1、2017年度护理不良事件案例成因分析讨论会,护理部 杨丽明2018年1月15日,2017年度护理不良事件汇总,2017年度护理不良事件汇总,2017年度护理不良事件类型柱形图,2017年度护理不良事件柱形图,一、导管滑脱：26例（硬膜外镇痛泵自行脱出10例；深静脉导管拉脱2例；尿管脱出5例；胸腔闭式引流管脱出1例；胃管脱出5例；心电监护仪导联拔出1例；留置针自行拔出1例；气管导管脱出1例）硬膜外镇痛泵自行脱出：共计10例2017年2月至5月，外一、外二科陆续发生硬膜外镇痛泵滑脱，留置时间平均为15小时（正常留置时间为48小时）。原因分析：接手术病人时未认真观察胶布固定情况；健康宣教不到位，以致
2、患者及家属无防范意识；患者出汗较多导致胶布易掉落。 整改措施：接手术病人时认真观察胶布固定情况，必要时重新固定；加强对患者及家属防管路滑脱的健康宣教；与手术室人员进行沟通加强对镇痛泵固定。,深静脉导管拉脱：共计2例重症医学科：深静脉导管拉脱（1例）报告时间：2017年8月26日06:30事件经过：患者于2017年8月26日06:30自行翻身时，不慎将右锁骨下深静脉导管拉脱，立即报告医生，给穿刺点按压至不出血，继续观察穿刺点出血情况。原因分析：护士责任心欠缺、未协助病人翻身、未在床旁守护、对意外脱管风险评估不到位、对清醒病人健康宣教不到位；病人不配合治疗、拒绝使用约束带；置管时间过长、防护措施不
3、到位、上班护士少。,整改措施：发现拔脱后立即给用无菌纱布按压穿刺点，按压8min，无出血；对于意识清醒病人加强健康宣教，告知约束带及各导管留置的重要性，尽量做到床旁守护，协助病人翻身，加强巡视，对拒绝使用约束带患者尽量说服使用。,内一科：深静脉导管拉脱（1例）报告时间：2017年9月10日09:10事件经过：患者于06:20自行撕扯右侧颈部深静脉导管至脱落，伤口无红肿、无活动性出血，无脓点附着，给碘伏消毒，嘱患者家属按压10min至不出血为止，继续观察。原因分析：责任护士宣教不到位、没有交待清楚深静脉导管的注意事项、巡视病房不到位；家属未照顾好病人、患者及家属不重视管道护理的重要性；患者烦躁，
4、意识不清、有异物感，不舒服；深静脉导管留置时间过长。,整改措施：加强对危重患者的安全管理；认真做好深静脉留置导管的健康宣教，加强病房的巡视；交待患者家属导管脱落会导致的风险，嘱家属照看好患者。,尿管脱出：5例内一科：尿管脱出（4例）报告时间：2017年12月11日08:30事件经过：患者于12月11日04:30出现烦躁不安，不慎将尿管拉出，拉出后查尿管完整，气囊无凹陷，查看患者尿道外口无破溃，无出血，报告医生嘱继续观察排尿情况，暂不做留置尿管处理。原因分析：护士交待注意事项不全面、巡视病房不到位、对管道护理的不重视；家属对病人照顾不到位；患者烦躁不安、有异物感，难以接受；尿管留置时间长。,整改
5、措施：加强对患者的病情及生命体征的观察，认真做好交接班记录；组织护士学习不良事件报告的内容及相关程序；加强对留置尿管病人的巡视及注意事项的交待。,外二科：尿管脱出（1例）报告时间：2017年6月11日16:20事件经过：2017年6月11日16:10护士在巡视病房时发现1床患者尿管自行脱出，无出血，报告值班医生，遵医嘱重新留置尿管。原因分析：尿管固定不牢固；气囊内注水过少；健康宣教不到位；巡视病房不到位。整改措施：遵医嘱重新留置尿管；妥善固定，气囊内注入盐水不少于15ml、加强健康教育、加强巡视。,感染性疾病科：胸腔闭式引流管脱出（1例）报告时间：2017年7月26日08:30事件经过：患者于
6、07:40起床发现右侧胸腔闭式引流管自行脱出，呼叫医生立即到床旁，查看患者，患者无特殊不适，穿刺部位完好，告知患者注意事项并交代卧床休息。原因分析：护士巡视不到位；固定不牢固；健康宣教不到位；患者依从性差。整改措施：责任护士做好防脱管相关知识宣教；主管医生留置胸管时应缝线固定。,胃管脱出：5例（外一科2例、重症医学科1例、内一科1例、感染性疾病科1例）外一科报告时间：2017年4月7日09:00事件经过：2017年4月7日01:30巡视病房时发现患者将胃管自行拉脱，报告值班医生，嘱重新给留置胃管，患者拒绝，经医生劝说无效，已向患者及家属交待风险。原因分析：患者不知晓留置胃管的重要性；患者初次插
7、胃管，感不适，造成心理、生理上痛苦；缺乏对留置胃管对疾病的必要性的相关知识。整改措施：加强留置胃管对腹部疾病重要性的宣教。,气管导管脱出：1例（重症医学科）重症医学科报告时间：2017年10月25日17:20事件经过：患者烦躁，于17:20不慎将气管导管拉出，立即报告值班医生，立即重新留置气管插管，并给丙泊酚微量泵泵入及加强约束带约束。原因分析：上班护理人员少、未规范使用约束带、意外导管风险评估不到位；患者不配合治疗、烦躁不安、烦躁患者未使用镇静药物。整改措施：协助医生重新给气管插管；把患者双上肢重新约束固定；遵医嘱使用丙泊酚注射液微量泵泵入5ml/h。,在我们每天的护理工作中都要对病人携带的
8、各种管道进行管理,它们分别具有不同功能。常作为治疗、观察病情的手段和判断预后的依据,它们被称为“ 生命的管道 ”。 因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道,使其各置其位，各司其职，从真正意义上来提高护理质量。,导管滑脱的定义：主要是指胃管、尿管、引流管、硬膜外镇痛泵管、气管插管和经外周置入中心静脉导管（PICC导管）等患者治疗、观察管路的脱落。,导管滑脱的危害,可能造成患者损伤,重插管率增加,增加院内感染的机会,住院时间延长、患者花费增加,危急患者生命导致死亡,导管滑脱发生的原因,导管因素,1.导管的理化特性2.导管的置入位置3.导管置入的固定方法4.导管的标识,患者因素,1.意识模糊不配合
9、2.舒适度差3.无法与医务人员有效沟通,导管风险评估能力不足护理观察不到位交接班不到位专业知识及技术缺乏医疗护理操作不当镇静、约束不当未能满足患者舒适宣教沟通不到位,临床提供的导管防滑脱知识不充分约束器具提供不足镇静药品备用不足,工作过程中受到干扰导致医疗流程不规范护理人员编制不足，岗位职责不清护士培训考核不到位,导管滑脱鱼骨图分析,要因一：导管风险评估、护理观察不到位,要因二：专业知识及技术缺乏，医疗护理操作不当,要因三：未合理使用镇静剂,要因四：健康宣教不到位,导管滑脱PDCA循环分析,P 计划：1.护理部、科护士长督导科室学习患者管道滑脱防范与报告制度、患者导管滑脱的防范措施、导管滑脱的
10、应急预案。2.患者导管风险因素评估率100%。3.患者知晓导管滑脱预防知识。4.完善导管滑脱防范设施，重点交接。,导管滑脱PDCA循环分析,D 实施：1. 护士长带领护士学习及考核患者导管滑脱防范与报告制度。2.护士对患者导管风险进行正确评分。3.加强护士的责任心教育，认真观察引流管是否通畅，避免受压及扭曲。避免患者夜间睡觉时因翻身所致的脱管。危重患者外出检查时妥善固定引流管，避免引流管因引流瓶（袋）受到牵拉而脱管。,导管滑脱PDCA循环分析,4.密切观察引流管周围皮肤及敷料情况，及时更换卷边及潮湿的敷料，更换时注意无菌技术操作，防止感染。对于烦躁患者，适当约束患者。5.加强医护沟通，与医生探
11、讨妥善的固定方法。6.加强护患沟通，重视宣教患者及陪护人员导管滑脱的重要因素。操作后要认真向患者及家属讲解持续置管的目的及重要性，下床活动、突然改变体位、或搬动患者时如何保护引流管，以及一旦导管滑脱时如何紧急处理并呼叫医护人员。讲解时针对不同接受程度的患者采取通俗易懂的语言、反复多次，直至患者理解。7.增加巡视次数，加强对高危患者的监控。,导管滑脱PDCA循环分析,C 检查：1.护士长或科室质控小组按质控标准检查护士对患者导管脱管防范措施的落实情况。2.护士长考核护士对患者导管脱管风险评分是否准确。3.护理部不定期抽查导管脱管防范措施的执行情况。,导管滑脱PDCA循环分析,A 总结、处理：护士
12、长定期组织分析讨论会，针对脱管的原因，制定完善的护理措施及各项规章制度，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝脱管事件的发生。护理人员应高度重视导管护理。 流程标准化 检查经常化 巡视频繁化 损害最低化,二、跌倒：15例（内一科7例、感染性疾病科3例、外一科1例、外二科1例、内二科1例、中医疼痛康复科1例、急诊科1例）,患者，女，72岁，于2017年6月22日因尿检异常5年余，近日查血肌酐220umol/L，为进一步治疗，门诊以“慢性肾功能不全”收入院，既往有高血压、冠心病病史18年。 入院时护士评估：跌倒风险评分7分，告知留家属1人陪护，已落实相关入院告知并签字。 防范措施：使用床栏起床时有人
13、搀扶地面保持无水渍告知病人穿防滑鞋夜间开地灯走道无障碍物。,病人基本情况介绍,事件发生回顾,该事件造成患者的痛苦，家属的负担，并影响到患者及家属对医院的潜在抱怨，造成了一定的不良影响。,事件经过,患者于2017年6月23日07:10自行起床上厕所，起身后在卫生间门口不慎发生跌倒，头部着地，责任护士立即报告值班医生，检查患者四肢活动情况并进行评估，患者述头痛，查P88次/分、R22次/分、BP125/70mmHg,枕部可触及一大小约4cmx5cm血肿，无渗血，遵医嘱立即行头颅CT检查，结果：未见异常，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息，再次告知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一步观察病情变化
14、，家属加强陪护，如发现其他症状及时通知医生积极处理。,外一科：1例（跌倒）报告时间：2017年6月20日09:40事件经过：患者于2017年6月20日07:40下床时感头晕，不慎跌倒，立即查看患者，全身皮肤无破溃、青紫，将患者抱于床上，患者未诉不适，报告主管医生及护士长再次查看患者无不适。原因分析：健康宣教不到位，患者术后，体质较虚弱，未按下床三部曲步骤下床。整改措施：对此类患者教会其按照“下床三步曲”步骤下床：第一步：协助病人取半卧位，使其靠坐床头三分钟；第二步：协助病人坐于床沿，使其双腿下垂休息三分钟；第三步：协助病人站于床旁，使其站稳并适当活动下肢三分钟。,跌倒是患者突然或非故意的停顿，
15、倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。据文献报道，42%住院跌倒患者造成了伤害，8%住院跌倒患者造成了严重伤害。老年女性住院患者跌倒后更易引发骨折、功能损伤，甚至残疾。老年女性多因绝经后雌激素的锐减及患病后运动量的减少导致骨质疏松症，是骨折的高危人群。,护士长调查,责任护士已经做过相关宣教，病人及家属表示理解并签字，但未引起足够重视。事情发生时保洁员刚拖完地，地面比较湿滑，未及时口头提醒。,不良事件,女性，72岁，跌倒高危患者,地面湿滑，保洁人员未及时提醒,患者家属未做到随身陪护,患者着拖鞋,患者在病区内发生跌倒,主要措施,培训监管：强化护理人员安全意识，落实安全措施。提高保洁人员的安全意识。,
16、落实措施：床边标识，安全宣教，床栏使用，提醒，有效沟通。,连续性评估：了解患者病情，责任护士每日评估患者活动能力。,整改措施,多部门协调合作：各个部门通力合作，例如护理人员、医生、后勤部门、管理部门等。,措施一：连续性评估,1、由于老年人行动能力及生活自理能力相对较差，部分老年人主观上认为“我能行”，过高估计自己行动能力，自理愿望强烈，因此对患者及家属的提醒和监督更应具有针对性，强化健康教育效果。2、与家属沟通，指导家属交接时，告诉当班护士，家属24小时陪伴，下床活动要搀扶，外出检查活动前告知护士。,措施二：落实高危跌倒预防措施,1、建立相邻床位相互提醒机制。 2、就治疗、恢复状况与医生及时沟
17、通。 3、各班护理人员做好病房环境管理工作，发现 地面潮湿或其它安全隐患及时处理。 4、护士长重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。 5、建议老年人日常生活或康复锻炼时，要选择鞋跟低且宽、舒适的防滑鞋。,措施三：加强护士安全防范教育与培训,1、科室组织预防跌倒相关知识考核。2、科室护士长加强考核，重点是评估和交接班3、质控小组人员对跌倒评估和措施落实进行持续追踪，及时反馈。 4、护士对高危患者不仅要注重宣教还要持续追踪观察患者行为是否正确，针对性地进行指导，明确跌倒健康教育的时机，强调随时提醒注意预防跌倒。,措施四：多部门协调合作,1.护士长加强监督保洁员的工作质量。同时全员培训，告知工作人员
18、发现地面有积水、污液时立即通知保洁人员进行清洁。 2.对保洁员制订地面清洁操作标准作业程序，规定在使用湿拖布清洁地面一定面积时，先对地面进行干拖。且看到患者走动时也应及时给予口头提醒。做到人人都是监督员，人人都是执行者，营造预防患者跌倒的安全环境 3.护理部、感控科共同制作医疗废物投放示意图、生活垃圾投放示意图及跌倒防范措施十知道，规范粘贴于病房，要求护理人员掌握相关知识并运用于对患者的健康宣教，且通过增加警示标识，可以提高患者和家属的防跌倒意。,警示标示、温馨提示,警示标示、温馨提示,标准化：强调科室预防跌倒流程,入院跌倒、坠床评估（2小时）和入院宣教加强沟通，了解患者的病情、用药史详细填写
19、跌倒、坠床评估单，与实际相符高危患者及时登记、交接班床边做好相应的警示标识做好患者及家属的宣教、指导进一步做好防跌倒的措施,三、查对制度不严：10例（外二科3例、儿科2例、消毒供应室2例、妇产科1例、急诊科1例、内一科1例）外二科：查对制度不严致三测单错误（1例）报告时间：2017年1月24日08:20事件经过：2017年1月24日08:10护士在护送44床患者入手术室时，手术室人员发现三测单为36床患者的。原因分析：未认真执行查对制度；未严格执行送手术患者的流程。整改措施：重新打印44床患者的三测单送入手术室；科室组织讨论，避免再次发生此类事件；护士长加强送手术患者流程跟踪；认真落实我院制定
20、的手术病人交接制度及流程，杜绝此类事件。,外二科：查对制度不严致医嘱漏执行（1例）报告时间：2017年1月17日08:50事件经过：长期医嘱2017年1月16日开立43床天麻素注射液0.2g、肌肉注射QN，2017年1月17日08:30发现1月16日20:00的天麻注射液漏肌注。原因分析：护士责任心不强；接班时未认真查对是否有当班需要执行的医嘱。整改措施：加强护士责任心教育；科室讨论学习，使全科护士引以为戒，杜绝再次发生；护士接班时认真查看是否有当班内需要给予处理的医嘱，并按时执行；对能主动报告不良事件的护士给予表扬，给工作疏忽造成患者的医嘱漏执行的护士给予严厉批评教育，并按科室奖惩制度执行；
21、护士认真履行岗位职责。,外二科：查对制度执行不严致抽错液体（1例）报告时间：2017年6月2日14:40事件经过：2017年6月2日护士在抽取枸橼酸舒芬太尼注射液时未认真核对医嘱，错抽成枸橼酸芬太尼，未及时发现，液体已泵完，报告主管医生，患者未发生不良反应，嘱继续观察病情变化。原因分析：护士核对医嘱不认真；责任心不强；做事浮躁。整改措施：提高科室人员（特别是年轻护士）的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心；认真执行医嘱处置流程及查对制度，对品规及药名类似的药物更要反复核对；科室及时进行此例不良事件警示教育，杜绝类似事件再次发生。,儿科：长期医嘱漏执行（2例）报告时间：2017年7月23日08
22、:04事件经过：患儿于2017年7月21日18:00入院，于2017年7月22日08:31医生开出长期医，审核医嘱的护士在医嘱审核后未对长期医嘱进行分解，未打印输液卡及输液巡视卡，下午17:00左右，当班护士给5床发放临时口服药四季抗病毒合剂，家长再次询问今日是否有液体，当班护士当时回答要去护士站查看，但事后忘记，未及时查看医嘱，导致2017年7月22日长期医嘱漏执行。原因分析：未严格执行医嘱处置流程，工作责任心不强，未及时解决患者提问的疑问。 整改措施：按奖惩制度处罚当事人；责任护士认真落实工作流程，护士长加强监管，避免类似事件再次发生。,消毒供应室：未严格执行查对制度（2例）报告时间：20
23、17年6月8日10:30事件经过：2017年6月8日09:26重症医学科医生反映此病人乙肝检验结果未回执，经查实重症医学科抽血登记本上有乙肝项目登记并有接收人员签名，但在检验科免疫登记本上未登记，检验科并未收到血标本及检验单。原因分析：消毒供应中心工作人员未严格执行查对制度及交接班制度，造成血标本遗漏 。整改措施：严格执行查对制度、交接班制度。,妇产科：查对制度不严致患儿重复接种乙肝疫苗（1例）报告时间：2017年8月29日09:30事件经过：2017年8月27日16:00医嘱开出2床婴儿乙型肝炎疫苗接种，白班护士已执行并将乙肝疫苗接种转移卡给家属，8月28日夜班护士20:00发现2床婴儿乙肝
24、疫苗转移卡本上三联未撕出（由于医生开出2次），护士以为未执行，未严格查对乙肝疫苗执行本，夜班护士又去给婴儿接种一次，导致重复接种。原因分析：护士未严格执行查对制度，医生开具医嘱与转移卡不同步、重复开出同一人的乙肝疫苗接种2次；乙肝疫苗接种流程不完善、科室转移卡管理不严格，同时使用2本登记本。,整改措施：改进乙肝疫苗接种流程；科室规范管理转移卡杜绝同时使用2本登记本。当事人写出书面检讨，按照科室奖惩制度处理；组织科室讨论学习，杜绝此例不良事件发生。,急诊科：查对制度不严致医嘱漏执行（1例）报告时间：2017年5月8日16:30事件经过：门诊患者于2017年5月8日因“冠脉综合征”来诊，医嘱给输液
25、、心电监护及血氧饱和度监测3小时，护士在转抄治疗单时，未发现心电监护处方，患者输液结束返回家中，家属想起看诊医生告知要监护，并于15:30返回医院查看，护士长经过调查情况属实，立即诚恳地向病人及家属道歉，和科主任一起安抚病人家属情绪，并上报护理部及医务科。,原因分析：护士查对制度落实不到位、医护沟通不到位，接诊环节、流程不规范。 整改措施：当事人写出书面检讨，按科室奖惩制度执行；护士长组织科室进行不良事件分析讨论，做警示教育；加强医护沟通，护患沟通并取得门诊药房的支持与配合；与门诊药房沟通，请审核处方人员将非药物治疗也认真抄写治疗单。,查对制度执行不严鱼骨图分析,四、输血、输液不良反应：8例（
26、妇产科4例、急诊科2例、感染性疾病科1例、手术室1例）妇产科：输血不良反应（4例）报告时间：2018年3月2日12：10事件经过：患者于2017年3月2日10:40输入“O”型悬浮红细胞1.5U（血袋号001876）于11:55输血结束，无特殊不适，于12:00患者诉皮肤瘙痒，查T：36.8，P：110次/分、R：21次/分、BP：100/70mmHg，立即遵医嘱给地塞米松注射液10mg，静脉推注后症状缓解。原因分析：输血器的原因，血制品的原因，病人体质的原因；输血人员未严格执行无菌技术操作可能。,整改措施：严密观察输血病人病情变化，及时处理此类迟发输血反应，严格做好输血“三查八对”杜绝操作不
27、规范引起的输血反应。,急诊科：输液不良反应（2例）报告时间：2017年8月15日12:00事件经过：患者因反复腰腹部疼痛2天于09:50来诊，遵医嘱给解痉、止痛等对症支持治疗，于11:28左右输入5%SB50ml，患者出现畏寒、寒战、发热、测T：38.4、P：88次/分、R：24次/分、BP：160/90mmHg，立即给更换输液器，遵医嘱给地米静推10mg，给10%GS100ml+10%葡萄糖注射液20ml静滴，12:00上诉症状缓解，于12:30离院。原因分析：药物及输液器被污染可能；未执行无菌操作可能。整改措施：加强治疗室管理，尽量避免人员在治疗室集中太多，保持地面清洁、干燥，配液时间关闭
28、门窗；加强责任心，严格执行无菌操作，并保持各科无菌物品在有效期内。,输血、输液不良事件鱼骨图分析,五、针刺伤：5例（外一科2例、外二科2例、妇产科1例）外一科：针刺伤（2例）报告时间：2017年6月19日15:45事件经过：实习生沙成庆于15:25被挂于锐器盒边缘的头皮针刺伤左手小鱼际肌，立即按针刺伤流程给予处理。原因分析：实习生操作不规范，针头未及时弃于锐器盒内，而是挂于锐器盒边缘。整改措施：发生针刺伤后立即从伤口近心端向远心端挤压、流动水冲洗伤口、再用0.2%碘伏溶液进行消毒伤口；上一班护理人员责任心欠缺，未认真执行针头入锐器盒的规范操作。,外二科：针刺伤（2例）报告时间：2017年5月2
29、9日07:20事件经过：实习护士手拧用过的注射针头时不慎针刺伤手指。原因分析：操作不当；未规范处置锐器。整改措施：规范使用锐器盒，规范处置锐器。,妇产科：针刺伤（1例）报告时间：2017年2月21日08:10事件经过：责任护士在给5床产妇的婴儿注射重组乙型肝炎疫苗后，将针头投放于锐器盒时不慎针刺伤右手食指，及时进行了局部处理。原因分析：自我防护意识低；操作不规范。整改措施：积极进行伤口局部处理，护理人员进行操作时注意力集中，认真执行操作规范。,针刺伤鱼骨图分析,六、收费错误：4例（外一科3例、外二科1例）外一科：多收费（3例）报告时间：2017年6月28日16：00事件经过：2017年6月28
30、日检查病历时发现18床患者，医疗费用多收第一组1次，6元；0.9%NS100ml一瓶，3.2元，注射用头孢他啶4支，94元，共计103.2元。经上报院领导，即时联系患者向其道歉退还多收部分的自费金额20.64元，新农合已报销的82.56元，经院领导协调后于次日申报新农合资金时少申报82.56元。原因分析：护士粗心大意、业务不熟悉；办公班上班人员少；科室办理出院费用核对流程培训不到位、护士长监督不到位；患者家属及医生催促、环境嘈杂、旁人打扰。 整改措施：及时与患者沟通道歉并退还多收费用；加强护士责任心培养，加强科内收费审核培训，掌握审核的内容、方法。,整改措施：科室建立预结算制度，制定办理出院费
31、用查询流程，加强护理人员费用查询培训，对费用金额大，住院时间长的出院，护士长再次核对一遍。,收费错误鱼骨图分析,七、穿刺部位皮肤异常：4例（内二科2例、内一科1例、儿科1例）儿科：穿刺部位皮肤异常（1例）报告时间：2017年6月8日11:05事件经过：患者于2017年6月3日14:30入院，入院15:00急查血细胞24项，报告血小板70109/L,WBC计数18.6109/L，活化部分凝血活酶时间44.4秒，6月7日静脉采血复查血清离子，责任护士在无菌操作下给左手肘部行静脉采血，采血结束交待家属按压20分钟后离开。6月8日查房时发现左手前臂肿胀，肿胀范围：左上肢肘关节上10cm至腕部，皮肤部分
32、瘀斑、皮温高，右前臂围28cm，左前臂围33cm，肘关节采血穿刺部位见5cm5cm软组织硬肿，皮下淤青，立即给抬高左上肢30度，用50%硫酸镁湿热敷Q2h，微波治疗肿胀部位Q8h。,原因分析：病人自身疾病原因：血小板低、活化部分凝血活酶时间44.4秒；穿刺局部按压时间不够；按压时未按垂直方向按压。整改措施：加强入院评估，对此类高危病人加强监控；护士要重视拔针后对血管的按压，拔针后用消毒棉球覆盖穿刺口，交待家属用拇指按压，有出血倾向者延长按压时间，以不出现青紫为宜；对此类凝血功能异常患者应切实按压20分钟以上。,八、患者不请假外出：3例（外一科1例、内二科1例、感染性疾病科1例）外一科：患者不请
33、假外出（1例）报告时间：2017年1月24日20：35事件经过：2017年1月24日20:32患者趁家属及医务人员不在病房时，私自将输液针头拔出，自行外出，打电话无法联系。经多方寻找，患者于21:40返回病房。原因分析：患者住院制度及疾病健康教育不到位；巡视病房观察不到位；患者缺乏相关疾病知识，对绝对卧床休息的意识不理解。整改措施：将患者住院制度及疾病相关知识宣教到位，让患者及家属充分认识擅自外出存在的不良后果及绝对卧床的重要性；加强巡视，及时发现患者异样行为。,患者不请假外出、离院鱼骨图分析,九、公共设施事件：3例（内二科1例、妇产科1例、儿科1例）妇产科：患者家属近视撞碎待产室玻璃门致左右
34、手划伤（1例）报告时间：2017年9月18日0:30事件经过：产妇家属去待产室探望妻子，由于眼睛近视，未看清玻璃门处于关闭状态，不慎额头撞到玻璃门，因双手扶在玻璃门上，玻璃震碎掉落划破左右手背。原因分析：患者家属眼睛近视且未佩戴眼镜；玻璃门无防撞警示标识；病区灯光较暗；安全防范理念薄弱，未能发现安全隐患。整改措施：立即请后勤人员拆除已损坏的玻璃门并清除地面的碎玻璃防止他人再受伤；产房所有玻璃门贴上醒目的玻璃门贴。,儿科：患者在食堂门外被地上碎玻璃划伤左足（1例）报告时间：2017年8月2日13:00事件经过：患儿于2017年8月2日12:00左右到医院食堂就餐，就餐结束后在食堂门外被地上碎玻璃
35、划伤致左足内踝下缘2cm处刀割样伤口1cmx1cm。原因分析：患儿家属防护措施不到位，穿拖鞋外出；责任护士风险评估不足，安全防范措施针对性不强（不能不穿鞋、穿拖鞋，以免再次滑到、异物损伤）。整改措施：及时清洗伤口，进行无菌换药；与食堂工作人员沟通，及时清除锐利器具；加强安全防范措施知识宣教。,十、坠床：2例（内二科1例、儿科1例）内二科：坠床（1例）报告时间：2017年8月27日16:30事件经过：患者于2017年8月27日12:40入院，于16:10陪护家属到公共卫生间上厕所（耗时较长），患者发生坠床，医务人员到床旁查看患者，未发现外伤，患者无特殊不适，给卧床休息，并嘱家属加强陪护，严密观察
36、生命体征。原因分析：护士安全宣教不到位，陪护家属安全知识不掌握；患者自身无安全防范意识；对自己的活动能力评估过高。整改措施：护士安全宣教有针对性且注意评估宣教效果；加强患者自身疾病知识宣教，避免出现患者对自身活动能力评估过高。,坠床鱼骨图分析,十一、烫伤：1例（外一科）级不良事件报告时间：2017年12月6日11:46事件经过：患者于09:10行经尿道右侧输尿管镜钬激光碎石置双J管术，于09:35返回病房后感觉寒冷，家属自行使用矿泉水瓶灌热水直接贴皮肤热敷，责任护士在巡视病房为患者测量血压时发现立即去除热源，查体见：患者左髂脊下缘出现面积约4cm2.5cm度烫伤，右大腿外侧面积约18.5cm2
37、.5cm度烫伤。,原因分析：责任护士入院告知不深入导致患者及家属对告知内容不重视，责任护士术前、术后健康宣教不到位没有重点告知患者及家属不能擅自使用热水瓶或热水袋。整改措施：责任护士入院告知除了常规内容的告知外应结合评估实际（季节、患者年龄、文化程度.）列举重点内容进行重点宣教；对术后、产后、老年、小儿等重点患者重复宣教；及时换掉过薄的被子；手术室及各手术科室备1-2张保暖、厚实的被子，给术后患者使用。,烫伤鱼骨图分析,十二、其他事件：8例（外一科3例、内一科2例、内二科1例、儿科2例）外一科：患者自杀倾向（1例）级不良事件报告时间：2017年5月3日09：00事件经过：患者因自行用水果刀刺伤
38、上腹部伴疼痛、流血入院，评估患者无饮酒史，沉默寡言，为预防再次自伤或伤及他人，向家属反复交待严格看守患者，床旁不能摆放刀具等可致伤的物品，护士加强病房巡视，做好心理护理及健康指导，请后勤维修人员将病房窗户留一定通风口的情况下加以固定。 原因分析：患者心理障碍可能，缺乏与他人沟通，存在再次自伤或伤及他人的安全隐患。,外一科：护患沟通不良（1例）报告时间：2017年8月15日10:00事件经过：患者家属于8月15日01:00左右到护士站诉患者咳嗽不适，值班护士（工作7年）未到病房查看患者，未报告值班医生，跟家属说现在开药拿不到，等明早主管医生再去查看，早上该患者拒绝让值班护士为其测血压、记录尿量，
39、并批评该护士缺乏责任心，值班护士对患者说“我又不欠你什么”导致患者家属不满意，向护士长投诉。,原因分析：护士责任心不强，家属诉患者不适时未及时查看患者，也未报告值班医生查看处理；沟通能力欠缺，职业道德修养欠缺，不注意沟通技巧；缺乏同情心，不换位思考；法律意识淡薄，无自我保护意识。整改措施：护士长了解事件经过，与患者家属沟通道歉，直至家属认可处理；护理部组织针对此次事件的警示教育，旨在改善服务态度，提升服务品质；加强医德医风相关教育培训，包括责任心教育、沟通能力、沟通技巧、法律意识；关注各层级护理人员思想动态，及时发现其不良作风及情绪并给与干预。,内一科：辅助检查途中突发意识不清（1例）报告时间
40、：2017年9月22日09:00事件经过：患者在早7:30未告知医务人员的情况下，由家属陪同到医技楼做B超检查，在等待过程中突发意识不清，呼之不应，医护人员在接到家属通知后立即带抢救药品前往，在回科途中接回患者，并进行急救处理。原因分析：医务人员安全意识淡薄、健康宣教不到位、检查前注意事项告知不到位、检查途中无医务人员陪检；患者属于高龄、行动不便、身体虚弱；家属不重视患者病情、对住院须知掌握不到位（应在医生查房评估患者后再去做检查）；我院无临床支持中心。,整改措施：加强对患者病情及生命体征的观察，认真做好交接班记录；组织护士学习不良事件报告的内容及相关程序；病人外出检查前先由医生进行评估是否能
41、外出做辅助检查，医生评估后再由医务人员及家属陪同前往；尽快成立临床支持中心。,内一科：鼠咬伤（1例）报告时间：2017年7月25日09:00事件经过：2017年7月25日06:00左右实习生在医生值班室休息，不慎被老鼠咬伤，立即用流动水反复冲洗伤口并用碘伏消毒，并电话告知护士长及科主任，同时让该名实习生到疾控中心做进一步治疗。原因分析：平时未注意卫生、导致细菌滋生；安全防护措施不到位；个人防护不到位。整改措施：加强卫生的打扫；向实习生多普及些急救知识，应对紧急情况发生；上报院领导给予报销因鼠咬伤所致的治疗费用；与感控科沟通加强灭鼠措施。,内二科：氧气筒固定不牢固（1例）报告时间：2017年10
42、月31日10:30事件经过：2017年10月31日06:40护士在测量血压时，突然听到氧气筒倒，立即前往301病房，迅速把氧气筒竖起，查看患者无异常。原因分析：氧气筒固定不牢固；护士巡视病房不到位；未及时发现存在的安全隐患。整改措施：加强宣教，让患者及家属了解用氧的注意事项，使用氧气筒时必须进行固定。,儿科：新生儿右足拇指指腹破溃（1例）报告时间：2017年10月12日16:00事件经过：2017年10月12日08:30患儿母亲探视患儿时发现右足拇指指腹破溃，皮肤缺损，深度累及真皮层，面积0.3cm0.4cm，创面干燥无渗液。 原因分析：护理人员入院体检不仔细；安全意识淡漠、评估不到位；新生儿
43、暖箱老、旧。整改措施：完善新生儿出入院流程仔细体检，患儿身份信息与家属核对签字，必要时图片留底。,不良事件原因分析：,查对制度不严,不严格执行医嘱,不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,不严于职守，责任心不强，缺乏经验,不良事件预防措施：,严格执行查对制度及无菌原则,加强各种药品管理,密切观察病情变化,做好健康教育,严格执行不良事件报告制度,提高医务人员综合素质,护理安全管理的认识,护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。,护理安全的内涵,包含两层含义: 一、护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全; 二、护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。,总结,护理安全是护理工作永恒的主题； 保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务；注重工作细节，预防和杜绝不安全因素；遵章守纪、规范化护理服务是关键,谢谢,
