1、1医院工作人员职业暴露个案登记表一基本情况编号 姓名 性别 年龄/工龄 职 业 工作单位 发生时间 发生地点 暴露时从事何种防治活动 是否接受过安全操作培训： 是 否 二暴露方式（一）接触暴露1. 皮肤破损 有 无 2. 粘膜 有 无 3. 接触部位： 4. 接触面积： cm 2 5暴露量和时间 量小暴露时间短 量大暴露时间长 6. 污染物来源 血液 何种体液： 其它： （二）针刺或锐器割伤1. 何种器械 空心针 实心针 其它器械： 2. 损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺 低危 伤口较深、器皿上可见血液 高危 3. 污染物来源 血液 含血体液： 其它： （三）其它方式致伤方式 抓伤 咬伤 其它
2、： 破损、出血 有 无 三暴露源严重程度1、血液： 2. 何种体液：3. 其它： 4. 病毒含量：滴度低 滴度高（一）实验室标本5. 其它情况： 患者编号 性别 年 龄 确诊时间 患者病情 无症状感染者 有症状 病期 （二）来源于患者病毒载量 细胞计数备注：四暴露后紧急处理1. 清水冲洗 2. 是否用肥皂：是 否3. 是否挤出损伤处血液 是 否 4. 消毒药物：（一）皮肤5. 冲洗时间 min1. 生理盐水 2. 清水 （二）粘膜3. 其它液体： 4. 冲洗时间 min备注：五评估（一）暴露级别 1 级暴露 2 级暴露 3 级暴露 2（二）暴露源头严重程度 轻度 重度 不明 评 估 人： 六暴露后预防性治疗方案1. 是否需要预防性用药 是 否 2. 用何种药物及用量3. 开始用药时间 4. 停止用药时间 5. 因毒副作用,修改治疗方案 6. 副作用 肝功能检查肾功能检查 七症状暴露后 4周内是否出现急性感染症状 是 否 何种症状 持续时间 备注：八血清学检查项目 日期 结果 项目 日期 结果暴露后当天4周 8周 12周 6个月 备注：九结论1. 暴露后未感染 2. 暴露后感染 备注：填表单位：_ 填 表 人：_审 核 人_填表时间：_ 联系电话：_
