医师执业证书遗失补办申请表姓 名 性别出生日期 年 月 日 民族毕业学校 学历身份证号码单 位近 期 小 二 寸 免 冠正 面 半 身照 片通讯地址邮政编码 联系电话医师执业级别：执业医师 执业助理医师医师执业类别：临床 中医(含民族医、中西医结合医)口腔 公共卫生原医师执业证书编码：申请人签名： 年 月 日单位初审意见负责人：公章年 月 日卫 生 行 政 部 门 意 见负责人：公章年 月 日备注：附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2 寸免冠正面照片 1 张。 。
