1、中 华 医 学 会 麻 醉 学 分 会 “关 于 卫 生 部 三 级 甲 等 医 院评 审 ”中 麻 醉 科 医 疗 质 量 评 价 标 准 的 参 考 草 案为 加 强 三 级 医 院 麻 醉 科 医 疗 质 量 管 理 ， 科 学 、 客 观 、 准 确 地 评 价 医 院 麻 醉科 的 医 疗 质 量 与 管 理 水 平 ， 指 导 医 院 麻 醉 科 坚 持 “以 患 者 为 中 心 ”， 牢 固 树立 为 人 民 服 务 的 宗 旨 ， 把 持 续 改 进 医 疗 质 量 和 保 障 患 者 安 全 作 为 麻 醉 科 工 作 的核 心 内 容 ， 不 断 满 足 人 民 群 众 日
2、 益 增 长 的 医 疗 卫 生 需 求 。 根 据 卫 生 管 理 法 律 、法 规 及 规 章 的 有 关 规 定 ， 在 中 华 医 学 麻 醉 分 会 指 导 下 制 定 并 将 三 级 综 合 医院 麻 醉 科 医 疗 质 量 评 价 标 准 （ 简 称 标 准 ） 列 入 建 设 管 理 规 范 ， 标 准 主 要 针 对 三 级 医 院 麻 醉 科 ， 二 级 医 院 麻 醉 科 可 参 照 执 行 ， 据 此 可 对 医 院 麻 醉 科医 疗 质 量 进 行 指 导 、 评 价 、 检 查 和 监 督 。 标 准 涵 盖 科 室 设 置 与 功 能 、 人员 配 备 、 诊 疗
3、 技 术 、 科 室 管 理 及 教 育 、 科 研 等 五 个 方 面 。 现 叙 述 如 下 ：一 、 组 织 结 构 与 功 能结 构 管 理 是 过 程 管 理 的 重 要 基 础 ， 规 范 医 院 麻 醉 科 的 组 织 结 构 是 从 整 体 上保 障 与 提 高 医 疗 质 量 的 重 要 前 提 。 国 家 卫 生 部 在 1989 年 发 布 【 89】 第 12 号文 件 ， 明 确 麻 醉 科 的 工 作 内 涵 应 包 括 临 床 麻 醉 、 急 救 、 心 肺 脑 复 苏 、 重 症 监 测治 疗 和 疼 痛 的 研 究 与 诊 疗 。 卫 生 部 27 号 文 件
4、 ， 又 将 麻 醉 科 确 认 为 医 院 的一 级 诊 疗 科 目 ， 代 码 “26”。 这 不 仅 是 麻 醉 科 开 展 业 务 工 作 的 依 据 ， 更 是 医院 麻 醉 科 与 临 床 各 科 特 别 是 手 术 科 室 之 间 形 成 相 互 支 撑 、 良 性 循 环 发 展 势 态 的重 要 保 证 。 麻 醉 科 组 织 结 构 及 其 要 求 如 下 ：（ 一 ） 建 科指 标 要 求1 成 立 麻 醉 科 （ 1） 凡 开 展 手 术 治 疗 的 二 级 以 上 医 院 均 应 成 立 麻 醉 科 ；（ 2） 麻 醉 科 是 医 院 的 一 级 临 床 科 室 ，
5、有 医 院 相 应 的 建 科 文件 ；（ 3） 三 级 及 有 条 件 的 二 级 甲 等 医 院 麻 醉 科 均 应 在 临 床 麻 醉的 基 础 上 开 展 急 救 与 重 症 监 测 治 疗 以 及 疼 痛 诊 疗 工 作（ 二 ） 临 床 麻 醉指 标 要 求1.手 术 室 内 和 手 术 室外 麻 醉能 规 范 进 行 手 术 室 内 和 手 术 室 外 麻 醉 ， 有 规 范 及 各 种 规章 制 度2.麻 醉 前 检 查 、 评 估与 准 备（ 1） 麻 醉 前 检 查 、 评 估 与 准 备 ；（ 2） 必 需 具 备 以 下 三 种 模 式 之 一 ： 安 排 专 人 按
6、规 章进 行 此 项 工 作 ； 设 立 “麻 醉 前 评 估 中 心 ”执 行此 项 任 务 ； 三 甲 及 部 分 有 条 件 的 医 院 可 先 行 开 设麻 醉 科 门 诊 ， 取 得 经 验 后 推 广3.麻 醉 后 恢 复 室（ RR） 的 建 立 与 管理（ 1） 凡 三 级 医 院 必 须 建 立 麻 醉 恢 复 室 （ RR） ， 尚 未 建立 的 医 院 应 有 三 年 建 设 计 划 ， 即 三 年 内 必 须 达 标 ；（ 2） RR 床 位 与 手 术 台 比 例 一 般 科 室 1:4， 重 点 科 室 1:2；（ 3） 有 RR 建 设 管 理 规 范 ， 并 能
7、 认 真 执 行4.麻 醉 医 师 分 级 管 理制对 取 得 执 业 医 师 资 格 者 进 行 分 级 管 理 ， 按 不 同 分 级 承担 不 同的 麻 醉 与 监 控 任 务（ 三 ） 重 症 监 测 治 疗 及 麻 醉 科 重 症 监 护 病 房 （ 室 ） （ AICU）指 标 要 求1.围 术 期 重 症 监 测治 疗（ 1） 参 与 院 内 外 急 救 及 各 种 突 发 事 件 的 救 治 ， 有 抢 救 记 录 ；（ 2） 能 规 范 进 行 心 肺 脑 复 苏 ， 有 抢 救 会 诊 记 录 ；（ 3） 常 规 开 展 围 术 期 生 命 机 能 监 测 与 调 控 ，
8、有 开 展 监 测 项 目及 相 应 记 录 ；（ 4） 常 规 开 展 围 术 期 重 要 器 官 功 能 保 护 与 复 苏 ， 有 课 题 或论 文 或 项 目2.麻 醉 科 重 症 监护 病 房（ AICU） 的 建设（ 1） 三 甲 及 具 有 省 级 临 床 重 点 专 科 （ 麻 醉 科 ） 的 三 乙 医 院及 部 分 有 条 件 医 院 的 麻 醉 科 均 应 建 有 专 科 重 症 监 护 病房 （ AICU） ；（ 2） AICU 床 位 数 与 医 院 手 术 科 室 床 位 总 数 之 比 应 2%，每 床 的 建 筑 面 积 应 15M2；（ 3） AICU 中 最
9、 少 要 配 备 一 个 单 间 病 房 ， 面 积 约 为18 25M2；（ 4） AICU 中 应 力 争 设 立 正 压 和 负 压 隔 离 病 房 ；（ 5） 有 AICU 建 设 管 理 规 范 并 认 真 执 行（ 四 ） 疼 痛 诊 疗指 标 要 求1.急 性 疼 痛 诊 疗 （ 1） 配 备 具 有 麻 醉 科 医 师 资 质 的 医 师 从 事 此 项 工 作 ， 并 具备 相 应 的 条 件 、 设 施 与 设 备 ；（ 2） 二 级 甲 等 以 上 医 院 均 需 常 规 开 展 ， 有 规 范 及 各 种 规 章制 度 ；（ 3） 能 规 范 开 展 术 后 镇 痛 、
10、 分 娩 镇 痛 （ 含 人 流 ） 及 创 伤 或非 创 伤 性 诊 疗 的 无 痛 检 查 或 无 痛 介 入 治 疗 ， 有 常 规 和诊 疗 指 南2.慢 性 疼 痛 诊 疗工 作（ 1） 三 级 医 院 及 有 条 件 的 二 甲 医 院 均 应 建 有 麻 醉 科 疼 痛 诊 疗门 诊 ；（ 2） 疼 痛 门 诊 建 筑 面 积 50 平 方 米 ， 建 有 诊 室 、 治 疗 室 、治 疗 准 备 室 等 ；（ 3） 根 据 需 要 与 条 件 建 立 病 房 ， 若 建 病 房 床 位 一 般 6 张床 ， 每 床 净 使 用 面 积 4 平 方 米 ， 应 设 治 疗 室 、
11、 办 公室 、 值 班 室 等二 、 人 员 配 备提 高 医 疗 质 量 ， 保 障 患 者 安 全 关 键 是 以 人 为 本 ， 人 员 配 备 除 数 量 外 ， 应 注重 质 量 。 为 适 应 不 断 发 展 的 医 疗 形 势 ， 满 足 手 术 数 量 与 质 量 的 日 益 增 长 以 及 床位 利 用 率 、 手 术 台 周 转 率 的 不 断 提 高 ， 确 保 麻 醉 科 有 足 够 的 人 员 编 制 是 重 要 前提 ， 努 力 提 高 麻 醉 科 专 业 人 员 的 学 历 结 构 与 整 体 素 质 是 根 本 ， 培 育 优 秀 学 科 带头 人 是 关 键
12、， 这 也 是 麻 醉 科 建 设 与 发 展 、 持 续 提 高 医 疗 质 量 的 重 要 保 证 。指 标 要 求1. 人 员 配 备1-1.临 床 麻 醉 编制麻 醉 科 临 床 麻 醉 人 员 总 编 制 可 参 照 下 列 标 准 执 行 ：（ 1） 按 手 术 台 数 定 编 制 ， 手 术 台 数 由 手 术 室 内 与 手 术 室 外 两部 分 组 成 手 术 室 内 台 数 手 术 台 与 人 员 编 制 比 例 应 1： 2.5当 手 术 科 室 床 位 多 而 手 术 台 相 对 偏 少 时 ， 应 按 下 述比 例 进 行 校 正 ， 即 手 术 台 数 与 手 术
13、科 室 床 位 数 比 例为 1:25 手 术 室 外 台 数 手 术 台 与 人 员 编 制 比 例 应 1： 1.5， 其 中 医 师 编 制 1： 0.5， 麻 醉 专 科 护 士 比例 1： 1（ 2） 按 手 术 科 室 床 位 数 决 定 总 编 制 ， 即 每 100 张 床 位 配备 临 床 麻 醉 编 制 8 名 ；（ 3） 按 手 术 例 次 数 决 定 总 编 制 ， 即 每 400 例 次 手 术 /年 临床 麻 醉 定 编 1 名 ；（ 4） 医 学 院 附 属 医 院 为 满 足 教 学 需 要 应 在 总 编 制 基 础 上增 加 10%；（ 5） 在 总 编 制
14、 中 除 麻 醉 科 医 师 外 ， 还 应 配 备 麻 醉 专 科 护士 、 工 程 技 术 人 员 及 其 他 辅 助 人 员 ；（ 6） 科 主 任 对 人 员 编 制 应 有 话 语 权 ， 院 方 应 充 分 尊 重 科主 任 的 意 见 与 建 议 1-2.RR 编 制 RR 床 位 数 与 医 师 比 例 1： 0.2， 与 护 士 比 例 1： 0.51-3.AICU 编 制 （ 1） 麻 醉 科 重 症 监 护 病 房 （ AICU） 护 士 与 床 位 数 比 例 为3： 1；（ 2） AICU 医 师 与 床 位 数 比 例 为 ： 4 张 床 配 备 2 名 5 张 床
15、 ， 配 备 5 名 8 张 床 ， 在 5 名 的 基 础 上 ， 每 增 加 2 张 床 增 加 1名 14 张 床 ， 在 5 名 的 基 础 上 ， 每 增 加 4 张 床 增 加 1名1-4.疼 痛 诊 疗 编制（ 1） 疼 痛 门 诊 医 师 1， 护 士 2 名（ 2） 疼 痛 病 房 床 位 与 医 师 比 例 为 1： 0.2床 位 与 护 士 比 例 为 1： 0.52.学 历 结 构 （ 1） 麻 醉 科 医 师 应 具 有 医 学 院 （ 校 ） 本 科 或 以 上 学 历 、获 得 执 业 医 师 资 格 证 书 ；（ 2） 麻 醉 专 科 护 士 具 有 护 理 专
16、 业 中 专 或 以 上 学 历 、 获 得执 业 护 士 资 格 证 书 ， 并 经 麻 醉 专 科 护 士 培 训 合 格 者3.科 主 任 资 质 （ 1） 麻 醉 科 主 任 应 具 有 副 主 任 医 师 以 上 职 称 、 具 有 临 床麻 醉 、 或 重 症 医 学 、 或 疼 痛 诊 疗 专 长 的 麻 醉 科 执 业 医师 担 任 ；（ 2） 三 甲 医 院 及 省 重 点 临 床 专 科 （ 麻 醉 科 ） 医 院 的 主 任应 由 正 主 任 医 师 并 具 有 上 述 专 长 的 执 业 医 师 担 任三 、 诊 疗 技 术为 患 者 提 供 优 良 的 诊 疗 技 术
17、 服 务 ， 是 医 疗 质 量 的 重 要 组 成 部 分 ， 按 照 相 关标 准 要 求 ， 一 般 科 室 与 重 点 科 室 的 技 术 标 准 是 有 区 分 的 ， 但 重 点 科 室 应 同 时 达到 一 般 科 室 的 标 准 。 实 现 技 术 标 准 必 须 解 决 两 个 基 本 问 题 ， 一 是 设 备 条 件 ， 二是 技 术 能 力 。 因 此 ， 基 本 设 备 条 件 应 列 入 要 求 之 中 。（ 一 ） 一 般 科 室 指 标 与 标 准指 标 要 求1 正 确 、 规 范 进 行 各 种 麻 醉 技术 的 实 施 与 处 理 ， 包 括 各 种阻 滞
18、 麻 醉 、 吸 入 全 麻 、 静 脉全 麻 和 复 合 麻 醉 等 能 全 面 实 施 ， 有 常 规 及 /或 指 南 、 有 相 应的 医 疗 文 件 （ 麻 醉 记 录 单 等 ）2 对 所 有 手 术 病 人 必 须 进 行 有创 或 无 创 血 压 、 心 电 和 血 氧饱 和 度 连 续 定 量 监 测 配 有 多 功 能 监 护 仪 （ 含 有 ECG、 无 创BP、 HR、SpO2、 T 等 功 能 ） ； 多 功 能 监 护 仪 与 手 术 台比 例 1.03 全 麻气管插管病人必须进行呼末二氧化碳监测 （ 1） 多 功 能 麻 醉 机 与 手 术 台 比 例 为 1；（
19、 2） 具 有 PETCO2功 能 的 监 测 仪 ；三 甲 医 院 及 列 为 省 临 床 重 点 专 科 的 医院 与 手 术 台 比 例 要 达 到 1： 1， 其 余 医院 与 手 术 台 比 例 应 0.54 具备血气、体温及肌松监测的条件与技能（ 1） 有 血 气 、 体 温 监 测 仪 及 肌 松 监 测 仪 ；（ 2） 具 有 相 应 技 能5 规 范 进 行 各 专 科 手 术 的 麻 醉处 理（ 1） 各 专 科 手 术 麻 醉 处 理 主 要 包 括 心 脏 、血 管 、 脑 外 科 、 小 儿 、 产 科 麻 醉 等 ；（ 2） 有 常 规 及 /或 指 南 ， 有 麻
20、 醉 记 录 单 ；（ 3） 有 相 应 的 设 备 条 件 （ 按 专 科 特 点 决 定 ，如 小 儿 麻 醉 机 及 各 种 回 路 等 ）6 规 范 进 行 危 重 、 疑 难 病 人 的麻 醉 处 理（ 1） 主 要 包 括 休 克 、 创 伤 、 脏 器 功 能 不 全及 重 大 或 新 开 展 的 手 术 等 ；（ 2） 有 常 规 及 /或 指 南 ， 有 麻 醉 记 录 单 ；（ 3） 有 相 应 的 设 备 条 件 如 血 流 动 力 学 监 测等 （ 详 见 监 测 指 标 ）7 规 范 进 行 气 管 内 插 管 术 及 支气 管 内 插 管 术（ 1） 有 常 规 及
21、 /或 指 南 ；（ 2） 有 麻 醉 记 录 单 ；（ 3） 有 相 应 的 设 备 条 件 （ 如 单 腔 及 双 腔 导管 ） 和 技 能8 规 范 进 行 控 制 性 降 温 、 控 制性 降 压 及 体 外 循 环（ 1） 有 常 规 及 /或 指 南 和 麻 醉 记 录 单 ；（ 2） 有 相 应 的 设 备 条 件 和 技 能 ；（ 3） 体 外 循 环 请 参 照 类 临 床 技 术 规 范 执行9 深 静 脉 穿 刺 及 动 脉 穿 刺 置 管技 术有 常 规 及 /或 指 南 、 麻 醉 记 录 单 及 相 应 的 设备 条 件 和 技 能10 术 后 镇 痛 、 无 痛
22、分 娩 、 无 痛有 创 或 无 创 性 诊 断 检 查（ 1） 能 常 规 开 展 ， 有 记 录 单 ；（ 2） 有 管 理 规 范 及 相 应 的 条 件 和 技 能11 能 从 事 慢 性 疼 痛 诊 疗 工 作 （ 1） 设 置 有 麻 醉 科 疼 痛 门 诊 ， 有 诊 室 、 治疗 室 及 治 疗 准 备 室 ；（ 2） 能 开 展 神 经 及 神 经 节 阻 滞 等 治 疗 技 术 ，有 常 规 及 /或 指 南 ；（ 3） 有 相 应 的 设 备 条 件 与 技 术12 具 有 困 难 气 道 处 理 的 条 件 和技 能（ 1） 能 规 范 进 行 困 难 气 道 的 判
23、断 与 处 理 ，有 常 规 及 /或 指 南 ；（ 2） 备 有 喉 罩 、 高 喉 头 喉 镜 、 光 棒 、 视 频喉 镜 等 两 种 以 上 设 备 及 技 术 能 力13 心 肺 脑 复 苏 术 （ 1） 符 合 2010 年 指 南 要 求 ；（ 2） 有 检 验 或 会 诊 记 录14 除 颤 技 术 及 氧 治 疗 技 术 （ 1） 具 有 心 电 除 颤 仪 等 相 应 设 备 条 件 ， 与手 术 台 比 例 1： 10；（ 2） 有 常 规 或 指 南 及 正 确 使 用 的 技 能15 正 确 掌 握 机 械 通 气 支 持 的 技能（ 1） 配 备 有 呼 吸 机 ，
24、 能 进 行 有 创 和 无 创 通气 ；（ 2） 具 有 相 应 的 技 能 ；（ 3） 有 使 用 记 录16 具 有 节 约 用 血 及 血 液 回 收 的条 件 与 技 能（ 1） 血 液 回 收 机 1 台 ；（ 2） 具 有 相 应 规 章 制 度 与 技 能 ；（ 3） 有 使 用 记 录17 RR 基 本 诊 疗 设 备 （ 1） 设 备 条 件 能 达 到 以 下 最 低 标 准 ： 每 床均 须 配 备 多 功 能 监 护 仪 （ 含 ECF、 无 创BP、 P、 SpO2、 T 等 功 能 ） ；（ 2） 床 位 与 呼 吸 支 持 设 备 （ 呼 吸 机 ） 1： 0.
25、2；（ 3） 具 有 血 流 动 力 学 监 测 的 条 件 18 “三 基 ”考 核 合 格 率 100%19 抢 救 设 备 完 好 率 完 好 率 100%20 万 元 以 上 麻 醉 设 备 、 仪 器 完 完 好 率 95%好 率（ 二 ） 重 点 科 室 指 标 与 要 求指 标 要 求1 血 流 动 力 学 监 测 （ 包 括CO、 BP、 CVP、 RAP、 PAWP 等 ）（ 1） 有 创 BP 监 测 仪 与 手 术 台 比 例 0.5， 血 流 动 力 学 监 测 仪 （ 含 CO及 PAWP 等 ） 与 手 术 台 比 例 0.1；（ 2） 高 年 主 治 医 师 以
26、上 具 有 相 应 技 能 ；（ 3） 有 常 规 及 监 测 记 录2 呼 吸 功 能 监 测 （ 含 呼 吸 力 学 ） （ 1） 设 备 与 手 术 台 比 例 0.1；（ 2） 高 年 主 治 医 师 以 上 具 有 相 应 技 能 ；（ 3） 有 常 规 及 监 测 记 录3 血 气 和 水 、 血 电 解 质 、 酸 碱 分 析监 测 的 条 件 与 技 能具 有 相 应 设 备 与 条 件 ， 能 进 行 血 液 酸 碱气 体分 析 （ 含 电 解 质 分 析 ）4 ACT 等 出 凝 血 监 测 的 条 件 与 技 能 具 有 相 应 设 备 与 条 件 ， 能 进 行 ACT
27、 及 其他 出凝 血 监 测5 全 麻 和 阻 滞 麻 醉 总 数 全 年 不 低 于 10,000 例6 持 续 血 液 净 化 治 疗 的 条 件 与 技 术 （ 1） 设 备 配 置 与 AICU 床 位 比 例 0.1；（ 2） 能 常 规 开 展 ；（ 3） 具 有 相 应 技 能 及 记 录 单7 疼 痛 病 房 （ 1） 设 有 病 房 ；（ 2） 能 开 展 慢 性 疼 痛 诊 疗 （ 含 癌 痛 及 神经 病 理 性 疼 痛 的 诊 疗 ） 、 神 经 阻 滞治 疗 、 经 皮 神 经 毁 损 术 等 ；（ 3） 具 有 相 应 设 备 与 技 能 ， 有 诊 治 记 录8
28、具 有 用 纤 支 镜 进 行 困 难 气 道 处 理的 条 件 与 技 能（ 1） 纤 支 镜 用 于 困 难 气 管 插 管 及 诊 疗 ，具 有 专 用 人 员 及 相 应 技 能 ；（ 2） 配 备 有 纤 支 镜 等 相 应 设 备 ；（ 3） 有 使 用 记 录9 经 食 道 超 声 监 测 心 动 图 （ TEE） ，超 声 技 术 在 麻 醉 中 应 用（ 1） 有 TEE 设 备 ；（ 2） 有 专 用 人 员 及 相 应 技 能 ；（ 3） 有 使 用 记 录10 混 合 静 脉 血 氧 饱 和 度 监 测 的 条件 与 技 能（ 1） 混 合 静 脉 血 氧 饱 和 度
29、监 测 仪 1 台 ；（ 2） 具 有 相 应 技 能 及 监 测 记 录四 、 科 室 管 理（ 一 ） 基 础 管 理基 础 管 理 是 质 量 管 理 的 重 要 核 心 内 容 ， 麻 醉 前 、 中 、 后 的 基 础 管 理 主 要 体现 在 规 章 制 度 的 建 立 及 其 执 行 情 况 。 规 章 制 度 的 内 容 请 参 照 相 关 标 准 执 行 ， 管理 制 度 指 标 共 有 14 项 。 其 指 标 与 要 求 如 下 述 ：指 标 要 求 1 岗 位 责 任 制 有 无 该 项 制 度 ， 执 行 情 况 （ 台 帐 ）2 三 级 医 师 负 责 制 有 无
30、该 项 制 度 ， 执 行 情 况 （ 台 帐 ）3 麻 醉 前 访 视 、 讨 论 制 度 术 前 访 视 单 达 100%有 无 该 项 制 度 ， 术 前 访 视 记 录 单4 医 疗 事 故 防 范 制 度 有 无 该 项 制 度 ， 执 行 情 况 （ 台 帐 ）5 毒 麻 药 品 管 理 制 度 有 无 该 项 制 度 ， 执 行 情 况 （ 台 帐 ）6 麻 醉 后 随 访 、 总 结 制 度 麻 醉 记 录 单 书 写 合 格 率 达 98%， 麻 醉 记 录单术 后 随 访 率 达 100%， 术 后 访 视 记 录7 危 重 、 疑 难 、 死 亡 病 例 讨 论 制 有
31、无 该 项 制 度 ， 执 行 情 况 （ 讨 论 记 录 ）8 仪 器 设 备 保 管 、 保 养 制 度 有 无 该 项 制 度 ， 执 行 情 况 （ 仪 器 设 备 使 用记 录 单 ）9 麻 醉 用 具 消 毒 制 度 消 毒 灭 菌 合 格 率 达 100%有 无 该 项 制 度 ， 执 行 情 况 （ 查 核 记 录 ）10 会 诊 制 度 有 无 该 项 制 度 ， 执 行 情 况 （ 台 帐 ）11 进 修 、 实 习 医 生 、 研 究 生 授 课制 度 有 无 该 项 制 度 ， 执 行 情 况 （ 课 程 表 ）12 医 生 交 接 班 制 度 有 无 该 项 制 度
32、， 执 行 情 况 （ 交 接 班 记 录 本 ）13. 麻 醉 分 级 管 理 制 度 有 无 该 项 制 度 ， 执 行 情 况 （ 实 际 检 查 ）14. 麻 醉 医 师 分 级 管 理 制 度 参 照 执 行（ 二 ） 过 程 管 理 与 终 末 管 理过 程 管 理 与 终 末 管 理 反 映 过 程 与 结 果 的 关 系 ， 结 果 的 掌 控 对 评 估 医 疗 质 量 ，特 别 是 对 持 续 改 进 麻 醉 管 理 具 有 重 要 价 值 ， 为 做 到 科 学 、 实 用 ， 标 准 初步 提 出 成 功 率 、 死 亡 率 及 并 发 症 发 生 率 等 三 方 面
33、的 指 标 与 标 准 。 随 着 质 控 工 作的 发 展 与 深 入 将 不 断 完 善 与 充 实 。1 神 经 阻 滞 麻 醉 成 功 率概 念 ：包 括 臂 丛 、尺 神 经 等 各 种 神 经 丛 或 神 经 干 阻 滞 麻 醉 ，成 功 标 准 是阻 滞 相 应 区 域 基 本 无 痛 ，无 须 补 加 局 麻 及 或 改 为 全 麻 即 可 完 成手 术标 准 ：93%计 算 公 式 ： 100%，成 功 标 准2 硬 膜 外 阻 滞 成 功 率概 念 ：成 功 标 准 是 阻 滞 相 应 区 域 基 本 无 痛 ，无 须 补 加 局 麻 及 或 改 为 全 麻 即 可完 成
34、手 术标 准 ：93%计 算 公 式 ： 100%3 麻 醉 相 关 死 亡 率概 念 ：麻 醉 相 关 总 死 亡 率 指 在 围 麻 醉 期 （或 围 术 期 ）与 麻 醉 及 相 关 药 物使 用 、麻 醉 与 监 测 方 法 实 施 以 及 诊 疗 处 理 等 相 关 导 致 死 亡 的 发生 率 ，有 病 人 、技 术 及 责 任 等 方 面 的 原 因 。标 准 ：0.01%计 算 公 式 ： 100% 4 并 发 症 发 生 率（ 1） 腰 麻 后 头 痛 发 生 率概 念 ：腰 麻 后 头 痛 多 发 生 在 腰 麻 后 1 3 天 ，常 在 病 人 术 后 第 一 次 抬 头
35、或 起 床 活 动 时 发 生 。其 特 点 是 双 侧 性 头 痛 ，抬 头 或 坐 起 时 加 重 ，平 卧 后 减 轻 或 消 失 。标 准 ：10%计 算 公 式 ： 100%（ 2） 有 创 性 操 作 感 染 发 生 率 有 创 性 麻 醉 操 作 感 染 发 生 率概 念 ：感 染 的 标 准 是 局 部 红 、肿 、痛 ，有 或 无 脓 疱 ，伴 或 不 伴 发 热标 准 ：0.1%计 算 公 式 ： 100% 有 创 性 监 测 操 作 感 染 发 生 率概 念 ：感 染 的 标 准 是 局 部 红 、肿 、痛 ，有 或 无 脓 疱 ，伴 或 不 伴 发 热标 准 ：0.1%
36、计 算 公 式 ： 100%（ 3） 有 创 性 操 作 损 伤 发 生 率 硬 膜 外 麻 醉 硬 脊 膜 穿 破 发 生 率标 准 ：0.5%计 算 公 式 ： 100% 硬 膜 外 麻 醉 血 管 损 伤 操 作 发 生 率标 准 ：1%计 算 公 式 ： 100%（ 4） 椎 管 内 麻 醉 神 经 并 发 症 发 生 率概 念 ：神 经 并 发 症 标 准 ：是 在 排 除 其 他 病 因 、在 椎 管 内 麻 醉 恢 复 期 后 延续 发 生 的 局 部 麻 木 、异 感 、肌 无 力 甚 至 瘫 痪标 准 ：0.02%（其 中 截 瘫 发 生 率 应 0.001%）计 算 公 式
37、 ： 100%（ 三 ） 档 案 管 理指 标 要 求1 有 专 人 负 责 核 查 负 责 人2 设 备 仪 器 档 案 建 有 5 万 元 以 上 医 疗 设 备 仪 器 的 使 用 、 保 养 、 维 修 档 案 ，检 查 记 录3 麻 醉 科 医 疗 文 件汇 总及 时 将 麻 醉 前 访 视 记 录 单 、 麻 醉 记 录 单 、 麻 醉 后 随 访 记录 单 汇 总 用电 子 版 保 存 ， 或 装 订 后 归 档 ， 检 查 电 子 版 或 归 档 现 场4 麻 醉 科 台 帐 建 立 有 ： （ 1） 会 诊 登 记 本 ； （ 2） 交 接 班 登 记 本 ；（ 3） 危 重
38、 疑 难 麻 醉术 前 讨 论 登 记 本 ； （ 4） 死 亡 病 例 讨 论 登 记 本 等 ， 并 及时 归 档 ， 检 查台 帐5 毒 麻 药 品 管 理 有 专 人 负 责 ， 建 立 毒 麻 药 品 管 理 登 记 本 ， 并 及 时 整 理 归档（ 四 ） 信 息 管 理 系 统（ 一 ） 概 念1.电 子 病 历 ： 指 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 ， 使 用 医 疗 机 构 信 息 系 统 生 成的 文 字 、 符号 、 图 表 、 图 形 、 数 据 、 影 像 等 数 字 化 的 医 疗 信 息 资 料 ， 是 病 历 的 一 种 记 录 形式 。 应
39、 用 文 字 处 理 软 件 如 Word 文 档 、 WPS 文 档 等 编 辑 、 打 印 的 病 历 ， 不 属 于本 规 范 所 称 的 电 子 病 历 ， 按 照 卫 生 部 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 试 行 ） 管 理 。2.手 术 、 麻 醉 管 理 分 系 统 ： 是 指 专 用 于 住 院 病 人 手 术 与 麻 醉 的 申 请 、 审 批 、安 排 以 及术 后 有 关 信 息 的 记 录 和 跟 踪 等 功 能 的 计 算 机 应 用 程 序 。 医 院 手 术 、 麻 醉 的 安 排是 一 个 复 杂 的 过 程 ， 合 理 、 有 效 、 安 全 的 手 术
40、 、 麻 醉 管 理 能 有 效 保 证 医 院 手 术的 正 常 进 行 。3.医 院 信 息 系 统 ： 医 院 信 息 系 统 是 指 利 用 计 算 机 软 硬 件 技 术 、 网 络 通 讯 技术 等 现 代 化手 段 ， 对 医 院 及 其 所 属 各 部 门 对 人 流 、 物 流 、 财 流 进 行 综 合 管 理 ， 对 在 医 疗 活动 各 阶 段 中 产 生 的 数 据 进 行 采 集 、 存 贮 、 处 理 、 提 取 、 传 输 、 汇 总 、 加 工 生 成各 种 信 息 ， 从 而 为 医 院 的 整 体 运 行 提 供 全 面 的 、 自 动 化 的 管 理 及
41、 各 种 服 务 的 信息 系 统 。 医 院 信 息 系 统 是 现 代 化 医 院 建 设 中 不 可 缺 少 的 基 础 设 施 与 支 撑 环 境 。（ 二 ） 指 标 与 标 准指 标 要 求1 麻 醉 科 全 面 使 用 电 子 病 历 （ 1） 按 卫 生 部 及 省 卫 生 厅 相 关 文 件 要 求 执 行 ；（ 2） 符 合 三 级 综 合 医 院 电 子 病 历 系 统 评 价 标准 与 细 则 （ 试 行 ）（ 3） 符 合 麻 醉 药 品 管 理 办 法 以 及 其 它 相 关法 律 、 法 规 、 规 章 制 度 的 要 求2 建 立 手 术 、 麻 醉 管 理 分
42、 系统五 、 教 育 与 科 研（ 一 ） 教 育指 标 要 求1 住 院 医 师 培 （ 1） 第 一 阶 段 3 年 能 按 卫 生 厅 要 求 全 面 进 行 规 范 化 住 院 医 师训 培 训 ；（ 2） 有 培 训 计 划 及 轮 转 安 排 表 ；（ 3） 有 培 训 记 录 ， 第 一 阶 段 临 床 实 践 能 达 标 （ 详 见 规 范 相 关 章 节 ） ；（ 4） 有 考 试 、 考 核 记 录2 继 续 医 学 教育（ 1） 三 甲 医 院 及 列 为 省 临 床 重 点 专 科 医 院 的 麻 醉 科 须 有 省 级及 其 以 上 CME 项 目 ， 每 2 年 1
43、 次 ， 其 他 医 院 有 市 级 及 其 以上 项 目 ， 每 2 年 1 次 ；（ 2） 麻 醉 科 中 级 及 其 以 上 职 称 的 医 护 人 员 每 年 累 计 CME 学分 25 分 ；（ 3） CME 学 分 列 为 医 院 继 续 聘 任 的 条 件 之 一 ， 有 相 应 文 件 或记 录 ；（ 4） 有 CME 记 录 及 学 分 证 书（ 二 ） 科 研指 标 要 求1 机 制 （ 1） 三 甲 医 院 及 列 为 省 临 床 重 点 专 科 的 麻 醉 科 对 获 得 省 级 及 其以 上 课 题 的 负责 人 能 保 证 有 一 定 的 从 事 科 研 的 时 间
44、 ， 期 间 能 享 有 科 室 奖 金 ，奖 金 应 科 室 相 应 职 称 人 员 的 平 均 奖 ；（ 2） 三 乙 医 院 一 般 科 室 对 获 得 市 级 及 其 以 上 课 题 的 负 责 人 能 保证 有 一 定 的 从事 科 研 的 时 间 ， 期 间 能 享 有 科 室 奖 金 ， 奖 金 应 科 室 相 应职 称 人 员 的 平均 奖 ；（ 3） 科 室 对 发 表 论 文 、 著 作 （ 教 材 ） ， 获 得 成 果 与 课 题 均 有 奖励 政 策2 课 题 （ 1） 三 甲 医 院 及 列 为 省 临 床 重 点 专 科 的 麻 醉 科 必 须 有 市 级 （ 含
45、省 厅 、 局 级 ， 下 同 ） 及 其 以 上 课 题 ， 每 年 2 项 ， 或 获 得 省级 及 其 以 上 课 题 每 年 1 项 ；（ 2） 三 级 医 院 一 般 科 室 必 须 有 市 级 及 其 以 上 课 题 每 年 1 项3 论 文 （ 1） 三 甲 医 院 及 列 为 省 临 床 重 点 专 科 的 麻 醉 科 必 须 在 中 华 系 列杂 志 发 表 论 文 每 年 3 篇 ， 或 SCI 收 录 期 刊 发 表 论 文 每 年 1 篇 ；（ 2） 三 级 医 院 一 般 科 室 每 年 发 表 论 文 应 3 篇 ， 其 中 中 华 系 列杂 志 1 篇4 成 果
46、（ 1） 三 甲 医 院 及 列 为 省 临 床 重 点 专 科 的 麻 醉 科 必 须 获 得 市 级 及其 以 上 成 果 （ 含 省 厅 级 及 省 卫 生 厅 新 技 术 引 进 奖 ） 每 年 2项 ， 或 每 2 年 获 得 省 科 技 成 果 奖 1 项 ；（ 2） 三 级 医 院 一 般 科 室 必 须 获 得 市 级 及 其 以 上 成 果 （ 含 省 厅 级及 新 技 术 引 进 奖 ） 每 年 1 项5.著 作 、 教材（ 1） 三 甲 医 院 及 列 为 省 临 床 重 点 专 科 的 麻 醉 科 必 须 有 担 任 主 编（ 或 副 主 编 ） 的 教 材 与 著 作 ， 平 均 每 2 年 1 部 ， 或 参 编（ 译 ） 每 年 1 部 ；（ 2） 三 级 医 院 一 般 科 室 参 编 （ 译 ） 教 材 或 著 作 每 2 年 1 部
