1、医务人员血液体液职业暴露个案登记表一基本情况姓 名 性别 年龄/工龄 / 岗位工作单位 职务暴露时间 暴露地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二暴露方式(一)接触暴露1. 皮肤 无破损 有破 损 2. 粘膜 接触面积 cm2 3. 接触部位4. 暴露量和时间 量小暴露时间短 量大暴露时间长 5. 污染物来源 (1)血液 (2)何种体液 (3)其它:(二)针刺或锐器割伤1. 何种器械 (1)空心针 (2)实心针 (3)其它器械: 2. 损伤 程度、危险度 表皮擦伤、针刺 低危 伤口较深、器皿上可见血液 高危 3. 污染物来源 (1)血液 (2)含血体液: (3)其它:（三）其它
2、方式致伤方式 抓伤 咬 伤 其它 破损、出血 有 无三暴露源 严重程度1.血液 2.何种体液:3.其它: 4.病毒含量: 滴度低 滴度高(一)实验室标本5.其它情况:患者编号 性 别 年 龄 确诊时间患者病情 无症状 HIV 感染者 有症状，但不同于艾滋病 艾滋病期. (二)来源于患者病毒载量 CD4 细胞计数备注：四暴露后 紧急处 理1.清水冲洗 2.是否用肥皂 是 否3.是否挤出损伤处血液: 是 否 4.消毒药物: (一)皮肤5.冲洗时间: min1.生理盐水 2.清水 (二)粘膜3.其它液体: 4.冲洗时间: min备注：五评估(一)暴露级别 (1)1 级暴露 (2)2 级暴露 (3)3 级暴露 (二)暴露源头严重程度 (1)轻度 (2)重度 (3)不明 评 估 人:六暴露后 预防性治疗 方案1.是否需要预防性用药 是 否(1)(2)2.用何种药物及用量(3)3.开始用药时间 4.停止用药时间5.因毒副作用,修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七症状暴露后 4 周内是否出现急性 HIV 感染症状 是 否何种症状 持续时间备注：八HIV 血清学检查项目 日期 结果 项目 日期 结果暴露后当天4 周8 周12 周6 个月备注：九结论1.暴露后未感染 HIV 2.暴露后感染 HIV 备注：填表单位_ 填 表 人_审 核 人_ 填表时间_联系电话_
