1、脑卒中的分型分期治疗（建议草案）脑卒中是多种原因导致脑血管受损的一组疾病，脑组织损害是产生临床症状的病理基础。脑损害有一个发生、进展的动态过程，在临床上可划分为不同的病期，有相应的主要病理改变，在治疗上必然各有其侧重点。在急性期的治疗是至关重要的，更应采取积极合理的治疗措施，才能取得较好的效果，其中最关键的是依据临床表现、病因及病理进行分型。总之，脑卒中的治疗目标是减轻脑损害，恢复正常功能，因此脑卒中的治疗必须选择针对性强的个体化方案，才能取得良好效果，而分型分期是个体化治疗的核心。一 缺血性脑卒中) _8 ; m3 u3 4 v; w0 9 g目前的治疗主要有改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降
2、低颅内压、支持疗法及对症处理等。1.1 分型治疗 4 ; t! w“ / v) 脑梗死有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗死、心源性脑梗死、腔隙性脑梗死等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在 36 小时的复流时间窗内，常规 CT 和 MRT 不易显示梗塞灶及确定范围。目前正研究用 MR 或 DWI/PWI-MR、DSA、SPECT 及 TCD 等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采用 OCSP 分型和结构性影像 CT 分型。1.1.1 OCSP 分型 全前循环梗塞（TACI）：表现为三
3、联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。多为 MCA 近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较 TACI 局限。提示 MCA 远段主干、各级分支或大脑前动脉（ACA）及分支闭塞引起的中、小梗塞。后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎基动脉综合征。可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞。腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征。大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。* O4 f: V4 H4 L% _1.1.
4、2 CT 分型 按解剖部位分为大脑梗死、小脑梗死和脑干梗死。其中大脑梗死又可分为：大梗塞：超过一个脑叶，5cm 以上。中梗塞：小于一个脑叶，3.15cm。小梗塞：1.63cm。腔隙性梗塞：1.5cm 以下。多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。4 k. 3 B) |( v1.1.3 治疗在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用措施之外，还须注意各类型的重点：大梗塞（TACI 或部分 POCI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（36 小时）内符合条件者可紧急溶栓。中梗塞（PACI、较重的 POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。小梗塞（较局限的 PACI、较
5、轻的 POCI）：缓和的改善脑血循环。腔隙性梗塞：改善脑血循环。多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。1.2 分期治疗% f# 0 k5 P0 _典型的脑梗死，主要是大、中梗塞（TACI、部分的 POCI 及 PACI） ，在临床上可按病程分为三期。1.2.1 急性期（1 个月）主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。, t2 D( L, % T) y: a1.2.1.1 第一阶段（发病 24 小时或 48 小时内）在 36 小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA 等溶栓。不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶） 、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等
6、治疗。未行或不溶栓者，应依据临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪、肉桂嗪） 、低分子右旋糖酐等。改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶 A） 、维生素制剂（C、E） 、辅酶 Q10 硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24 小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象者，宜手术减压。加强护理，防治合并症，有条件者入住中风病房或重症监护室。须输入液体者，在最初 12 或 24 小时内不宜用葡萄糖液，可用 706 代血浆、林格氏
7、液等。1.2.1.2 第二阶段（314 天）主要是抗脑水肿降低颅内压，改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。: Q; L# f5 L( - l I6 b1 u1.2.1.3 第三阶段（1530 天）以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。1.2.2 恢复期（26 个月）继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、语言及肢体等功能的康复。同时防治发病因
8、素，防复发。1.2.3 后遗症期（6 个月以后）基本上继续恢复期的方案，重点在康复，针对病因及发病因素的措施，防止复发。9 X* B! y/ O * g6 m二 脑出血 + 5 l2 _ R. L) P2 r2.1 分型治疗通常依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的划分。考虑到 CT 技术已较普遍应用，且能早期及时诊断、并可明确血肿的位置及范围，而血肿的部位及大小同预后有密切关系，故应用 CT 进行分型，方便可靠，价值大，被广泛应用于临床。主要是根据出血的部位、血肿大小、破入脑室与否、累及中线结构的程度来进行分型，结合脑部受损征象，来选择治疗方法。“ y+ i d8 b+ I3.2 分期治
9、疗3.2.1 急性期（1 个月内）在维持生命体征和对症处理的同时，重要的是防止再出血和颅内压的管理。绝对卧床时间不少于 34 周。血压较高者可缓慢降低血压，维持在平时血压的 2/3，不可将血压降得过快、过低。出血量较大或血液进入脑室引起急性阻塞性脑积水，用渗透性脱水剂或利尿剂进行颅压管理，出现急性阻塞性脑积水应紧急行脑室引流术。脑脊液引流可排出部分血液，降低颅内压，减轻脑积水。同时尽早预防性用药，防治脑血管痉挛。在保持充分的镇静和血压管理的情况下，应争取尽早行脑血管造影检查以明确出血病因。若择期手术，最好在 3 日内给予纤维蛋白酶抑制剂，可以阻止血凝块被溶解，可防止或减少再出血。同时治疗并发的
10、脑出血和脑梗死。手术方式，目前以显微手术为最佳；随着栓塞材料和栓塞技术的迅速更新，对于不少动脉瘤患者，血管内栓塞术可以取代显微手术方法。9 g# f% 1 k3 / s% Y2 J: J3.2.2 恢复期（23 个月）继续血压管理及对症治疗。某些早期不宜手术者可于此期手术。慢性脑积水者可行暂时性或永久性脑脊液分流。瘫痪肢体可行康复治疗。( v% D* Z1 6 R, d/ H/ v. a“ v( L3.2.3 后遗症期（3 个月后）少数患者可能遗留偏瘫、精神障碍等，除了注意病因防治外，主要是康复治疗。* n; . b1 m/ - L+ - l4 x9 f. m3 j: p+ M% r, ?（黄如训 郭玉璞） （2000-10-04 收稿）（责任编辑：李颖曦）) g$ # C6 : s& q, R* 中山医科大学附属第一医院神经科（广州 510080） 北京协和医院神经科（北京 100730）
