1、肝囊性包虫病的手术治疗分析塞匿堂蓥201L 芏董 1o 塑肝囊性包虫病的手术治疗分析吴卫东张海峰摘要目的:对囊性肝包虫病的不同手术方式的临床疗效进行分析,选择合理的手术方案,减少术后并发症方法:回顾分析自 2004 年 1 月至 2010 年 1 月间 153 例肝包虫手术患者手术及术后恢复情况,对比传统内囊摘除外囊缝闭引流术(以下简称传统手术纽), 外囊次全(部分)切除术和外膜内完整外囊摘除术 3 组手术的耗时及出血量,平均住院日,术后吸收热,术后残腔积液,感染,胆瘘,术后引流时间和原位复发等随访指标.并进行统计学分析结果:外囊内次全切除术组和外膜内完整外囊摘除术组的手术耗时及术中出血量高于
2、传统手术组.术后引流带管时间,术后残腔并发症,原位复发率均低于后者(P0.叭),术后住院天数,术后吸收热相近,差异无显着性(P0.05).外囊次全切除术与外膜内完整外囊摘除术相比,术后住院天数,术后吸收热,残腔并发症及原位复发率相近,差异无显着性(尸0.05),术后残腔积液发生率高于后者,但手术耗时及出血量低于后者(P0.01).结论: 传统内囊摘除外囊缝闭引流术术后残腔感染,胆瘘,术后引流时间和原位复发等并发症高.除适合手术耐受能力较差的患者外应该尽量少用,外囊内次全切除术式相对外膜内完整外囊摘除术式.疗效基本相同,应根据包虫部位大小及手术中具体情况随时选择合理个体化的手术方式,减少手术损伤
3、降低风险,减少术后残腔感染,胆瘘等并发症.关键词棘球蚴病,肝:手术方式;残腔处理肝包虫是流行于畜牧区的一种常见的寄生虫病.由于新疆大部分地区是畜牧区,因此发病率很高.以往外科治疗多采用肝包虫囊肿穿刺摘除及包虫内囊完整摘除术,但术后残腔并发症多,复发率高因此多年来,临床医师一直在不断努力探索,选择既行之有效又安全科学的手术方式.自 2004 年以来我院对部分患者实施了新的手术方式治疗囊性肝包虫病,并进行随访.和同期进行的传统内囊摘除外囊缝闭引流术相对比,疗效满意.分析报告如下.1 资料与方法1.1 一般资料我院 20042010 年收治肝包虫病患者 153 例,其中男 95 例.女 58 例,年
4、龄 867岁.均有明确的犬或牛羊密切接触史,均无黄疸及肝硬化.术前经 B 超,CT 检查确诊:肝包虫囊肿位于肝右叶 69 例,位于肝左叶 47 例,两叶多发 37例.肝包虫囊肿长径 318cm,平均 7.2cm.分组为:A 组:内囊摘除外囊缝闭引流术(49 例):B 组:外膜内完整外囊摘除术(36 例);C 组:内囊摘除加外囊次全切除术(68 例).1.2 手术方法手术切口的选择一般选择上腹部正中切口或右肋缘下斜切口,对肝右后叶,肝顶部囊肿患者欲进行外囊切除术的患者选择右上腹反“L”形切口 ,便于显露.术中游离肝脏,充分暴露肝包虫囊肿,术中严格按照”无瘤手术操作原则”进行.传统内囊摘除外囊缝闭
5、引流术组:行常规内doi:10.3969/j.issn.10065725.2011.10.030作者单位:834601 新疆塔城地区农九师医院1785囊穿刺并摘除,外囊残腔常规处理后缝合放置引流.完整外膜内外囊切除术组:在紧贴肝包虫外囊的肝实质面上存在着一层明确的纤维膜,肝包虫外囊与肝包虫外膜之间存在着一个潜在可分离的间隙,沿此间隙可完整摘除肝包虫囊,在其间隙仔细用电刀和刀柄进行分离.在剥离过程中遇到包虫外膜与肝实质间管道组织,尽量给予结扎.较小者给予电凝处理.若术中发现包虫囊壁较薄,囊内压力高,有破裂可能或包虫囊肿过大时,可在严密的囊周保护下先穿刺吸出部分或全部囊液减压.再行外囊剥除术.将肝
6、包虫完整摘除,创面可进行生物蛋白胶喷洒再缝扎闭合,如果创面干净也可不缝合,肝创面引流管引流.内囊摘除+外囊内次全切除术组:基本与完整外膜内切除术相同,对于在进行完整外膜内切除术时”潜在可分离的间隙” 解剖不清晰,或术中遇到出血者,外囊分破者改行内囊摘除,再尽可能切除游离的外囊,残腔壁敞开,胆瘘处直视下予以缝扎.大网膜覆盖:对于紧贴大血管或肝门部的包虫,先进行内囊摘除,再进行大部分外囊切除,紧贴大血管或肝门部的外囊壁用 20%高渗盐水反复擦拭后给予保留,术后置管引流.1.3 观察指标观察手术耗时,手术出血量,平均住院日,术后发生吸收热时间,引流天数术后残腔并发症及原位复发病例数等指标.i.4 统
7、计学处理计量资料采用 t 检验,计数资料采用)(检验 .2 结果A 组和 B,C 组相比较手术耗时及术中出血量低于后者(P0.01); 术后住院天数,术后吸收热相近,差异无显着性意义(P0.05);术后随访资料可见,A 组术后残腔感染,引流时间及原位复发均高于 B,C 组(Jp0.01).C 组和 B 组相比较 ,术后实用医学杂志 2011 年第 27 卷第 l0 期吸收热发生率,术后残腔感染,住院天数及原位复发率无明显差异(P0.05);术后残腔积液发生率高于后者,但手术耗时及出血量低于后者(P0.01).见表 1,2.表 1 肝包虫不同术式住院期间临床资料s表 2 肝包虫不同术式出院随访资
8、料例(%)3 讨论肝包虫术后胆漏,残腔感染(长期带管)及复发是肝包虫传统术式发生率较高的并发症,内囊摘除后.在肝内遗留的外囊残腔的处理是较棘手的问题.术后因封闭的残腔内积液渗胆而易发生感染,引流管亦有逆行感染的可能,甚至形成脓肿,而长久不愈.我院曾经诊治 2 例患者:1 例术后因胆瘘 150200mL/d 带管 2 年,1 例术后因残腔感染有脓性液不能拔管病程 2 年,后均经再次手术治愈,教训深刻.术后胆漏是不能早期拔管的主要原因.而残腔合并感染是长期带管的主要原因.因此术中胆漏处理尤其重要.我们的体会是:(1)完整外膜内外囊摘除手术因结扎了所有进人外囊的管道可以解决胆漏问题.但并非所有病例都
9、适合.(2)对于紧贴第一肝门和重要脏器及局部解剖不清的复杂病例,尽可能切除能剥离的外囊,残腔壁敞开,充分显露.反复用浸湿的自纱布蘸拭囊腔,检查有无胆染瘘口.胆瘘处直视下予以缝扎,加大网膜覆盖或用蛋白胶加固.(3)采用外囊敞开是必要的,由于残腔向腹腔开放,残腔内积液少且通过体位引流流人腹腔,被腹膜,大网膜,浆膜迅速吸收,有利于残腔缩小聆.医生们近年来对肝囊性包虫病进行了多种术式改进,取得了一些成效.外膜内完整外囊摘除与肝切除术做为治疗肝包虫病的两种常用根治术式,在解决传统术式存在的并发症方面效果较佳.因手术难度大,风险高等原因肝部分切除治疗肝包虫对于肝包虫病高发但医疗条件相对落后的畜牧地区无法普
10、及.徐明谦在国内首先提出完整切除肝包虫的概念,但是手术操作较难,要求高.需要熟练的切肝技术,特别对钙化粘连或近肝门处囊肿风险较大,同时也增加了损伤外囊周围肝内胆管的危险.彭心宇于 2004 年首次提出的”肝包虫外膜内外囊完整摘除术”是一种新的根治性手术.该手术方法有出血少,安全,易于操作等优点.亦有文献报道外膜内完整外囊摘除与肝切除术做为治疗肝包虫病的两种常用根治术式,肝切除术适应更广,肝切除术治疗肝包虫病会有更好的临床治疗效果 6_.我们的体会是并非所有病例都适合哪一种固定的手术方式,肝包虫囊肿手术的重点是在于减少手术中损伤与降低术后残腔,原位复发等并发症之间做一平衡合理的个体化选择.在临床
11、实践中我们认为:(1)外膜内完整外囊摘除对于大多数肝囊性包虫病例可作为首选手术方式.(2)对紧贴重要脏器或近肝门处囊肿病例,加考虑到开展本术式的熟练程度等因素,宜行内囊摘除+外囊次全切除术.(3) 传统内囊摘除外囊缝闭引流术术后残腔感染,胆瘘,术后引流时问和原位复发等并发症高,除适合手术耐受能力较差的患者外应该尽量少用.(4)对于术中包虫钙化粘连,局部解剖不清的,术中出血较多等复杂病例,应及时中止外囊剥离手术方式,改行内囊摘除+ 外囊次全切除术.(5)术中注意用 20%高渗盐敷料保护,如需内囊摘除则备用两部吸引器,防止内囊或子囊堵塞吸引管囊液外漏造成包虫头节腹腔种植.术中严格按照”无瘤手术操作
12、原则”进行 ,预防术后复发 .综上所述,传统内囊摘除外囊缝闭引流术术后残腔感染,胆瘘,术后引流时间和原位复发等并发症高,除适合手术耐受能力较差的患者外应该尽量少用,外囊内次全切除术式相对外膜内完整外囊摘除术式,疗效基本相同,应根据包虫部位大小及手术中具体情况随时选择合理个体化的手术方式.减少手术损伤降低风险.减少术后残腔感染,胆瘘等并发症塞旦堂盘生第27一104 参考文献1彭心字,吴向未,张文杰,等.肝包虫囊肿周同纤维囊壁病理结构的再认识J.世界华人消化杂志,2005,13(3):276279.2丁木拉提,伊力夏提,等.肝包虫囊肿内囊摘除外囊敞开术的体会 fJ,肝胆外科杂志,2004,12(4
13、):302303.3彭心宁.肝包虫的外科治疗新观点 fJ中国实用外科杂志,2003,23(11):651653.1787f41 徐明谦.包虫病手术治疗的进展J.普外临床 ,1994,9(1):50-52.5赵玉元.肝包虫术后残腔并发症的防治附 137 例报道J.兰州大学:医学版,2005,31(1):2426.6林建寿,严得庆,高亚军,等.根治性肝包虫病外科治疗术式的疗效比较J1.青海医药杂志,2009,39(5):3-5.(收稿 :20101206 编辑:杜冠辉)动脉静脉化在末节撕脱离断伤中的应用周爱霞邓利辉曾跃林陈铖谭屏撕脱离断伤是我们已知离断伤中特殊的种离断伤,在再植中相对的难度较大.而
14、手指末节撕脱离断伤的再植难度则更大,往往较多的是放弃再植或再植后失败.而我院自 2006 年 9 月份至 2009 年 5 月份共收治了 24 例末节撕脱离断伤,采用动脉静脉化方法再植.取得满意效果.1 资料与方法l_1 一般资料本组 24 例,男 19 例,女 5 例;年龄最小 7 岁,最大 60 岁,平均 33 岁.拇指 8 例,食指 6 例,中指 5例,环指 5 例.离断平面在末节指问关节处 10 例,甲根处 9 例,指尖处 5 例:关节损伤有 6 例,指骨骨折 6 例,脱套4 例;致伤原因洗衣机绞伤 5 例,铁丝拉伤 11 例,门窗夹伤 8 例:缺血时间 28h,平均 4h.各指均有不
15、同程度的动静脉缺损.1.2 手术方法臂丛麻醉,充分止血后,常规刷洗,消毒铺单,0.1%新洁尔灭液浸泡创面 5rain.显微镜下彻底清创.骨折固定:自关节平面离断的采用2 枚克氏针交叉固定,指骨骨折的用细克氏针或 5 号针头贯穿固定.肌腱断裂应一并修复.血管吻合:采用吻合两条动脉.在远断端找出动脉弓的两条较好的分支.分别与近端的指动脉吻合.如动脉缺损则移植修复通血良好后,在其中一侧指根处结扎其动脉,使再植体形成由一侧动脉供动脉血,通过末梢血管网后白另一条结扎之动脉流出,流至结扎之动脉血管的血液通过动静脉交通支回流到手背静脉,形成血循环通路.松开止血带观察再植指色泽,张力,皮doi?1O.3969
16、/j.issn.1006-5725.2011.10.031作者单位:164800 中国人民解放军 163医院骨科温等指标神经修复:外膜复合法修复指神经.镜下缝合皮肤防止压迫吻合血管,石膏托外固定患肢.1.3 术后处理应用抗炎,抗凝,抗痉挛等三抗治疗,再植体保温,严格制动,定时观察再植体血运,及时处理血管危象.2 结果24 例中术后再植体 2 例发生静脉危象.经小切口放血后均成活.1 例感染坏死.术后平均随访 2 年半,再植指营养状况良好,色泽正常,感觉与运动功能恢复良好.3 讨论血循环重建是断指再植成功的关键,而能否重建理想的血液循环,除了血管吻合技术外,伤指本身血管创伤程度常是决定性的因素.
17、因血管损伤或缺失等条件不好而放弃再植,或许勉强试植而导致失败的事临床上常见不鲜.而撕脱离断伤往往静脉或动脉撕脱缺损.特别在末节离断伤的情况更多见.我们应用动脉静脉化方法,使众多撕脱离断伤扩大了再植适应证,并且取得了满意效果.曾有应用静脉动脉化方法对末节或指尖离断及旋转撕脱性拇指完全离断伤有成功的病例报告.我们都知道手指耐受缺氧的能力较强.但静止的血流不会给组织带来营养,只有循环的血液才能给组织带来活力,在断指再植中静脉回流的作用是不可低估的.经过动脉静脉化的方法解决静脉问题通过实践证明是可行的.它的应用解决了未节撕脱离断伤所致的静脉缺失的难题,扩大了再植适应证.提高了再植的成活率.动脉静脉化的
18、解剖基础存于末节血管侧支丰富.动静脉呈球状交汇,且微小静脉无静脉瓣.通过吻合两条动脉,存指根部结扎其中一条.使之形成由一侧动脉供动脉血,通过末节球状血管网再回流至已结扎的动脉血管,再通过动脉与静脉交通支回流至静脉系统.较之传统的单纯再植末节撕脱离断伤方法.原位再植及仅吻合一条动脉,第一成活率不高,第二再植适应证窄,第三患者卧床时间长,感染率高.应用动脉静脉化首先扩大了再植适应证.再是提高了再植的成活率.其次减少了感染率,减少了对患者的刺激及痛苦.不过这是一条临时渠道.所提供的血量仅能保证指体成活,但达不到正常水平,所以再植后的手指血氧水平及皮温都达不到正常水平.随着时间的推移,静脉侧支循环逐渐
19、建立与完善.即恢复正常的动脉一毛细血管一静脉循环渠道.通过临床观察,在术后早期除远侧断端边缘有些渗出,色泽稍呈暗紫色.与通常断指术后一样,呈鲜红色.用多普勒超声血流仪监听,动脉血流声与一般再植手指无明显差异.皮温可反映手指的供氧状态,用这种方法再植的断指于普通方法的断指术后皮温相接近.本组病例术后平均随访 2 年半.所有再植手指营养状况良好,色泽正常,感觉与运动功能恢复良好.动脉静脉化是治疗末节撕脱离断伤的一种较理想方法.4 参考文献1田立杰,刘伟,王晓东,等.静脉动脉化再植全拇指完全离断成功 1 例报告J_.实用手外科杂志,1999,13(3);135.2江起庭,龚劲松,程儒平,等.静脉动脉化再植旋转撕脱性全拇指完全离断 7例报告J.实用手外科杂志,2003,17(3):184-185.(收稿 :2010 一 l2-O1 编辑:陈兵)
