1、XXX 医院入 院 记 录第 15 病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26 岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012 年 06月 29日，预产期：2013 年 04月 05日。孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕 4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟
2、“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于 2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。 过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。月经史： 302841，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历 2012 年 06 月 29 日，预产期：2013 年 04 月 05 日，孕 2 产 1。婚育史：20 岁结婚，爱人健康。家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传
3、性疾病。体 格 检 查T36.5 P66 次/分 R 20 次/分 BP100/70mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率 66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-
4、4次/分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。 专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。辅助检查：血常规示：RBC4.3110 12/L,WBC7.8109/L，HGB116g/L，BG:A 型，彩超示：双顶径：9.5厘米，羊水深约 10.0厘米。1.宫内单活胎（孕 39周、头位）2.羊水过多 3.胎盘 II+级；心电图示：正常。出院诊断： 入院诊
5、断： 1.孕 40周.孕 2产 1.头位单活胎临产2疤痕子宫3.羊水过多上级医师： 住院医师：2013年 月 日 2013 年 04月 05日 XXXX 医院首 次 病 程 记 录第 15 病房 床号 31 住院号：010772013-04-05 11:00 患者李娟，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫. 1.综合病例特点： （1）女，26岁， 因停经40周，疤痕子宫于2012年04月05日08：00入院。 （2）病史要点：产妇平时月经规律，末次月经：2012 年 6月 29日，预产期：2013 年 04月05日。孕 40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕 4个多月至今感胎动，定期产检，产检正
6、常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院。门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。（3）查体： T36.5 P 66次/分 R 20次/分 BP100/70mmhg 体重：65公斤 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及
7、胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。 2.专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间 27厘米，骶耻外径 19.5厘米，坐骨结节间径 8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露 S+5，胎膜未破，胎心音:147 次/分。3.诊断及诊断依据（1）初步诊断：1.孕 40周.孕 2产 1.头位单活胎临产2.疤痕子宫3.羊水过多（
8、2）诊断依据：患者，女，26岁，已婚， 停经40周，疤痕子宫。专科检查：骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。4.辅助检查：血常规示：RBC4.3110 12/L,WBC7.8109/L，HGB116g/L，BG:A 型，彩超示：双顶径：9.5 厘米，羊水深约 10.0厘米。1.宫内单活胎（孕约 39周、头位）2.羊水过多 3.胎盘 II+级；心电图示：正常。5.鉴别诊断： 诊断明确5.治疗计划：1）按产科II级护理，完善相关检查 2）密切观察胎心音及产程进展3）定于2013年0
9、4月05日9：00在硬膜外麻下行剖宫产术 主治医师： 住院医师： 2013年04月05日 09：30 XXXX医师查房及术前小结XXXX 医院入 院 记 录 续 页姓名：李娟 科别：妇产科 床号：26 住院号：:201301077产妇，女，26 岁， 因停经 40周，疤痕子宫入院，今随周桃仙主治医师查看病人，查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺听诊正常，腹部膨隆，骨盆外测量：髂前上棘间 27厘米，骶耻外径 19.5厘米，坐骨结节间径 8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露 S+5，胎膜未破，胎心音:147 次/分。今日我院彩超检查提示：彩超示：双顶径：9.5 厘米，羊水深约 10.0
10、厘米。1.宫内单活胎（孕约 39周、头位）2.羊水过多 3.胎盘 II+级；XXXX 主治医师指出：疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险，建议剖宫产术，家属及其产妇表示理解同意剖宫术。 2013年04月05日 13：00 术后首次病程记录产妇因疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩，可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险，家属及其产妇同意剖宫产术，于10：55分在连硬膜外麻下行剖宫产术，12：00顺利取出男性单活婴，毛毛发育好，无畸形，阿氏评分10分，体重3.95公斤，胎盘胎膜取出完整，手术顺利，麻醉满意，术中出血200毫升，留置导尿通畅，尿液清亮量300毫升，术中输液1500
11、毫升。病人生命体征平稳，手术完毕送病房观察。术后给预防感染补液缩宫等对症处理，并注意阴道出血情况，密切观察病情变化。2013年04月06日 8：00 XXX主任查房术后第一天，产妇感腹部切口疼痛不适， 未行肛门排气、排便，无其它不适。查体：T36.8，P 71次/分，R 20次/分，BP110/70mmHg 双乳软，乳汁量少。心肺听诊未见异常。腹部切口敷料干洁，宫底平脐，质硬。阴道恶露量中，色暗红。留置导尿通畅，尿量、尿色正常。毛毛面色红润，吸吮有力，脐部干洁，大小便正常。今日金美林主任查房，嘱今日进流质饮食，停留置导尿，适当下床活动，以利恢复。注意外阴清洁卫生，防止上行感染。其它治疗同前。继
12、观病情变化。2013年04月07日 8：00 XX主治医师查房 术后第二天，产妇诉下腹部切口有轻微疼痛，余无特殊不适，阴道出血量中，查体：T37.3，P 74次/分，R 20次/分，BP110/75mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率89次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肛门已排气排便，可进半流质饮食，周桃仙主治医师指出继续观察，给预防感染补液对症治疗。2013年04月08日 8：00术后第三天， 产妇诉下腹部切口有轻微疼痛，余无特殊不适，阴道出血量少，查体：T37.0，P 78次/分，R 20次/分，BP120/80mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音
13、，心率85次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，继续观察。2013年04月09日 8：00 XXX主治医师查房术后第四天，产妇自诉无何不适，大小便正常，一般情况好，无发热。体检：体温36.6，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/85mmHg，双乳充盈，乳汁量多。心肺听诊未见异常，腹部切口干洁II/甲愈合，宫底脐下二横指，质硬。阴道恶露量中，色暗红。毛毛面色红润，哭声宏亮，吸吮有力，大小便正常，脐部干洁未脱落。今日周桃仙主治医师查看病人，同意今日出院。嘱出院后：1.注意休息和卫生，加强营养。2.禁性生活、盆浴2个月，避孕3年。3.产后42天来院复查，有异常随时就诊。4.
14、新生儿定期体检和预防接种。 XXXXXXXX医院出 院 记 录姓名：李娟 性别：女 年龄：26 岁 科别：妇产科 床号：31 床 住院号：01077入院日期： 2013 年 04 月 05 日 出院日期： 2013 年 04 月 09 日 住院：4 天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：患者因停经 40周，疤痕子宫入院，产妇平时月经规律，末次月经：2012 年 6月 29日，预产期：2013 年 04月 05日。孕 40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕 4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院。门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食
15、欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。查体：体温 36.5 ，脉搏 66次/分，呼吸 20次/分，血压 100/70mmHg， 神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，抬入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见明显异常。腹部膨隆，肛门及外生殖器未见异常，四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。专科情况：骨盆外测量：髂前上棘间 27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径 8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露 S+5，胎膜未破，胎心音:147 次/分。血常规示：RBC4.3110 12/L,WBC7.810
16、9/L，HGB116g/L，BG:A 型，彩超示：双顶径：9.5 厘米，羊水深约 10.0厘米。1.宫内单活胎（孕约 39周、头位）2.羊水过多 3.胎盘II+级；心电图示：正常。入院诊断：1.孕 40周.孕 2产 1.头位单活胎临产2.疤痕子宫 3.羊水过多 诊疗经过（包括手术日期及手术名称）：1）按产科II级护理，完善相关检查 2）密切观察胎心音及产程进展3）于2013年04月05日在硬膜外麻下行剖宫产术 4）术后给予预防感染、缩宫、补液等对症治疗出院诊断：1.孕 40周.孕 2产 2.头位单活胎已生2.疤痕子宫3.羊水过多 出院时情况：患者自诉无特殊不适，查体：一般情况可，生命体征平稳， 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，腹部伤口敷料干燥，无红肿及分泌物，今日给拆线，新生儿情况可，脐部干燥，患者及家属要求出院，今日查房看过患者，同意出院。出院医嘱：出院嘱：1.注意休息、卫生、及阴道出血；加强营养，2.坚持预防接种及母乳喂养3.禁盆浴、性生活2个月禁，半年后上环，避孕3年4.不适随诊。上级医师签名： 经治医师签名： 2013年 04 月 09日 2013 年 04月 09日注：出院小结一式两份，一份留病历存档，一份交病人保存复诊时参考。
