1、- 1 -辐射安全许可证申报材料模版（使用、类放射源或类射线装置）申报单位：XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX申报日期：XXXXXX XXX说 明此模版仅供使用、类放射源或类射线装置的辐射工作单位Comment l1: 请标明页码。- 2 -在准备申报材料时作参考，但要根据本单位实际情况进行适当修改加以完善。使用、类放射源和使用类射线装置的单位，可参考部分内容。请注意红色字体、符号和批注目 录- 3 -1. 关于申请办理辐射安全许可证的报告（自治区环保局）2. 辐射安全许可证申请表3. 企业法人营业执照或事业单位法人证书（正、副本复印件）4. 法定代表人身份证复印件5
2、. 经审批的环境影响评价文件6. 关于成立辐射安全管理领导小组的通知7. 培训计划及承诺8. 放射源辐射防护和安全保卫制度9. 射线装置辐射防护制度10.放射性同位素或射线装置操作规程11.放射性同位素或射线装置维修制度12.辐射工作人员岗位职责13.个人剂量管理和健康管理规定14.放射诊断质量保证大纲或计划（医疗行业使用）15.辐射事故应急预案16.放射源或射线装置台帐明细关于申请办理辐射安全许可证的报告- 4 -自治区环保厅：XXX XXX XXX XXX单位使用 XXX XXX XXX XXX装置（或放射源），属于类射线装置或类、类放射源，为了防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，按照
3、国家放射性同位素与射线装置安全和防护条例，根据自治区环保局新环控发2007246 号文件的要求，现申请办理辐射安全许可证。二八年 月 日受理编号：受理日期： 年 月 日- 5 -辐 射 安 全 许 可 证申 请 表申请文号： 申 请 单 位 XXX XXX XXX XXX （盖 章 ） 申 请 日 期 XXX XXX XXX XXX 国 家 环 境 保 护 总 局 制- 6 -填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（
4、一 ）申 请 活 动 种 类 分 为 生 产 、销 售 、使 用 。（二 ）申 请 活 动 范 围 分 为 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放 射源 、 类 放 射 源 、 类 射 线 装 置 、 类 射 线 装 置 、 类 射 线 装 置 。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产 类放射源和 类放射源，使用 类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造 类 射 线 装 置 的 ，填 写 销 售 （含
5、 建 造 ） 类 射 线 装 置 。四、 “日等效最大操作量”、 “最大等效年用量”、 “工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五 、辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请 应 按 环 境 影 响 评 价 文 件 中 的 放 射 性 同 位 素与 射 线 装 置 生 产 、销 售 、使 用 设 计 规 模 和 内 容 进 行 填 写 。- 7 -辐 射 工 作 单 位 基 本 情 况申 请 单 位 名 称申 请 单 位 地 址 邮 编名 称 如 ： 放 射 科 地 址 门 诊 楼 负 一 层 负 责 人 张 斌名 称 地 址 负 责 人涉源部门名
6、称 地 址 负 责 人法定代表人 联系电话 身 份 证 号 码辐射安全与环境保护管理机构 负 责 人联 系 人 联 系 电 话申请活动的种类和范围 使用、类放射源或使用射线装置所附材料：（请在所提供材料前的内打“” ）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
7、本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例 （国务院令第 449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字： 日期：Comment l2: 特别注意：按照现有量+五年规划量填写Comment l3: 根据活度确定类别查附件 1：放射源分类办法- 8 -辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请（一 ）放 射 源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规 划 生 产 、 销 售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别放射源活度枚数（贝可）活动种类 工作场所 名 称使用- 9 -辐 射 安 全 许 可 内 容
8、 申 请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日 等 效 最 大 操 作 量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类无 无 无 无 无 无Comment l4: 特别注意：按照现有量+五年规划量填写Comment l5: 根据名称和能量大小确定类别查附件 2 ：射线装置分类办法- 10 -辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请（三 ）射 线 装 置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量 活动种类工作场所名 称使用Comment l6: 另行出红
9、头文件明确：组织领导机构及其分工和岗位职责- 11 -辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称 电 话管理人员 姓 名 性别 职务或职称 工作部门 专/兼职负责人负责人负责人成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员Comment l7: 配备相应的剂量报警仪一台和防护用品，没有的，提交承诺书- 12 -监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称 型 号 购置日期 仪 器 状 态 备 注辐射防护用品（含个人剂量监测）Comment l8: 这里是指近三年内参加自治区环保厅举办的培训辐 射 工 作 人 员 登 记 表姓
10、 名 性别 年龄 工作岗位 毕 业 学 校 学历及专业辐射安全与防护培训时间备 注企业法人营业执照或事业单位法人证书（正副本）复印件粘贴处法定代表人身份证复印件粘贴处原则上只有独立法人资格的单位才能申请领取许可证，不具备法人资格的单位不能申领许可证。特殊情况下，可以由总公司授权，由法定代表人委托的负责人在辐射安全许可证申请表上签字，并同时提交法定代表人出具的书面授权书。经自治区环境保护行政主管部门审批的环境影响文件粘贴处Comment l9: 医疗行业使用版本如果还没有办理环境影响评价审批手续的，可按照下面的模版进行填报编号： 核 技 术 应 用 项 目环 境 影 响 登 记 表XXX XXX
11、 XXX XXX医院项目名称 辐射性医疗设备工作场所 填表人 XXX 联系电话 XXX 项目联系人 XXX 联系电话 XXX 填报单位全名称 新疆 XX医院 填报单位公章200X 年 XX月 XX日国家环境保护总局监制填 表 说 明1.本 登 记 表 一 式 5 份 ，由 建 设 单 位 填 报 ，报 有 审 批 权 的 环境 保 护 主 管 部 门 签 署 审 批 意 见 。2.凡 生 产 、销 售 、使 用 III 类 射 线 装 置 ，销 售 、使 用 V 类放 射 源 的 核 技 术 应 用 项 目 ，均 填 报 本 表 。Comment l10: 指购买设备金额Comment l11
12、: 指购买防护用品和监测设备的金额一 、 项 目 概 况单 位 名 称 XX医 院 通 讯 地 址法 人 代 表 电 话 邮 编联 系 人 及 电 话项 目 名 称 辐 射 性 医 疗 设 备 工 作 场 所建 设 地 点 XX医 院 辅 疗 楼 建 设 性 质 新 、 改 、 扩 建项 目 用 途 诊 断 项 目 依 据 -核 技 术项 目 投 资（ 万 元 ）核 技 术 项 目环 保 投 资 （ 万 元 ）放 射 源 射 线 装 置 其 它应用类型 类 射 线 装 置 二 、 项 目 拟 建 设 地 址 及 邻 近 环 境 状 况 示 意 图 （ 如 非 占 用 整栋 厂 房 ， 须 注
13、明 上 下 层 使 用 情 况 ）根 据 本 单 位 实 际 情 况 作 一 简 单 的 平 面 布 置 图 ， 例 如 ：图一 X X 医 院 辅 疗 大 楼 一 层 放 射 科图二 X X 医 院 辅 疗 大 楼 二 层 放 射 科XX 医 院 位于 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号 。 设 备 在 XX 医 院 辅 疗 楼 一 层 和 二 层 。三 、 放 射 源序号核 素 名称放 射 性活 度 (Bq)物理、化学性 状 用 途 贮 存 方 式 贮 存 地 点无 无 无 无 无 无 无注 ： 密 封 源 包 括 放 射 性 中 子 源 ， 对 其 要 说 明 是 何 种 核 素 以
14、 及 产 生 的 中 子 流 强 度 (n/s)。四 、 射 线 装 置 名 称 型 号 管 电 压 (kV) 输 出 电 流 (mA) 用 途 备 注五 、 废 弃 物废 弃 物名 称 状 态 排 放 口 浓 度 年 排 放 总 量 暂 存 情 况 最 终 去 向无 无 无 无 无 无注 ： 1.常 规 废 弃 物 排 放 浓 度 ， 对 于 液 态 单 位 为 mg/l， 固 体 为 mg/kg， 气 态 为mg/m3,年 排 放 总 量 用 kg。2.含 有 放 射 性 的 废 弃 物 要 注 明 ， 其 排 放 浓 度 用 比 活 度 (Bq/l,或 Bq/kg，或 Bq/m3)， 年
15、 排 放 总 量 分 别 用 Bq 和 kg。六 、 污 染 源 分 析 （ 包 括 贯 穿 辐 射 污 染 ）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）一、污染因子 主要污染因子为 X 射线机运行过程中产生的 X 射线辐射。X 射线机在辐射场中可以分成三类射线：由 X 射线管窗口出射的，用于诊断检查的有用射线；由 X 射线管防护套射出的漏射线；以及由上述两种射线在诊断床、受检者身体上产生的散射线。二、污染途径正常工况下：医用辐射性医疗设备在运行过程中产生的漏射和散射会对受检者、患者以及工作人员造成辐射影响。当其辐射水平超过 GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准中规定
16、的限值时即造成环境的放射性污染。事故状况下：各种诊断中明显大于预计值的或导致剂量反复地和显著地超过规定的指导水平的诊断性照射；各种可能造成患者、受检者的受照剂量与所预计值显著不同的设备故障、事故或其他异常偶然事件，造成的辐射污染事故。如果医用辐射性医疗设备的机房防护不当、辐射防护管理措施不到位，发出的射线可能造成辐射污染事故。医用辐射性医疗设备在出射线状态下，工作人员或公众人员误入机房，会造成不同程度的意外超剂量照射，造成辐射危害。监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）根据电离辐射防护与辐射源安全基本标准 （GB 18871-2002） ，建议采取如下辐射防护措施：1. 应依
17、照 放射性同位素与射线装置安全和防护条例的规定，制定相应的规章制度和管理办法，如建立辐射安全管理档案、建立辐射安全管理事故应急预案、建立辐射安全保卫制度等，要有辐射安全管理的主管领导和专职管理人员，做到有效管理，责任到人；2. 严格遵守辐射防护规定，保证职业人员和公众所受附加照射剂量在 GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准限值以内；3. 加强辐射防护安全培训和安全文化素质的培养，提高工作人员和有关人员对辐射防护与安全规定的理解和执行的自觉性。4.制定事故状态下的应急处理预案，其内容包括事故的报告，事故区域的封闭，事故的调查和处理，及辐射工作人员的受照射剂量的估算和医疗应急处
18、置；5. 在辐射性医疗设备使用区域的明显位置设置电离辐射警示标志。严禁非工作人员进入放射性水平较高范围内区域。工作人员在正常工作时，尽量减少在距离辐射水平较高范围内的作业时间，使射线影响达到尽可能低的水平；6. 各射线装置的安装严格按照设计要求和技术规程进行，确保所有安全装置功能正常；7. 工作人员在操作时应穿戴工作服，配戴个人剂量计，并建立个人剂量和健康档案。8. 定期对辐射装置机房和周围环境进行放射性环境监测，建立数据档案，监测数据定期上报自治区辐射环境监督站.七 、 审 批环 保 部 门 审 批 意 见 ：经 办 人 签 字 单 位 盖 章年 月 日Comment l12: 放射源单位使
19、用版本编号 ： 核 技 术 应 用 项 目环 境 影 响 登 记 表项目名称 XXX有限责任公司核技 术应用项目 填表人 XXX 联系电话 XXX 项目联系人 XXX 联系电话 XXX 填报单位全名称 XXX 有限责任公司 填报单位公章年 月 日国家环境保护总局监制填 表 说 明1.本 登 记 表 一 式 5 份 ，由 建 设 单 位 填 报 ，报 有 审 批 权 的 环境 保 护 主 管 部 门 签 署 审 批 意 见 。2.凡 生 产 、销 售 、使 用 III 类 射 线 装 置 ，销 售 、使 用 V 类放 射 源 的 核 技 术 应 用 项 目 ，均 填 报 本 表 。一 、 项 目
20、 概 况单 位 名 称 XX 有限责任公司 通 讯 地 址法 人 代 表 XXX 电 话 邮 编联 系 人 及 电 话项 目 名 称 核子秤应用项目建 设 地 点 建 设 性 质 新 、 改 、 扩 建项 目 用 途 物料计量 项 目 依 据核 技 术项 目 投 资（ 万 元 ）6 万 元（ 包 括 设 备 投 资 ）核 技 术 项 目环 保 投 资 （ 万 元 ） 2 万 元放 射 源 射 线 装 置 其 它应用类型密封放射源 -二 、 项 目 拟 建 设 地 址 及 邻 近 环 境 状 况 示 意 图 （ 如 非 占 用整 栋 厂 房 ， 须 注 明 上 下 层 使 用 情 况 ）下图为
21、XX 有限责任公司核子秤所在区域平面布局图。核子秤在拟建选矿车间。图一 XX 有限责任公司厂区平面布置图三 、 放 射 源序号核 素 名称放 射 性活 度 (Bq)物理、化学性 状 用 途 贮 存 方 式 贮 存 地 点1 137Cs 3.7108Bq 固 体 进料量计量 密 封 磨 浮 车 间注 ： 密 封 源 包 括 放 射 性 中 子 源 ， 对 其 要 说 明 是 何 种 核 素 以 及 产 生 的 中 子 流 强 度(n/s)。四 、 射 线 装 置名 称 型 号 管 电 压(kV) 输 出 电 流(mA) 用 途 备 注无 无 无 无 无五 、 废 弃 物废 弃 物名 称 状 态
22、排 放 口 浓 度 年 排 放 总 量 暂 存 情 况 最 终 去 向无 无 无 无 无 无注 ： 1.常 规 废 弃 物 排 放 浓 度 ， 对 于 液 态 单 位 为 mg/l， 固 体 为 mg/kg， 气态 为 mg/m3,年 排 放 总 量 用 kg。2.含 有 放 射 性 的 废 弃 物 要 注 明 ， 其 排 放 浓 度 用 比 活 度 (Bq/l,或Bq/kg， 或 Bq/m3)， 年 排 放 总 量 分 别 用 Bq 和 kg。六 、 污 染 源 分 析 （ 包 括 贯 穿 辐 射 污 染 ）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）一、污染因子 含 137Cs 放射源
23、的核子秤为固体密封源，半衰期为 30.17 年。主要污染因子为在 -衰变过程中产生 射线（Er=0.662MeV）辐射。二、污染途径(一) 正常工况下：Cs-137 放射源被密封于铅罐中，铅罐一侧留有射孔，可用开关控制。在正常工况下，铅罐一侧的射孔被打开， 射线射出，在射孔处形成一个 射线强弱不等的锥体状放射性污染区域，越靠近锥尖(源射孔)越强，中心线区域高于四周。同时，通过铅罐的屏蔽后，还会有一定强度的 射线产生的弱放射性污染区，越靠近铅罐越强。因此，放射源的应用，对其周围环境造成了局部的放射性污染，对该范围内的人员可能会产生放射性影响或危害。（二）事故状况下：1. 发生放射源损坏、泄漏或丢失等事故，会造成对环境的放射性污染和对公众产生
