1、2017 年放射医学技士考试考点放射源及其设备一、放射性原素以居里夫妇于 20 世纪初期，发现天然放射性元素镭(226Ra)后不久，就被应用于子宫颈癌等的肿瘤治疗。镭的放射可分为带有正电荷的 射线，带有负电荷的 射线不带电荷的 射线。镭疗主要是用其中的 射线。镭的 线能谱复杂，平均能量为 0.83MeV，半衰期为 1590 年。镭的产量有限，来源困难，防护处理复杂，易污染。近年来已趋淘汰，代之以放射性核素。二、放射性核素【京师杏林医学网】由于大型核反应堆建成，人工放射性核素也随之诞生。60 钴就是用天然的没有放射性的 59 钴在核反应堆的作用下，受热中子轰击后成为带有放射性质的 60 钴。59
2、Co+n60Co+60 钴蜕变时放射出 射线，其平均能量为 1.25MV.60 钴与镭一样也可做为针状、管状、片状、以便腔内、组织间或表面敷贴治疗，但更多地还是用于远距离放射治疗。60 钴远距离治疗机是将 60 钴储存在一个相当厚的防护罩内，在治疗时通过机械汽动，牵引，将放射源移至防护罩的窗孔，使射线从窗孔对准病变部位照射。60 钴治疗机构简单，操作方便，容易维修，因而发展很快。三、深部 X 治疗1895 年伦琴(Rontgen)发现了 X 线，1896 年始用于乳腺癌的治疗。按 X 线治疗机的能量高低，可分为以下几种类型：【京师杏林医学网】接触 X 线治疗机 10-60Kv浅层 X 线治疗机
3、 60-120Kv中层 X 线治疗机 120-160Kv深层 X 线治疗机 180-400Kv深部 X 线治疗机能量并不很高，但皮肤剂量大，不容易作用到深层组织，射线的“骨吸收比”高，用做深部肿瘤的治疗不太理想，但对表浅肿瘤仍有使用价值。四、高能 X 线和电子束产生高能 X 线和电子束(电子线)医用加速器包括电子直线加速器和电子感应加速器。由于雷达技术的发展，出现了高频大功率的微波源磁控管和速调管后，电子直线加速器得到迅速的发展，它能提供 4-35MeV 的高能 X 线和电子束，从而出现了取代电感应加速器的趋势。高能 X 线能量高，贯穿物质力量大，适用于深部肿瘤治疗，而电子束随其能量大小不同，
4、其作用深浅不同。尤其是它的剂量分布特点：当射线到达某一深度后剂量会陡然下降，这种射线的特点最适宜表浅肿瘤治疗，可使肿瘤达到足够剂量，肿瘤下面的正常组织可以得到保护。五、高 LET 射线( 高线性能量转换射线 )前面叙述的种种射线均属低 LET 射线。高 LET 射线包括中子、负 介子、重离子等。其射线的特点是：物理特性：高 LET 射线在物体内射程末端形成布雷格(Bragg)峰高剂量区，在这个峰区后面剂量急剧下降。如选择不同能量的粒子束综合使用，则可将峰区宽度按肿瘤大小调整。这样可使肿瘤区得到充分的剂量，而正常组织所受的剂量可大为减少。生物特性：高 LET 射线对生物的效应不依赖于组织的氧含量
5、;对于分裂周期处于静止状态的肿瘤细胞，同样起到破坏作用。这些特性是低 LET 射线所没有的。但高LET 射线设备庞大，结构复杂，能量控制困难，目前仍处于研究阶段。放射反应与放射损伤【京师杏林医学网】人体组织经放射线照射后产生变化的现象统称为放射反应。若严格区分则可分为能够修复的放射反应和因受影响较重不能修复的放射损伤。一般来讲，在放疗过程中出现放射反应是允许，也常常是不可避免的。放射反应对患者的机能影响不大，也不危及患者生命。但放射损伤在大多数情况下是不允许发生的，如放射性脊髓炎所致的截瘫;脑、肺、骨、肠等的坏死等。这些并发症不仅给患者带来极大的痛苦，重者甚至危及患者生命。放射反应从大的方面可
6、分为全身放射反应和局部放射反应。一、全身放射反应(一)全身放射反应的主要表现消化系统：食欲不振、恶心、呕吐上腹部不适感。血液系统：白细胞计数减少。其它系统：疲乏、头痛、眩晕。(二)影响全身放射反应的因素1.剂量剂量越大反应越重。同样的剂量，时间越短反应越重。2.照射面积照射面积越大则反应越重。3.照射部位上腹部照射最易引起全身放射反应，四肢照射很少引起全身放射反应。4.射线能量大，作用部位深，引起的反应也重。5.加速器的电子线作用表浅很少引起全身反应。机器结构：机器防护屏、屏蔽不够完善漏出射线较多，对全身影响明显，很容易引起全身放射反应。6.个体差异个别患者对射线甚敏感，极少剂量就可引起较重的
7、反应。但也有些人是属于条件反射，对他们施行安慰性治疗时也可引起恶心、呕吐。二、局部放射反应【京师杏林医学网】局部放射反应为某些组织及器官被照射后引起的细胞学和机能上的改变。(一)皮肤及皮下组织射线在皮肤上反应最先出现红斑，局部瘙痒或烧灼感。逐渐出现色素沉着、皮肤干燥、有糠皮样脱屑、汗毛脱落留下扩张的毛孔。头发脱落随剂量不同可出现暂时性或永久性秃发。如果皮肤剂量过大，则由高充血发展为水肿，甚至形成水泡进而破溃，若累及真皮则形成放射性溃疡，很难愈合。一般剂量治疗时，在治疗结束后几个月内要有几次无痛性脱皮，多数皮肤能恢复正常色泽，但局部无汗，温度略高。在晚期由于纤维组织增生，照射范围内皮下组织变硬，
8、不可误认为癌复发。(二)骨髓骨髓造血系统对射线非常敏感，其中红细胞系统略逊于骨髓细胞。机能较形态更难恢复。在放射剂量范围内引起白细胞减少甚为普遍，但造成再生不良性贫血则很少见。(三)骨发育中的骨最易受射线影响，主要表现为骨生长紊乱，如骨骺与干骺端早期愈合。大剂量照射还可导致骨坏死或放射性骨髓炎。(四)肺早期出现放射性肺炎，临床表现为胸痛，咳嗽、少痰。至晚期出现纤维增殖。如继续发展常导致右心衰的症状，严重者危及生命。(五)胃肠【京师杏林医学网】胃经照射后首先出现机能失调，如幽门痉挛，蠕动增强，短期内即转变为无力、分泌抑制并伴发痰症。大剂量照射可导致溃疡形成甚至穿孔。射线对小肠的影响较胃和结肠更为
9、显著，可产生充血、水肿、继发感染，大量照射也可形成溃疡乃至穿孔。由于小肠长期吸不良导致慢性腹泻、营养不良。对下腹部照射常引起直肠炎或溃疡形成，疤痕收缩，管腔变窄、变硬、临床表现为梗秘，腹胀。(六)生殖系统很少剂量即可使睾丸体积缩小、精子稀少或消失。成熟的精子对射线有极大耐受性。产生激素的睾丸间质对射线的耐受性也较强，但精子的产生可发生障碍，而性能力并无明显影响。照射剂量过大时才能使性能力发生变化。卵巢的滤泡对射线极为敏感，较小剂量照射即可致暂时绝育，因为成熟的卵对射线耐受性较大，所以这样作用是迟发性的。即当照射后仍可有一两次月经，逐后才出现月经暂停现象。一般可持续数月至数年。月经恢复的初期周期
10、常不规则。停经期间，因卵巢机能不破坏，绝大多数患者性欲可保持。过大剂量(一次给予 3Gy 以上)，使排卵及卵巢激素分泌机能完全破坏，性欲随之消失。(七)腺体唾液腺被照射后，初期是唾液增多，而后很快就出现唾液减少、变粘。患者口干难忍，影响进食。大剂量照射将腺体破坏后，代之以纤维组织。【京师杏林医学网】(八)脊髓放射性脊髓炎是一种严重的并发症，重者可引起截瘫，甚至危及生命。上段损伤较下段损伤明显。发病与照射范围、时间、剂量及使用增敏药有密切关系。放射性脊髓炎的临床表现有以下几种类型：1.一过性放射性脊髓炎：常称之为 Lhermittes 症。本病多发生在放疗后 1-4 个月，其典型症状：当患者低头
11、时双下肢有触电感。神经系统并没有阳性体症。上述症状持续数月后可自行消退。2.慢性放射性脊髓炎发病慢，最初下肢感觉异常，随后下肢无力甚至瘫痪、大小便失禁、症状可逐渐向上扩展。3.急性放射性脊髓炎症状与慢性类似，发展迅速，可很快死亡。对于放射性骨髓炎目前尚无有效的治疗方法，主要是预防发生。三、放射反应和放射损伤的治疗主要以预防为主。在不影响放疗效果的前提下尽量保护正常组织，把症状控制在反应阶段。如果已经发生放射损伤，应积极采取措施，促进解减轻症状。(一)放射性皮炎、溃破采用奴佛卡因离子导入，通过节段神经反射作用，可获得良好效果。(二)白细胞减少用氦氖激光穴位照射有预防和治疗作用。对于其它反应此法也
12、有一定疗效。(三)全身放射反应尤其是恶心、呕吐，用中药治疗可明显缓解症状，如陈皮、党参、竹茹、石膏等。妇科 X 线检查方法盆腔平片可发现生殖器官病变的异常钙化，如卵巢畸胎瘤的一半病例平片上可显示骨和牙影，内生殖器结核可有异常钙化。子宫输卵管造影(Hystero-salpingography)是最常用的妇科 X 线检查法。经宫颈口注入碘油使子宫和输卵管内腔显影，观察子宫的位置、宫腔形态和输卵管是否通畅。常用于不育症患者和绝育手术后，也用检查其它子宫疾患。造影偶而可使不通的输卵管通畅，达到治疗目的。发热、月经期、急性炎症、严重出血及妊娠期禁用。造影时间以月经干净后 5-10d 最理想，过早子宫内膜
13、尚有创面，有产生油栓的危险，太晚内膜增生，使某些病变不易显示。造影前排空大小便，取截石们，在无菌操作下将带有锥形塞的造影导管插入宫颈口，透视下徐徐注入 40%碘化油 5-10ml，见子宫和输卵管显影良好即可摄片。注射时压力不可过大，影像重迭时可转动体位或改变球管、床面位置。以利观察。必要时注药后 15min 摄片一张，着重观察输卵管及其繖端形态。24h 后再摄片一张，观察碘油是否流入腹腔。正常表现：子宫呈倒三角形，边缘光滑，宫底直，偶可稍凹，宽约 3.8cm.两侧边缘平直或略内凹，长约 3.4cm.子宫腔下方与子宫颈管相通，宫颈管长约 3cm，宽 0.5cm，多呈梭形或圆柱形，边缘因粘膜皱臂而
14、呈羽毛状或榈叶状、两侧对称。两侧输卵管从两侧子宫角发出，先向外行，而后向下行，呈纤细的线状影，迂曲而柔软。输卵管远端管腔渐粗、称壶腹部，宽约 3-4mm.子宫角与输卵管连接处有括约肌，收缩时该处可现一狭条状透光区或呈一小三角形影。24h 后碘油进入腹腔。多分布在膀胱子宫凹和子宫直肠凹内，表现为多数弧形条纹状影。胸部 CT 诊断【京师杏林医学网】 CT 可清楚地显示肺部、纵隔和胸膜病变。一、肺部疾病CT 可发现胸片不能发现或隐蔽的肿瘤，如心脏后与脊柱旁、胸入口和膈脚附近，以往曾被认为是普通 x 线的盲区，CT 可早期发现肺边缘、胸膜下、胸骨后和心脏后的肿瘤。因此，当临床高度怀疑肺癌，如痰内找到癌
15、细胞而胸片无发现时，可行 CT 扫描。(一)肺癌中心型肺癌 CT 表现为肺门区分叶状肿块，支气管壁增厚，支气管管腔受压或腔内肿瘤生长而变窄，闭塞或移位。周围型肺癌 CT 见瘤体呈球形，边缘有毛刺、分叶或不规则。密度均匀或不均匀，部分瘤体有钙化灶。支气管壁增厚、管腔狭窄或闭锁。CT 还可发现向肺门、纵隔、心包及胸膜转移。CT 可利于肺癌的诊断分期及制订治疗计划：对于小结节病变的发现，肺不张或反复发作性肺炎的揭示，CT 有时可作出鉴别。由于 CT 能更好地显示肿瘤位置、大小和范围，可以作出 TNM 分期，使治疗计划更加妥当。(二)支气管扩张柱状支气管扩张呈条索状扩大，管壁增厚。囊状支气管扩张呈环状
16、透光区，环壁增厚。二、纵隔疾病CT 对纵隔肿瘤的检出率高，如肿瘤中含有液体、脂肪、钙斑或骨质，则肿块密度不均匀，CT 值的测定有助于肿瘤性质判定。(一)胸腺瘤早期见局部突起，生长后呈圆形或类圆形包块。边缘模糊是恶性瘤向周围组织浸润的征象。(二)主动脉瘤 CT 可清楚显示主动脉扩张的部位、大小、瘤壁有无钙化。增强扫描可见附壁血栓造成的充盈缺损。夹层动脉瘤可见假腔。三、胸膜疾病CT 对检出少量积液、轻度胸膜增厚及少量胸膜钙化更敏感。根据 CT 值可区分胸腔积液和胸膜增厚。胸膜腔积液表现为肺后或肺外围的带状、新月状或半月状呈液体密度。胸膜钙化表现为增厚胸膜内缘的壳状高密度影。胸膜肿瘤最常见为癌转移，
17、约占 95%，其次为胸膜间皮瘤。表现为胸膜包块和/或胸腔积液。【京师杏林医学网】肿瘤组织的放射效应放射线之所以能治疗恶性肿瘤，主要在于正常组织与肿瘤组织对射线有不同的敏感性和不同的修复能力。每次照射后正常组织与肿瘤组织同时受到损伤，但两者在损伤程度和修复能力各异。正常组织损伤程度较轻，修复能力也好;而肿瘤组织损伤程度较重，修复能力较差。由于剂量的积累，使肿瘤组织损伤远远超过正常组织，当照射达到一定剂量时，肿瘤组织受损严重，不能再修复(死亡);而正常组织则因损伤较轻而能修复。临床上称之为治愈。如果剂量过大致使正常组织也失去修复能力，则造成临床所见的放射损伤。如果剂量不足，使正常组织和肿瘤组织都可
18、修复即临上的肿瘤复发腹盆部血管-腹盆部1.腹腔动脉造影解剖 三个主要分支：胃左动脉、肝总动脉和脾动脉，胰背动脉有时可为第四分支。胃左动脉与胃网膜右动脉、胃短动脉相吻合。肝总动脉：分为胃十二指肠和肝固有动脉二短支。胃十二指肠动脉经十二指肠球部后方下行，至幽门下缘，分为胰十二指肠上动脉和胃网膜右动脉;胃网膜右动脉在大网膜内沿胃大弯左行，与胃网膜左动脉吻合成胃下动脉弓。肝固有动脉为肝总动脉的延续，先发出胃右动脉细分支，本干走向右上方，在肝门处分为肝左动脉和肝右动脉。肝右动脉先分出胆囊动脉至胆囊后分布到肝的右叶。脾动脉：经脾肾韧带到脾门，一般分为两支或三支人腹腔，再分支沿脾小梁走行，称为小梁动脉，继而
19、又分支为中央动脉，一般可显示 67 级分支，呈自然弯曲状，伸向脾脏周边。脾动脉沿途发出许多细支分布于胰腺。此外，脾动脉还发出胃短动脉和胃网膜左动脉。2.肠系膜上动脉造影解剖 分支有胰十二指肠下动脉，在胰头后方分为胰十二指肠下前和下后动脉，与胃十二指肠动脉的胰十二指肠上前和上后动脉构成前、后动脉弓。肠动脉起于肠系膜上动脉的左侧壁。以回结肠动脉起点为界，上方的小肠动脉支分布于左上、左中腹部，为空肠动脉;下方的小肠动脉分布于左下及下腹部，为回肠动脉;回结肠动脉从肠系膜上动脉末端右壁发出，向右下方斜行，在盲肠附近分为升支和降支。升支分布于升结肠，并与右结肠动脉的降支吻合，降支到末端回肠、盲肠和阑尾。右
20、结肠动脉在回结肠动脉的上方右侧缘发出，横行向右，分为升支和降支，分别与回结肠动脉及中结肠动脉的分支吻合。中结肠动脉在胰十二指肠下动脉的下方向右侧发出，分为左右两支，分别沿横结肠系膜缘行走。右支与右结肠动脉升支吻合。3.肠系膜下动脉造影解剖 左结肠动脉横行向左，分为升支和降支。升支与中结肠动脉左支在脾曲附近吻合;降支与乙状结肠的升支吻合，在结肠动脉的边缘支除分布到降结肠外，还和中结肠动脉的边缘支吻合形成动脉弓。乙状结肠动脉斜向左下方，分为升支和降支，互相吻合成动脉弓，其分支除分布于乙状结肠外，最上一个升支与左结肠动脉降支吻合，最下一个降支与直肠上动脉吻合。直肠上动脉为肠系膜下动脉的终末支，分支分
21、布于直肠，与直肠下动脉及肛门动脉的分支相互吻合。4.门静脉解剖 门静脉在十二指肠之后和下腔静脉之前，由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，收集来自腹腔内胃肠道(直肠下端除外) 、胰、脾及胆道系统的静脉血。5.肾动脉造影解剖 起于腹主动脉第 12 腰椎平面，右侧高于左侧，也长于左侧。肾动脉前干分为上段支和下段支，分别进入相应的肾段，其中上段支又分为上前段支和下前段支。肾动脉后干分为上、中、下三支，进入肾后面中间部分。这些分支都是终动脉。6.髂动脉解剖 从第 4 腰椎高度自腹主动脉分出，向外下斜行至骶髂关节的前方附近分为髂内动脉和髂外动脉。髂内动脉下行至坐骨大孔处分成前、后干分支。前干分支包括脐动脉、膀
22、胱下动脉、直肠下动脉、子宫动脉、闭孔动脉、阴部内动脉、臀下动脉。后干分支包括髂腰动脉、骶外动脉、臀上动脉。髂外动脉为髂总动脉的延续，至腹股沟以下成为股动脉。髂外动脉分支有腹壁下动脉及旋髂深动脉。膜腔及腹膜后间隙-腹盆部【京师杏林医学网】1.膜腔大体解剖 腹膜的脏层和壁层相互延续构成腹膜腔。腹膜腔以横结肠及其系膜为界，分为结肠上区和结肠下区。结肠上区又称膈下间隙。膈下间隙又被肝脏分为肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙又被镰状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙。肝下间隙被肝圆韧带分为右肝下间隙和左肝下间隙，左肝下间隙被小网膜和胃分为左肝前下间隙和左肝下后间隙(网膜囊)。右肝下间隙的内份最深处为肝肾隐窝。结肠
23、下区以小肠系膜根部及升降结肠分为四个间隙。两个是左、右结肠外侧沟，另两个间隙是左、右肠系膜窦。2.腹膜后间隙横断解剖 腹膜后间隙指腹膜壁层后部分与腹横筋膜之间的解剖结构，其内主要器官为两侧肾脏、肾上腺及周围大量的脂肪及血管和神经，包括肾前间隙、肾周间隙、肾后间隙等。肾筋膜后层和腹横筋膜之间为肾后间隙，内仅脂肪组织。肾筋膜前层与腹膜壁层之间形成肾前间隙，内有胰、十二指肠、肝、脾、胰的血管，两旁还含升、降结肠。肾周间隙即肾筋膜囊，内有肾上腺及肾脏，还有大量脂肪组织。泌尿生殖系统1. 泌尿生殖系统 X 线解剖肾脏：静脉肾盂造影时肾实质首先显影，肾小盏、肾大盏、肾盂相继显影。一般每侧肾脏约有 78个肾
24、小盏，23 个肾小盏合并形成 l 个肾大盏，23 个肾大盏合并形成肾盂。肾盂一般呈三角形或漏斗形，有时呈分支型，肾盂上缘外凸，下缘内凹，肾盂向内下方变细移行于输尿管上端。输尿管：上端约于第 2 腰椎水平起于肾盂，右侧略低。输尿管先沿腰大肌前面，几乎与脊柱平行下行，逐渐向内偏移，超过第 3 腰椎横突以后沿下位腰椎椎体外缘下行，经骶髂关节内侧入骨盆。输尿管跨过骨盆盆缘后，向外斜行，至坐骨棘附近再转向内前，形成一向外下方之弧形，进入膀胱。膀胱：正常成人膀胱充满时，一般呈圆形、类圆形或横置卵圆形。女性膀胱横径一般大于纵径，子宫有时压迫膀胱顶部，形成明显压迹，膀胱形如马鞍状。男性尿道：正常男性尿道长 l
25、520cm，侧位或斜位像呈“S” 形，分前、后两部。后尿道又分为前列腺部尿道和膜部尿道。前尿道即尿道海绵体部。正常成人尿道有三个狭窄区、三扩张区和两个弯曲。狭窄区为尿道内口、膜部和尿道外口。扩张区为前列腺部尿道中段、尿道球部和舟状窝。两个弯曲为耻骨下弯和耻骨前弯。子宫、输卵管：在子宫输卵管造影正位像上，子宫腔呈倒置三角形，尖端朝下接子宫颈管，底部两面通向输卵管。宫腔密度均匀，腔壁光滑。输卵管峡部呈光滑细线影，横向外行移行于宽大迂曲的壶腹部，输卵管伞部一般不显影。【京师杏林医学网】2.泌尿生殖系统断层解剖左肾中部层面：该层面显示左肾门及右肾上极。右肾上极位于肝脏后方，腰椎右侧，其表面自内向外被纤
26、维囊、脂肪囊和肾筋膜包绕。下腔静脉位于腰椎右前方，胰头后方及腹主动脉右侧。腹主动脉位于腰椎左前方，腹主动脉左侧壁发出左肾动脉，横行向左，达左肾门入肾，左肾门内肾盂在增强 CT 上含造影剂，表现为高密度影。肾盂周围为肾窦，CT 上为低密度影。输尿管中段层面：髂肌位于髂骨内侧的髂窝内，臀中肌位于髂骨的背面，腰大肌位于腰椎两侧。在增强 CT 上，左右腰大肌的前内侧缘分别可见含造影剂的小圆点高密度影，为左右输尿管横断面。下腔静脉位于第 4 腰椎体右前缘。在此水平，腹主动脉分成左右髂总动脉。右髂总动脉位于下腔静脉的前方，左髂总动脉位于第 4 腰椎的左前缘，下腔静脉的左侧。升结肠位于右腹外侧区。降结肠位于
27、左腹外侧区。在该层面还可见小肠肠袢及小肠系膜。腹直肌位于腹前壁正中线的两侧。输尿管中下段层面：下腔静脉在此层面于第 5 腰椎的前面，由左右两侧髂总静脉合成，可见左右两侧髂总静脉位于两侧髂总动脉的后方。腰大肌位于腰椎体的两侧，两侧输尿管位于两侧腰大肌的前内侧缘。膀胱及生殖系统层面：(1)横断解剖： 男性：髋臼为髂骨外侧面中部的半球形深窝，与股骨头相关节。此层面可见股骨头顶部。膀胱位于小骨盆腔前部，前贴近腹直肌，后邻精囊腺。输尿管位于膀胱的外侧后方。直肠居膀胱与骶骨之间的脂肪组织中。女性：子宫位于膀胱的后面及直肠的前面。输卵管居子宫的外侧及膀胱外后方。附件(输卵管、卵巢) 位于子宫的前方。(2)矢
28、状面解剖： 男性：下腔静脉位于第 35 腰椎体前面，膀胱呈卵圆形位于盆腔前部，其上方为小肠及乙状结肠。膀胱的后下壁与精囊腺和输精管壶腹接触，向后借疏松结缔组织与直肠相接。膀胱与直肠问为膀胱直肠凹，前列腺位于膀胱的下面，邻接膀胱、精囊腺和输精管壶腹。前列腺前方为耻骨联合。女性：膀胱位于盆腔前部。子宫伏在膀胱上方。子宫上方为小肠。直肠位于尿道和阴道的后面。阴道后穹为阴道上端后壁与子宫颈阴道部后壁之问所形成的腔隙。耻骨联合位于膀胱的前下部。(3)盆腔冠状面： 男性：通过膀胱体部层面。髂骨构成骨盆侧壁。髂肌位于髂骨的内侧。腰大肌位于髂肌内侧。膀胱呈卵圆形，居耻骨支上方，闭孔外肌在耻骨支的下方。女性：通
29、过股骨头中部层面。腰大肌位于脊柱两侧，髂嵴位于盆壁外侧。子宫位于膀胱后上方。卵巢位于子宫的两侧，与骨盆侧壁相接，呈卵圆形影，膀胱位于子宫的前下方。髋关节位于盆腔外下方。肝胆胰脾肾上腺1.肝胆胰脾肾上腺 X 线解剖肝脏：位于右季肋区和腹上区，有上下两面，前后左右四缘，由镰状韧带分为左、右两份，但并非左、右两叶的分界标志。肝上面称膈面，肝的下面为脏面。此面有两条纵沟和一条横沟，呈“H”状，左纵沟内有肝圆韧带和静脉韧带，右纵沟的前部为胆囊，后部为下腔静脉。横沟即肝门，其内有门静脉，肝动脉和肝管等结构出入肝脏。斜裂将肝脏分为左、右两叶。纵裂即肝圆韧带裂隙，也呈矢状位，将肝左叶分为内侧段和外侧段。左叶外
30、侧段间裂，基本上呈冠状位，将左叶外侧段分为上、下两段。在裂的上部有左肝静脉干通过。右叶间裂也基本上呈冠状位，把右叶分成前段和后段。该裂在肝脏表面较难确定，内有右肝静脉经过。背裂呈冠状位，偏于肝脏的后份，背裂内含有左、中、右肝静脉的根部。背裂的后方为尾状叶。斜裂把尾叶分隔成内侧段和外侧段。胆囊及胆道：胆囊呈梨形，分为四个部分：胆囊底、体、颈、管。胆囊长约 710cm ，宽约34cm，壁厚 23mm 。胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内。胆道系统由一系列管道组成，与胃肠道一样，同周围组织缺乏自然对比，常规 X 线检查不能显示，只有通过造影才能观察其形态。左右肝管在肝门下 3 4cm 处合成肝总管，右肝管
31、垂直下行，左肝管斜向左上方行走，两者呈“V”字形于肝门处相连合。左、右肝管长约 2.53.5cm，直径 0.3cm，肝总管长 34em，直径 0.50.6cm，肝总管延续于胆总管处发出胆囊管，长约 34cm，直径 0.20.3cm，与肝总管夹角多为锐角。胆总管长约 78cm，直径0.50.8cm。胆总管分为：十二指肠上段、后段、胰后段、十二指肠壁内段。十二指肠壁内段即胆总管末段，长度很短，仅数毫米，管径变细，和主胰管汇合成瓦特壶腹，开口于十二指肠降部乳头口，此口部有 Oddi 括约肌。胰腺：胰腺是腹部实质性器官，因同周围组织器官缺乏天然对比，所以主要应用间接检查的方法或胰腺造影的方法来了解胰腺
32、的解剖及功能状况。胰腺位于上腹部，横跨于第 l2 腰椎前方，有时低至第 3腰椎水平，除胰尾外，胰腺属于腹膜后器官，位于肾前间隙内。分为头、颈、体和尾四个部分。胰腺中央有主胰管。主胰管和胆总管末端，有 65%的人先连合成共同管道，即瓦特壶腹部，再开口到十二指肠乳头口。胰腺偶有副胰管，较短细，多位于胰头部。副胰管可通过主胰管，也可以不通过。副胰管总是单独开口于十二指肠副乳头，它较小，位于乳头上方 l2cm 处。脾脏：腹平片上显示的脾脏为密度均匀的软组织影，位于左上腹第 911 后肋处，长轴与左第 10 后肋一致，呈新月形，边缘锐利，尤以下缘最为清晰。脾下缘邻接结肠脾曲。脾上缘偏内，离脊柱左缘约2c
33、m。脾和左肾上/3 前缘相连接。一般人脾下极平第 2 腰椎。肾上腺：肾上腺位于肾的上方，两者之问有部分重叠。右肾上腺多呈三角形，左肾上腺多呈半月形或“人”字形，也可呈三角形。2.肝胆胰脾肾上腺横断解剖肝脏纵裂层面：此层面上，肝脏占据整个右腹部，肝脏的前缘及右后缘常显示圆隆光滑，左后缘则呈波浪状。在腹主动脉的右侧方，肝后缘有一凹窝，其内为下腔静脉。其前面的肝为尾状叶，呈狭长或圆钝的突起，延伸到中线。以下腔静脉右缘为界，在它左侧的尾叶左段属于左半肝，在它右侧的尾叶右段属于右半肝。尾状叶前面的空隙称横裂，横裂分隔开前方的左叶和后方的尾叶。横裂前方为纵裂，纵裂内有圆韧带和门静脉左支，左肝动脉也在其内。
34、纵裂分隔左叶的内外侧段。肝门层面：相当于第 11 胸椎下部的层面。肝影显示同上层面。显示纵裂和横裂，横裂能见到肝门结构。肝门内有三大结构：以门静脉为基准，左前方有肝动脉，右有胆总管和胆囊的上部。尾状叶后方仍是下腔静脉，下腔静脉后面的腹膜后筋膜把右上肾上腺与肝右叶分隔开。肝左叶邻接胃窦右前壁。在左后腹部，胃底与脾门之间可见弯曲的脾动脉。脾动脉和脾均邻接后方的腹膜后筋膜。腹膜后筋膜的后方是胰腺，再后是膈脚后间隙，其内可见强化的腹主动脉及其右侧的奇静脉。胆囊层面：相当于第 12 胸椎上中部层面，这一层面位于肝门下方 24cm。肝占据的范围大致同上层面，纵裂很清晰，前方见圆韧带。从横裂到肝左叶内侧段的
35、右缘见长椭圆形低密度影，此即胆囊。尾状叶的后方仍是下腔静脉和右肾上腺。尾状叶的前外方是胆囊体，它们的左方邻接十二指肠上曲或降部上段的右缘。十二指肠降部左缘和胃窦后缘之间见胰体。胰体先横行向左，再向后，又向左成为胰尾，再到脾门。整个胰腺体尾部呈横“S”形。胰腺以脂肪组织和后方的腹主动脉分开。胰腺的右端后部见强化的门静脉影，右侧邻近十二指肠降部，后和下腔静脉相对。胰体中央后方和腹主动脉之间，见腹腔动脉干，在胰体后缘分为肝总动脉向右、脾动脉向左，分叉处呈“Y”形。脾动脉在胰体左方前缘出现，向后越过胰体，然后沿胰尾后缘到脾门。双侧肾上腺同时显示。右侧呈新月形，在下腔静脉的后方，已是下部，不如上一层面大
36、。左侧肾上腺呈“人”字形，邻接胰尾的后缘，在腹主动脉的左后方。肝右叶、胰腺层面：主要是肝右叶及尾状叶的右段，肝左叶内外侧段只见边缘小部分。还可见到胆囊。肝右叶内有强化的门静脉影。胆囊仍为低密度的椭圆形。肝脏的内后方开始见到位于肾脂肪囊内的右肾上极。下腔静脉和胃窦、十二指肠降部之间见胰头。胰头呈略膨大的卵圆形，向左移行于胰颈、体、尾部。胰颈后方对着肠系膜上动脉。胰体在胰颈左方，弯曲向后，再向左到胰尾，终止于脾门。在胰体、颈、头后缘见脾静脉右行，连到稍膨大的肠系膜上静脉然后成为门静脉。在肠系膜上静脉及胰头右缘见胆总管。肝右叶、胰头层面：胰头位于十二指肠曲内，大致呈椭圆形，也有呈浅分叶状。其后方为下
37、腔静脉，前方为胃窦，少数人胰头右侧邻接胆囊和横结肠。当胰头内部含脂肪组织较少时，易和宽大的下腔静脉连成一体，会造成胰头肿大的假象。胆总管包埋于胰头右边缘部内。胰头左缘中部见肠系膜上静脉和细长横行的脾静脉连接，形如“蝌蚪”。这一层面上见腹主动脉前壁发出肠系膜上动脉主干，一直向前，几乎接近横行的脾静脉。肝右叶下部、胰腺钩突层面：在肾前间隙内，十二指肠降部呈断面影像，它的左方胰头下部成尖朝左前方的三角形，此即钩突。钩突是胰头的最低部分。钩突左前方见并列的肠系膜上动脉及静脉，肠系膜上静脉居右，粗于动脉。位于钩突前面的这两根血管是它的定位标志之一。钩突的后方为下腔静脉，见左肾静脉越过腹主动脉接近下腔静脉
38、。肝右叶、十二指肠横部层面：相当于第 2 腰椎下部层面。此层面主要为肾影。肝影已很少，脾影已消失。这一层面于肾前间隙内，出现充盈造影剂的十二指肠水平段影，走行方向及形态很像胰腺钩突，前方也并列着肠系膜上动脉及静脉影，后方也是下腔静脉和腹主动脉。肾上腺层面：肾上腺在肾筋膜两层之间，位于肾上部周围的脂肪内。右肾上腺位于右肾上极内上方，下腔静脉后外侧，右肾上腺分内外两支，外支较短，常与肝右叶相重叠。右肾上腺 CT 形态多呈自下腔静脉背侧缘向后行的长条形，极少数呈小三角形。左肾上腺绝大部分与胰尾同层，在左肾上极内前方、脾血管后方。左肾上腺的形态以“人”字形居多，小三角形较少。心脏-胸部1.心脏大体解剖
39、 心脏位于中纵隔，为心包所包绕。心尖指向左前下方，底向右后上方。心底即心的附着面朝向后上方，主要由左心房组成，一部分右心房及一小部分出入心脏的大血管也组成心底。心脏的面可分为胸肋面、膈面和肺面，三者汇于心尖。胸肋面在心的前方，含大部右室及一小部分左室;膈面在心的后下方，含大部分左室及一小部分右室;肺面主要为左室，位于底及胸肋面之间。冠状沟环绕心脏并分隔心房及心室，也称房室沟。左右心室之间为前室间沟，它上起自冠状沟，向下绕过锐缘，与后室间沟相接。心包腔为心包浆膜脏、壁二层转折而成，在心底部有许多大血管出入心包，该处浆膜壁层反转到脏层，形成两个心包窦，即心包横窦和心包斜窦。心包横窦在主动脉、肺动脉
40、之后，其下界为左右上肺静脉附着处，上界为心包壁层反转到主、肺动脉处，后壁为左心房及上腔静脉。心包斜窦被四个肺静脉开口和下腔静脉所围绕。正常心包腔内有少量浆液，起润滑作用。2.心脏 X 线解剖后前位：心脏大血管阴影右缘可分为上、下两个扁平的弓部。上弓起于右锁骨胸骨端的下方，垂直下行，在幼年和青年人中此弓主要为上腔静脉的边缘，成年人则主要由升主动脉右缘构成。下弓由右心房构成。心影左缘由 4 弓组成，第 1 弓由主动脉弓远端及降主动脉起始段形成;第 2 弓由肺动脉干左缘和左肺动脉构成;第 3 弓为左心耳;第 4 弓主要由左心室流出道的前壁构成。后前位胸片上心脏各瓣膜的位置标志如下：主动脉瓣位于心影的
41、中央或正中线左侧，平第 4 前肋或第 3 前肋间水平;肺动脉瓣在主动脉瓣的上方，约平第 3 前肋端水平;二尖瓣位于主动脉瓣的左下方，约在第 4 肋软骨与胸骨左缘连接处; 三尖瓣位置最低且在中线右侧，相当于第 5 肋软骨与胸骨右缘连接处。右前斜位：在此位置上，心脏大血管阴影的后缘轮廓自上而下依次由上腔静脉、降主动脉上部、左心房、右心房、下腔静脉及右膈组成。右心房仅占心后缘下部的一小部分。左心房后缘略后凸。心脏大血管阴影的前缘自下而上依次由左心室前下壁、右心室前壁一部分、右心室漏斗部、肺动脉、主动脉升部和弓部构成。肺动脉参与漏斗部连成微向前凸的弧线。左前斜位：左前斜位片上，心脏大血管阴影前缘的最上
42、部为升主动脉，往下则是右心房段。最下部分为右心室。心前间隙呈不规则四边形。心脏大血管阴影后缘上部为左心房，下部为左心室。左前斜位是显示主动脉弓的最佳位置。主动脉弓下方的透亮区称主动脉窗，下界为左心房上缘，上界为主动脉弓下缘，前界为升主动脉和肺动脉干后缘，后界为降主动脉前缘。主动脉窗内有气管、左、右主支气管和肺动脉影。左侧位：心影前缘上部为升主动脉前壁，行一短段后折向后，移行到主动脉弓部。下部为右心室流出道。约在第 4 前肋水平以下的心前缘与胸骨阴影紧密相接，此处心前缘为右心室前壁。心影后缘起于气管隆突下水平，通常为右肺动脉降支的后缘，向下由左心房段和左心室段组成。左心室后下缘呈弧形弯向前部膈顶
43、形成锐利的后心膈角，下腔静脉可显示于此问隙内。3.冠状动脉 X 线解剖左冠状动脉起源于左冠状窦外侧壁，随后分成前降支和回旋支：(1)前降支：为左冠状动脉主干的延续，沿心脏左前缘于前室问沟内下行至心尖。有以下分支：斜角支，15 支，供应左室前侧壁，较大且呈斜角走行者为最大而恒定的分支。斜角支如开口于前降支与回旋支之间则称为对角支。前(室)间隔支，非常细小;右室支。(2)回旋支：为左冠状动脉的第 2 分支。回旋支分成两组分支：左边缘支，左边缘支以钝缘支而恒定。心房旋支，到心房后分为心房前、后支。右冠状动脉发自右冠状窦外侧壁，在肺动脉干和右心耳之间沿右房室沟行走。右冠状动脉有以下主要分支：右圆锥支：
44、走向左前方，供应右室流出道及肺动脉根部，为第 1 分支。窦房结支：通常为第 2 分支，为供应心脏传导系统的重要动脉。心室支：自主干与心尖方向平行分布，其中以锐缘动脉恒定而发达。后降支：在“U”字形弯曲处发出 l 短支，行走于后室间沟内，与前降支的隔支相对应。房室结支：在“U”字形弯曲顶端直向上发出短支，供应房室结。心室后支：在 U”字形弯曲之后，供应左心室后面。4.冠状静脉解剖 心脏的静脉血主要由冠状窦收集回到右心房。冠状窦的主要属之是心大静脉、心中静脉和心小静脉。心大静脉引流左心室及左心房的前外侧壁，右心室前壁的小部、左心耳以及大静脉根部回血。 心大静脉多数起自心尖或前纵沟的下 1/3，循前
45、纵沟伴左冠状动脉前降支向上行进，多数越过前降支或其分支左心室前支的浅面。在左冠状沟内，心大静脉沿左冠状动脉旋支的上方走行，后延续成冠状窦。心中静脉起自心尖之前，下行一段再转入后纵沟，上行在房室交点附近注入冠状窦。心小静脉变异较多，55%的心脏有一支，45%的心脏缺如。冠状窦为心大静脉的延续膨大部分，位于心膈面左房室沟内，注入右心房。5.心脏横断解剖主动脉根部层面：相当于心腰下部，范围从左心房上部到右房、右室上部水平。升主动脉根部已位于纵隔中央，左前方为肺动脉干，构成纵隔左前缘。右心房构成纵隔右缘前部。主动脉根部的后方是左心房，食管紧贴左心房后部，食管后侧方为奇静脉。降主动脉位于食管的左后部，椎体左缘。此外，在左房上部平面的图像上，可见两侧上肺静脉，在右心房、右心室中部平面可见两侧下肺静脉。心室层面：相当于膈上水平。此层面上纵隔主要由左、右心室构成。左右心室之间前缘有小切迹，为前室间沟。左右心室之间的室间隔在增强 CT 上显示较清楚，呈相对低密度影，在 MRl 上显示更佳，与心肌信号相近。心脏前缘的心包呈 l2mm 粗的细线状，在心包外及心肌外脂肪的衬托下可显示。食管、奇静脉及降主动脉等形态及位置同上层面。二尖瓣及三尖瓣口在 MRl 上可显示。右膈顶层面：此层面可见肝脏上部，下腔静脉位于肝脏的后内缘。胸椎前方见奇静脉，左侧有半奇静脉及降主动脉。食管位于降主动脉右前方。
