1、附件 1高中学生家庭经济困难情况调查表就读学校名称： 年级： 班别： 填表时间：姓名 性别 出生年月 民族入学年份 家庭成员数 入学前户口 城市县镇非农农村学生居民身份证号码 联系电话家庭住址 省/自治区 市 县（区） 邮政编码学生个人基本情况 家庭类型(单选)双亲家庭单亲家庭离异家庭孤儿 学生类型(可多选)烈士子女残疾学生库区移民子女农村独生子女双女结扎户姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单位 月收入（元） 健康状况学生家庭成员情况影响家庭经济状况信息（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾
2、、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。家庭成员患病情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。签章学生本人家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：年 月 日单位名称：（加盖公章）年 月 日附件 2高中学生家庭经济困难学生认定申请表就读学校名称： 年级： 班别： 填表时间：姓名 性别 出生年月 民族入学年份 家庭成员数 人均月收入 元学生居民身份证号码 联系电话学生个人基本情况 家庭住址 省/自治区 市 县（区） 邮政编码申请认定家庭经济困难，请选择以下经济困难类型（在选项中打，只能选择一项，并提供相关印证材料）：1、城镇低保家庭，需提供城市居民最低生活保障金领取证复印件。 （含当年领取记录）2、农村低保家庭，需提供农村特困群众最低生活保障金领取证复印件。 （含当年领取记录）3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于 1200 元。5、因突发事件导致家庭经济困难的学生（需提供下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等）学生申请认定理由家庭经济困难情况说明（学生填写）：民主评议评议结果家庭经济特别困难学生家庭经济一般困难学生非家庭经济困难学生评议理由：评议小组组长签名： 日期：认定决定学校意见：校长签名： 公章： 日期：
