1、 1 附表一辐射安全许可证申请表申请文号：申 请 单 位 （盖 章 ）申 请 日 期 中 华 人 民 共 和 国 环 境 保 护 部 制受理编号： 受理日期： 年 月 日 2 填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 规格 纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生
2、产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。四、 “日等效最大操作量” 、“年最大用量”、 “工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 3 辐射工作单位基本情况单位名称邮 编注册地址经 度 纬 度通讯地址 邮 编联系方式联系人 电 话单位性质
3、 行业分类姓 名 电 话法定代表人证件类型 号 码序 号 名 称 地 址 负责人涉源部门种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的内打“” ）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例 （国务院令第 449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防
4、护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字： 日期： 4 活动种类和范围一、放射源序号 核 素 类 别 总活度（贝可）/活度（贝克） 枚数 活动种类 5 二、非密封放射性物质序号 工作场所名称 场所等级 核 素 日等效最大操作量（贝可） 年最大用量 （贝可） 活动种类 6 三、射线装置序号 装置名称 类 别 装置数量 活动种类7台帐明细登记一、放射源序号 核素 出厂日期 出厂活（贝可） 标号 编码 类别 用途 场所 来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向8二、非密封放射性物质 序号 核素 总活度（贝可） 频次 用途 来源/去向来源去向来源
5、去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向9三、射线装置序号 装置名称 规格型号 类别 额定电压（V，kV，MV） 额定电流（mA，A） 额定功率（W，kW） 用途 场所 来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向 10 监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表序号 仪器名称 型 号 购置日期 仪器状态 数量 备 注辐射防护用品名 称 数 量 名 称 数 量铅 衣 铅 帽铅手套 铅眼镜铅围裙 铅围脖铅屏风 个人剂量计其 他 11 辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称姓 名 电 话手 机 传 真联 系 人Email序号 管理人员 姓 名 性别 专 业 职务或职称 工作部门 专/兼职12辐射工作人员登记表序号 姓 名 性别 出生日期 证件类型 号码 工作岗位 毕业学校 学历 专业 辐射安全与防护培训时间 培训证号 13
