1、- 1 -江阴高新区自主评定人才项目申 报 书领军人才姓名： 创办企业名称（盖章）： 单位地址： 联 系 人： 电话 传真 江阴高新技术创业园管理委员会2018年- 2 -江阴高新区自主评定人才项目申报材料真实性承诺书本人申明：在此次江阴高新区自主人才评定项目申报中，所提交的申报材料（申报书、创新创业计划书和所附资料）均真实、合法，项目申报执行由本申报单位自行组织，无有偿服务中介参与，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。特此申明！人才本人签字： 申报单位盖章：年 月 日- 3 -一、领军人才基本信息姓 名 性别 出生年月最高学历（学位） 毕业院校国内高校学位证书编号或教
2、育部国外学位认证书编号专业学科领域职 称 国籍 执业资格有无海外学习或工作经历身份证或护照号来澄创业前工作地 来澄时间移动电话 E-mail是否入选国家千人计划是否入选江苏省双创计划工作年限（年）每年在江阴工作时间（月）联系人姓名 联系人电话以往获得的人才计划支持情况序号 人才计划名称 入选年度 入选地区 资助金额（万元）- 4 -资助金额总计（万元） 学习（从高中起）和工作经历序号 起止时间 学校或工作单位 身份或职务取得学历（学位）和资质证书情况序号 证书名称 发证机关 发证时间来澄实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况序号 名称 专利或软件著作权号 本人权益与创业项目关联度专 利权人
3、发 明人独占 实施许可核心技术涉及部分技术无关- 5 -专 利权人发 明人独占 实施许可核心技术涉及部分技术无关以往所从事工作经历和业绩（有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与取得的业绩，限1000字内）来澄实施创业的科技成果水平、知识产权情况，以及本人近五年的创业设想与愿景（限1000字）- 6 -二、核心团队人员信息团 队 人 员博士人数 硕士人数 本科人数 其他学历人数 总计姓名 性别 出生年月 身份证或护照号码 学历学位 职务/职称 联系电话- 7 -三、核心团队人员信息 （每人一表）姓名 性别 出生年月最高学历（学位） 毕业院校国内高校学位证书编号或教育部国外学位认证书编号专业学科
4、领域职 称 国籍 执业资格有无海外学习或工作经历身份证或护照号来澄创业前工作地 来澄时间移动电话 E-mail是否入选国家千人计划是否入选江苏省双创计划工作年限（年）每年在江阴工作时间（月）联系人姓名 联系人电话以往获得的人才计划支持情况序号 人才计划名称 入选年度 入选地区 资助金额（万元）- 8 -资助金额总计（万元） 学习（从高中起）和工作经历序号 起止时间 学校或工作单位 身份或职务取得学历（学位）和资质证书情况序号 证书名称 发证机关 发证时间以往所从事工作经历和业绩- 9 -（有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与取得的业绩，限1000字内）四、所创办企业基本信息企业名称 法定代
5、表人 注册资金 万元企业注册日期 纳税人识别 码 社保代码统一社会信用代码（组织机构代码） 项目产品 领域企业在职工人数（单位：人）其中： 研究生 本科 大专及以下是否为省级以上高新技术企业 是 否 获国际认证情况产业领域新能源 新材料 生物技术 节能环保新一代信息技术 高端装备制造传统产业改造提升 其他总股本资金（万元） 本人资金投入（万元）本人知识产权作价（万元）本人拥有股份（含技术入股）占总股份百分比 %风险投资公司名称 投资金额 持股比例风险投资公司股本金 万元 %投资金额 占公司总股本比例公司股本结构其它（自然人、地方政府） 万元 %总资产 万元 贷款总额 万元 信用等级- 10 -项目名称及编号 立项批准部门已获批承担的科技项目情况近两年科技投入与效益情况年 年研发投入 万元 万元创新项目已实现收入 万元 万元实现税收 万元 万元社保人数 人 人- 11 -五、审查推荐承担单位法人代表（签章）：（公章） 年 月 日园区部门园区（公章）年 月 日
