为心衰的症状和体征泵衰竭illip 分级：级：无
6、心衰征象，肺部无罗音；级：轻至中度心衰，肺部罗音范围50%肺野，可出现奔马律，右肺淤血的 X 线表现；级：重度心衰，肺部罗音范围50%肺野，出现急性肺水肿；级：心源性休克,.休克的临床表现3 心源性休克:休克的症状和体征（主要表现为低血压和低灌注）其余并发症包括机械性并发症，如乳头肌功能不全、心脏破裂等，及梗死后综合症、肩手综合症等。处理程序 确 诊 心 梗院前急救：1. 高流量吸氧和止痛：吗啡 5-10mg 或哌替啶 50-100mg 肌注；2心率70 次/分，有室早，可立即静注利多卡因 50-100mg，然后按 1-4mg 静滴；若无室早，开始就以 1-4mg 静滴；3心率70 次/分，伴
7、频发室早或低血压者，可静注或肌注阿托品 0.5-1mg，酌情同时给利多卡因；4. 如出现呼吸心跳骤停，立即就地进行心肺复苏，待生命体征稳定后转送医院；入院后处理：1. 多功能心电监护监测生命体征；2. 必要的辅助检查，并再次评估病情；3. 特殊护理；4. 一般治疗：持续吸氧 2-4L/min,3-5d;休息和镇静止痛，止痛一般用吗啡 5-10mg 同时静点或微量泵持续泵入硝酸甘油（10-20ug/min） ；嚼服阿司匹林或氯吡格雷 300mg；溶栓，具体方案为：1. 尿激酶 150 万 U，30min 内点完；2. 链激酶 150 万 U，60min 内点完；注意：溶栓前先给低分子肝素5000
8、U 皮下注射，然后 12h 一次5000U 静点或皮下注射；用链激酶溶栓前先给地米10mg，以防止过敏；注意监测患者凝血情况ST-AMI NST-AMI一、有溶栓适应症：1、持续胸痛30min，硝酸甘油片不能缓解；2、ECG 示两个或以上相邻导联 ST 段抬高0.2mv；3、年龄75 岁；4、发病 6h 内，若超过 6h 仍有持续胸痛，ST 段抬高的导联上仍有 R 波，亦可考虑溶栓治疗二、无溶栓适应症药物治疗：1. 硝酸甘油 5-10mg+NS100-250ml 5-10 滴/min 或鲁南欣康250ml 15-20 滴/min 维持静点；2. 受体阻滞剂（注意禁忌症）及 ACEI 类药物；3
9、. 激化夜疗法；4. 促心肌代谢药物；5. 低分子右旋糖酐或 706 代血浆 250-500ml（加丹参 8-16ml） ；6. 抗凝药物治疗；7. 缓解冠脉痉挛-硝苯地平或硫氮卓酮溶栓时应 2h 一次测心肌酶，0.51h 一次描记心电图。溶栓成功的指标： ECG 抬高的 ST 段用药 2h 内回降50% 2h 内胸痛消失； 出现再灌注心率失常； 血清 CKMB 峰值在发病 14h 内出现，血清CK 峰值在 16h 内出现；并发症的处理一、心律失常1、患者无论有无心律失常，均应药物防治：心率70 次/分，静注利多卡因 50-100mg，同时肌注 100-200mg；心率60 次/分，肌注阿托品
10、 0.5-1mg 或山莨宕碱 10-20mg；2、室性心律失常治疗：利多卡因；普鲁卡因酰胺；心律平；胺碘酮3、房性心律失常治疗：异搏定；心律平；胺碘酮4、缓律性心律失常处理：选用阿托品，如无效，考虑安装临时起搏器5、有室颤先兆，随时准备电除颤二、合并心衰的处理轻中度心衰可用利尿剂减轻心脏负荷，如口服无效可改用速尿 20mg 12 次/ 日；重度心衰一般用利尿剂联合扩血管药物（常用硝酸甘油或硝普钠）三、合并心源性休克尽快补充血容量，先晶后胶，先快后慢；升压：用多巴胺或多巴酚丁胺，或者二者联用，微量泵持续泵入，如果无效可静注正肾素 28ug/min；扩血管：一般联合应用血管扩张剂和正性肌力药；纠正
11、酸中毒；改善心肌代谢、控制心律失常、加强对症、支持治疗；如果有适应症，应用呼吸机辅助通气（呼吸停止或减弱；呼吸困难或呼吸窘迫；泵衰竭合并呼吸衰竭、严重肺部感染等，低氧血症进行性加重）四、心包炎如无胸痛，无需处理，如有胸痛，给予止痛治疗；五、梗死后综合症对症处理如有机械并发症，应立即外科手术治疗病情判断1、急性期预后（1）年龄在 60 岁以上者病死率高；（2）复发性心梗伴心衰者预后较差；（3）伴有明显低血压，休克及心衰者病死率显著增高；（4）有严重心律失常，如室上性心动过速或室性心动过速，尤其是双支阻滞，三支阻滞或心室颤动者预后差；(5) 剧烈胸痛持续 2d 以上不能控制者，预后不良；(6) 心
12、肌梗死面积广泛，ST 段持续抬高成单向曲线；血清酶显著增高或者下降后又升高；窦性心动过速持续 23d 以上，尤其是心率超过 110 次/分者；WBC 计数超过或 15000，以及体温超过 39或在 36.5以下者均提示预后不良；2、远期预后 患者如能安然度过急性期，预后较乐观。（1）如急性期心律失常未彻底控制，仍有频繁室早或反复出现复杂室性心律失常，或反复发作心绞痛及心衰者预后仍差；（2）心梗后血压继续过高，再次心梗发作及脑血管紧急病变；急性期有心衰或休克、心脏扩大、室间隔穿孔、心室膨胀瘤者，都较少长期存活；（3）无 Q 波心梗即时预后虽佳，但长期预后较差，可由冠脉完全阻塞或再度阻塞以致再梗死或猝死；
