1、肺移植术后早期急性肾损伤患者体外膜 肺氧合联合持续肾脏替代治疗的护理措 施 张毓 潘红 无锡市人民医院心肺 ICU 摘 要： 目的 总结 5例肺移植术后早期急性肾损伤患者, 应用体外膜肺氧合 (ECMO) 联 合持续肾脏替代治疗 (CRRT) 的护理经验。方法 建立与维持血管通路, 维持血 流动力学的稳定与液体管理, 凝血功能的监测。 结果 5例在ICU住院时间 7 3 0 d, ECMO联合CRRT治疗后, 尿素肌酐值逐渐恢复正常, 尿量维持500 1500 ml/d, 均 未发生CRRT相关护理并发症及导管相关性血流感染, ECMO管路无血栓及气栓发 生。结论 ECMO联合 CRRT联合治
2、疗风险高, 护理难度大且专业性强, 完善的护 理方案和医护配合能保证护理质量, 提高肺移植患者的抢救成功率。 关键词： 持续肾脏替代治疗; 肺移植; 体外膜肺氧合; 随着肺移植技术突飞猛进的发展, 越来越多终末期肺病的患者选择肺移植术延 续生命, 提高生命质量, 体外膜肺氧合 (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) 作为一种体外心肺功能辅助方式, 为原发病的治疗和新肺 的修复赢得时间, 成为呼吸和循环衰竭患者围手术期重要的生命支持方法1。 ECMO辅助的患者常因肾功能不全、血容量过多、电解质酸碱平衡紊乱、水肿而 需要持续肾脏替代治疗 (conti
3、nuous renal replacement therapy, CRRT) 治疗。 急性肾损伤是肺移植术后常见并发症, ECMO 支持期间发生的肾衰竭为多脏器衰 竭的一部分, 病死率高。患者使用 ECMO支持 3 d以上, 急性肾损伤的发生率达 50%2。 本研究旨在探讨 ECMO的肺移植术后发生急性肾损伤患者联合 CRRT的护 理措施, 现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者包括男3例, 女2例;年龄2260岁, 平均 (37.122.48) 岁;原发病: 肺动脉高压2例, 慢性阻塞性肺病1例, 肺纤维化2例;5例在ECMO辅助下行肺移植术, 其中3例行双肺移植, 2例行
4、单肺移植术, 术中由于血流动力学不稳定 或移植肺水肿, 带 ECMO入重症监护室继续治疗, 予呼吸机辅助通气, 有创血压 监测, 大剂量血管活性药物维持血流动力学稳定。4例采用VA转流模式, 1例 采用VV 转流模式。患者术后 25 d因尿量减少, 血肌酐进行性上升, 急性肾功 能衰竭, 经扩容利尿后无效, 行ECMO联合 CRRT治疗, CRRT治疗采用前后稀释 方式给予置换液, 本组ECMO的支持时间为72302 h, CRRT支持时间为72380 h。 4例患者心肾功能逐渐恢复后撤除 ECMO和CRRT 治疗, 1例撤出ECMO 后继续予 CRRT治疗。 1.2 方法 1.2.1 ECM
5、O联合CRRT方法 采用ECMO 预冲前将氧和器与离心泵之间管路接 2个三通管路上, CRRT 导管动脉 端及静脉端连在三通管路上, 动脉端靠近ECMO 离心泵, 静脉端靠近氧和器。血 液从ECMO 管路 (靠近离心泵侧) 经CRRT管路动脉端进入 CRRT导管及滤器, 再 经CRRT管路静脉端进入ECMO管路 (靠近氧和器侧) , 进入患者体内, 减少再穿 刺置管的二次损伤。治疗模式为连续静脉-静脉血液滤过 (continuous veno-venous hemofiltration, CVVH) 模式, 血流量180250 ml/min, 采用前 后稀式置入置换液。ECMO治疗中的出血及血
6、栓发生率高, 抗凝监测是 ECMO治疗 中重要部分, 通常 ECMO的患者应用普通肝素通过微量泵进行全身抗凝, 所以 ECMO联合 CRRT治疗时无须额外抗凝, 根据医嘱每 2小时监测活化凝血时间 (activavted clotting time, ACT) , ACT 维持在160180 s, 本组 4例应用肝 素泵抗凝后滤器使用寿命为 3672 h, 1例VA ECMO 转流患者因凝血障碍, 血小 板2510/L, 全身出血倾向, 股动静脉ECMO 插管置入处, 胸部伤口处渗血不 止, 并伴有胃肠道出血, 全身多处大片淤紫, 遵医嘱停用肝素泵, 继续监测 ACT值及血色素的情况, CRR
7、T治疗时改为枸橼酸钠抗凝, 并补充凝血因子及血小 板、红细胞输注。枸橼酸钠抗凝时 CRRT滤器寿命为 58 h。在滤器或管路中度凝 血时更换3。本组均未发生因滤器凝血被迫下机影响治疗的情况。 1.2.2 ECMO 与CRRT 管道护理 ECMO联合 CRRT治疗顺利进行的基本要求是维持血管通路的通畅, 密闭的 ECMO 管道连接CRRT, 要严格防止空气进入离心泵, 且ECMO转流时管路内压力高, 各 个连接口应严密监测进行加固, 整个操作要严格无菌操作。 首先遵医嘱做好充分 的镇静镇痛, 防止患者烦躁引起管路异常报警, 体温维持在3637, 温度太 高, 增加耗氧, 温度过低, 容易发生凝血
8、机制及血流动力学不稳, 且过冷引起 寒战也可引起ECMO转流及CRRT管路报警, 其次专科护士每班交接班时仔细检查 各导管的固定情况及ECMO氧合器和CRRT滤器的性能情况, 机器异常报警时立即 处理, 不得延误。 再次, 更换体位时, 应先由当班护士检查导管固定情况, 再由 4人以上护士协助一起翻身, 应由专人负责固定各管路, 维持有效翻身长度, 翻身完毕再次由责任护士检查并妥善固定各管路, 并检查各机器运转情况。 1.2.3 肺移植患者液体管理 移植术后患者的液体管理是重中之重, 责任护士应评估和有效管理患者的 24 h 液体总量及每小时的液体出入量, 术后液体管理不善容易导致再灌注损伤。
9、 基本 原则是容量相对负平衡以减轻肺水肿, 通过输注胶体及利尿药物应用, 保持液 体负平衡, 血流动力学不稳定时予血管活性药物维持, 但过度利尿对肾功能有 损害, 而 CRRT的适应证即是肾损伤和液体超载, ECMO联合CRRT治疗能改善肾 功能, 促进心肺肾功能恢复。Paden等4发现, 96%的患者肾功能恢复需要联合 ECMO和 CRRT治疗。患者所有的入量均用微量输液泵控制, 量出为入, 根据医疗 目标每小时超滤量应视患者血流动力学和容量状态计算调整, CRRT 在上下机前 后责任护士应严密监测患者生命体征, CRRT 参数的调节应动态调节, 以达到要 求的血流动力学指标, 每24小时复
10、查血气分析情况监测电解质及酸碱平衡。 2 结果 5例在ICU住院时间730 d, ECMO联合CRRT治疗后, 尿素肌酐值逐渐恢复正常, 尿量维持5001 500 ml/d, 均未发生CRRT相关护理并发症及导管相关性血流感 染, ECMO 管路未血栓及气栓发生。 3 讨论 ECMO有强大的心肺替代功能, CRRT能清除体内毒素多余水分, 纠正水电解质紊 乱, ECMO联合CRRT 治疗促进患者心肺肾功能的恢复, 但联合治疗风险高, 护理 难度大, 专业性强, 并发症多, 是考验移植专科护士的技能。 只有不断的教育和 培训才能保证护理的规范和安全, 完善的护理方案和医护配合才能保证护理质 量,
11、 提高肺移植患者的抢救成功率。 参考文献 1Chalwin R, Moran J, Graham P.The role of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of the abult respiratory distress syndrome:review and quantitative analysisJ.Anaesth Int Care, 2008, 36 (2) :152-161. 2Hoover NG, Heand M, Reid C, et al.Enhanced fluid management with con
12、tinuous venovenous hemofiltration in pediatric respiratory failure patients receiving extracorporeal membrane oxygenation supportJ.Int Care Med, 2008, 34 (12) :2241-2247. 3刘翔, 龚德华, 季大玺, 等.连续性肾脏替代治疗患者体外循环凝血的危险 因素及护理研究进展J.中华护理杂志, 2013, 48 (4) :377-379. 4Paden ML, Warshaw BL, Heart ML, et al.Recovery of renal function and survival after continuous renal replacement therapy during extracorporeal membrane oxygenationJ.Pediatr Crit Care Med, 2011, 12 (2) :153.
