1、抑郁症中西医结合诊疗方案【概述】抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。根据中医文献中的描述，古人将抑郁症多归属于“郁证”范畴。根据其临床症状的不同，又可以归于“不寐”等病。多由于情志所伤，肝气郁结逐渐引起五脏气机不和，气血失调，进而引起功能性心理与情感障碍、睡眠障碍以及五脏生理功能紊乱的一组症候群。【诊断】一、 西医诊断：（一）
2、、诊断标准：根据 ICD10 诊断标准。（二）、诊断要点：抑郁症的诊断主要应根据病史、临床症状、病程等临床特征来诊断。密切的临床观察，把握疾病横断面的主要症状及纵向病程的特点，进行科学的分析是临床诊断的可靠基础。其主要临床表现有：1、情感低落 主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。患者终日忧心忡忡、郁郁寡欢、愁眉苦脸、长吁短叹。程度较轻的患者感到闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣，平时非常爱好的活动如看足球比赛、打牌、种花草等也觉乏味，任何事都提不起劲，感到“心里有压抑感”、“高兴不起来”；程度重的可痛不欲生，悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，患者常诉说“活着没有意思”、“心里难受”等。部
3、分患者可伴有焦虑、激越症状，特别是更年期和老年抑郁症患者更明显。典型的病例其抑郁心境具有晨重夜轻节律的特点，即情绪低落在早晨较为严重，而傍晚时可有所减轻，如出现则有助于诊断。在情感低落的影响下，患者自我评价低，自感一切都不如人，将所有的过错归咎于自己，常产生无用感、无希望感、无助感和无价值感。感到自己无能力、无作为，觉得自己连累了家庭和社会；回想过去，一事无成，并对过去不重要的、不诚实的行为有犯罪感；想到将来，感到前途渺茫，预见自己的工作要失败，财政要崩溃，家庭要出现不幸，自己的健康必然会恶化。在悲观失望的基础上，产生孤立无援的感觉，伴有自责自罪，严重时可出现罪恶妄想；亦可在躯体不适的基础上产
4、生疑病观念，怀疑自己身患绝症等；还可能出现有关系、被害妄想等。部分患者亦可出现幻觉，以听幻觉较常见。2、思维迟缓 患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子好像是生了锈的机器”、“脑子像涂了一层浆糊一样开不动了”。临床表现为主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，患者感到脑子不能用了，思考问题困难，工作和学习能力下降。3、意志活动减退 患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，或整日卧床，不想去上班，不愿外出，不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好，常闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重时，连吃、喝、个人卫生都不顾，甚至发展为不
5、语、不动、不食，可达木僵状态，称为“抑郁性木僵”，但仔细精神检查，患者仍流露痛苦抑郁情绪。伴有焦虑的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状。严重抑郁发作的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自罪可萌发绝望的念头，认为“结束自己的生命是一种解脱”，“自己活在世上是多余的人”，并会促进计划自杀，发展成自杀行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。长期追踪发现，约 15的抑郁症患者最终死于自杀。自杀观念通常逐渐产生，轻者仅感到生活没意思，不值得留恋，逐渐产生突然死去的念头，随抑郁加重，自杀观念日趋强烈，千方百计试图了结自己。4、躯体症状 很常见，主要有睡眠障碍、食欲减
6、退、体重下降、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。躯体不适主诉可涉及各脏器。自主神经功能失调的症状也较常见。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒 23 小时，醒后不能再入睡，这对抑郁发作诊断具有特征性意义。有的表现为入睡困难，睡眠不深；少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成比例，少数患者可出现为食欲增强、体重增加。5、其他 抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。抑郁发作临床表现较轻者称之为轻度抑郁。主要表现情感低落、兴趣和愉快感的丧失、易疲劳，自觉日常工作能力及社交能力有所下降，不会出现幻觉和妄想等精神病性症状，但临床症状较环性心境障碍和恶劣心境为重
7、。老年抑郁症患者除有抑郁心境外，多数患者有突出的焦虑烦躁情绪，有时也可表现为易激惹和敌意。精神运动性迟缓和躯体不适主诉较年轻患者更为明显。因思维联想明显迟缓以及记忆力减退，可出现较明显的认知功能损害症状，类似痴呆表现，如计算力、记忆力、理解和判断能力下降，国内外学者将此种表现称之为抑郁性假性痴呆。躯体不适主诉以消化道症状较为常见，如食欲减退、腹胀、便秘等，常常纠缠于某一躯体主诉，并容易产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想。病程较冗长，易发展成为慢性。（三）、西医鉴别诊断1、继发性抑郁障碍 脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性抑郁障碍，与抑郁症的鉴别要点：前者有
8、明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变。前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者除谵妄性躁狂发作外，无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。器质性和药源性抑郁障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失。前者既往无抑郁障碍的发作史，而后者可有类似的发作史。2、精神分裂症 伴有精神病性症状的抑郁发作或抑郁性木僵须与精神分裂症或其紧张型鉴别。其鉴别要点为：抑郁症以心境低落为原发症状，精神病症状是继发的；精神分裂症以思维障碍为原发症状，而抑郁症状是是继发的抑郁症患者的思维、情感和
9、意志行为等精神活动的协调性好于精神分裂症。抑郁症是间歇性病程，间歇期基本正常；精神分裂症多数为发作进展或持续进展病程，缓解期常有残留精神症状或人格的改变。病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等均可有助于鉴别。3、心因性抑郁 鉴别要点在于患者的起病和精神症状与心理因素联系密切。临床症状充分反映心因内容，情绪波动性大，无晨重晚轻的节律改变，易受外界影响。此外，精神活动迟滞不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的恶梦、梦魇，与抑郁症以早醒多见不同。情绪多为怨天尤人，而很少责备自己。此外，心因性抑郁的患者常重新体验到创伤事件，有反复的闯入性回忆。4、抑郁症与恶劣心境障碍 国内外随访研究表明两
10、者之间无本质的区别，同一患者在不同的发作中可一次表现为典型的抑郁发作，而另一次可为恶劣心境障碍，只是症状的严重程度不同，或病期的差异。但有人认为两者之间仍有区别，主要鉴别点：前者以内因为主，家族遗传史较明显；后者发病以心因为主，家族遗传史不明显。前者临床上精神运动性迟缓症状明显，有明显的生物学特征性症状，如食欲减退、体重下降、性欲降低、早醒及晨重夜轻的节律改变；后者均不明显。前者可伴有精神病性症状，后者无。前者多为自限性病程，后者病期冗长，至少持续 2 年，且间歇期短。前者病前可为循环性格或不一定，后者为多愁善感，郁郁寡欢，较内向。二、中医辨证：主要以精神抑郁，情绪不宁，失眠健忘，胸胁胀闷或疼
11、痛，不思饮食，脉弦为主症。（1）肝气郁结证精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。（2）气郁化火证性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦咽干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，脉弦数。（3）血行郁滞证精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘，或胸胁疼痛，或身体某部有发冷或发热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。（4）痰气郁结证精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。（5）心神惑乱证精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，詈骂喊叫等多种症状，舌质淡，脉弦。（6）
12、心脾两虚证多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。（7）心阴亏虚证情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。（8）肝阴亏虚证情绪不宁，急躁易怒，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，或头胀且痛，面红目赤，舌干红，脉弦细或数。【治疗】一、西医治疗抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约 6080。虽然抗抑郁药的维持用药在一定程度上预防抑郁症的复发，但不能防止转向躁狂发作，甚至可能促发躁狂的发作，当使用抗抑郁药物发生转躁时，即应按双相障碍治疗。（1） 、常用的抗抑郁药选择
13、性 5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs）：目前已在临床应用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰。有效治疗剂量氟西汀为 20mg/日、帕罗西汀 20mg/日、舍曲林 50mg/日、氟伏草胺 100mg/日、西酞普兰 20mg/日。少数疗效欠佳者剂量可加倍，个别病例的剂量可更大一些。由于 SSRIs 的半衰期都较长，大多在1826 小时，每日只需服药一次。见效需 24 周。SSRIs 不良反应较少而轻微，尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍等，偶尔出现皮疹，少数患者能诱发轻躁狂。不能与 MAOI 合用。去甲肾
14、上腺素（NE）和 5-羟色胺（5-HT）双重摄取抑制剂（SNRIs）：SNRIs 疗效肯定，起效较快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治疗剂量为75300mg/日，一般为 150200mg/日，速释剂分 23 次服，缓释剂为胶囊，日服 1 次。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关，大剂量时部分患者血压可能轻度升高。无特殊禁忌证，严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。不能与 MAOIs 联用。NE 和特异性 5-HT 能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平是代表药，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸
15、收快，起效快，抗胆碱能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响。起始剂量30mg/日，必要时可增至 45mg/日，晚上顿服。常见不良反应为镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。三环类及四环类抗抑郁药：米帕明（丙咪嗪） 、氯米帕明（氯丙咪嗪） 、阿米替林及多塞平（多虑平）是临床上常用的三环类抗抑郁药，主要用于抑郁症的急性期和维持治疗，总有效率约为 70，对环性心境障碍和恶劣心境障碍疗效较差。临床用药应从小剂量开始，逐渐增加，有效治疗剂量为 150mg300mg/日，分 2 次口服，也可以每晚睡前一次服用。一般用药后 24 周起效。若使用治疗剂量 46 周仍无明显疗效应考虑换药。三环类抗抑郁药的
16、不良反应较多，主要是抗胆碱能和心血管等不良反应。常见有口干、嗜睡、便秘、视物模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压和心率改变等。老年和体弱的患者用药剂量要减小，必要时应注意监护。原有心血管疾病的患者不宜使用。马普替林为四环抗抑郁药，其抗抑郁作用与三环类药物相似，也有明显的镇静作用，但起效较快（约 47 天） ，有效治疗剂量为150250mg/日，不良反应较少，主要有口干、嗜睡、视物模糊、皮疹、体重增加等，偶可引起癫痫发作。单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：新型的单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺是一种可逆性、选择性单胺氧化酶 A 抑制剂，它克服了非选择性、非可逆性 MAOI 的高血压危象、肝脏毒性及体位性低
17、血压等不良反应的缺点，抗抑郁作用与米帕明相当，有效治疗剂量为300mg600mg/日，主要不良反应有恶心、口干、便秘、视物模糊及震颤等。其他抗抑郁药：曲唑酮、噻奈普汀等均有较好的抗抑郁作用。（2）电抽搐治疗和改良电抽搐治疗 对于有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者，电抽搐治疗应是首选的治疗；对使用抗抑郁药治疗无效的患者也可采用电抽搐治疗。电抽搐治疗见效快，疗效好。610 次为一疗程。电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。改良电抽搐治疗（无抽搐电休克治疗）适用范围较广，除可用于有严重消极自杀、抑郁性木僵等患者外，还可适用于患有躯体疾病又不适于抗抑郁药的患者、有骨折史和骨质疏松者、年老体弱患者，甚至部分
18、心血管疾病者也可适用。（3）心理治疗 对有明显心理社会因素作用的抑郁症患者，在药物治疗的同时常需合并心理治疗。支持性心理治疗，通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等帮助患者正确认识和对待自身疾病，主动配合治疗。认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗等一系列的治疗技术，能帮助患者识别和改变认知歪曲，矫正患者适应不良性行为，改善患者人际交往能力和心理适应功能，提高患者家庭和婚姻生活的满意度，从而能减轻或缓解患者的抑郁症状，调动患者的积极性，纠正其不良人格，提高患者解决问题的能力和应对处理应激的能力，节省患者的医疗费用，促进康复，预防复发。二、中医治疗（一）、辨证论治肝气郁结治则：疏肝解郁，理
19、气畅中。方药：柴胡疏肝散加减。 气郁化火治则：疏肝解郁，清肝泻火。方药：丹栀逍遥散加减。常用中成药：加味逍遥丸。 血行郁滞治则：活血化瘀，理气解郁。方药：血府逐瘀汤加减。常用中成药：血府逐瘀口服液。 痰气郁结治则：行气开郁，化痰散结。方药：半夏厚朴汤加减。 心脾两虚治则：健脾养心，补益气血。方药：归脾汤加减。常用中成药：人参归脾丸。 心阴亏虚治则：滋阴养血，补心安神。方药：天王补心丹加减。常用中成药：天王补心丸。 肝阴亏虚治则：滋养阴精，补益肝肾。方药：滋水清肝饮加减。（二） 、其他治疗1、特色针灸电针疗法，足三里、内关、太冲、三阴交。每次对称取穴24 个，用毫针刺入，得气后通上电极，使电刺激
20、量缓慢增大至患者可耐受的程度，通电 1020min，每日治疗 1 次。2、耳穴治疗神门、交感、内分泌、心、肾等穴。每次选取 23 穴。3、穴位注射风池、心俞、内关。用丹参注射液注射双侧心俞、内关及单侧风池，每次每穴 0.30.5ml，如失眠重则睡前注射，每日 1 次。【疗效评估】（一）评价标准应用汉密尔顿抑郁量表（HRSD）对患者进行症状学评估。（二）评价方法1、痊愈：症状全部消失，自知力完全恢复。2、好转：主要症状消失，自知力大部分恢复。3、未愈：症状未消失，自知力未恢复。【治疗难点】1、难点分析重度抑郁症或伴有精神病症状的抑郁症治疗较困难。病人在治疗的过程中出现认知功能损害是中西医治疗的难
21、点。同时，药物所致代谢紊乱问题、迟发性运动障碍、便秘难以处理，通过中西医结合治疗，有望得到解决。2、解决措施1） 、针对严重抑郁症，选择合适的抗抑郁剂非常重要。2） 、伴有精神病症状的抑郁症充分加用新型抗精神病药物奥氮平或者喹硫平。3） 、轻中度抑郁症合并躯体疾患的治疗，中医中药治疗合并心理治疗效果满意。4） 、必要时使用无抽搐电休克治疗。5） 、病人在使用抗精神病药物的过程中出现的代谢异常，给予病人使用中药制剂麻仁润肠丸、通便灵胶囊，目前证实有效、相对安全，故继续使用中药治疗代谢方面的异常。6） 、代谢病通过加强病人健康宣教，使病人能够主动配合医生治疗，改变病人的生活模式，加强运动。7） 、利用针灸治疗，改变病人代谢问题及胃肠蠕动问题。8）认知功能损害给予、胆碱脂酶抑制剂、脑细胞营养剂、中药治疗银杏叶制剂的基础上，配合电子计算机认知功能矫正仪，认知功能损害有望得到部分缓解。
