1、你一定要知道的无痛分娩：中国行现代产房教程总论：现代产房第一章 中美围产医学界联合公报第一节 2014 年中美芝加哥围产医学五方高峰会议联合公报第二节 2014 年多伦多中美产科麻醉四方最高级会议联合公报第二章 美国产科和麻醉产房管理条例第一节 美国产科椎管内麻醉管理指南 10 条第二节 美国产科麻醉基本要求第三章 中国现代产房第一节 产房硬件设施第二节 多学科团队医疗体系第三节 医疗自我完善体系第四节 现代产房构思与实践第五节 产科知情同意书第四章 无痛分娩中国行第一节 无痛分娩中国行取名记-无痛传奇第二节 无痛分娩中国行工作计划书第三节 英文围产医学资讯第一篇 产科麻醉基本建设计划第一章
2、基本准备日第一节 产科麻醉部分第二节 产科麻醉实施细则第三节 产科入院记录第四节 助产护士第二章 母亲安全日第一节 预防误吸第二节 杜绝仰卧位低血压综合症第三节 严防局麻药中毒第四节 应用试验剂量第五节 警惕凝血障碍第六节 第二产程第三章 小孩安全日第一节 胎心监护第二节 宫内复苏第三节 椎管内分娩镇痛与小儿第四节 麻醉与胎儿第五节 常规新生儿护理第六节 新生儿复苏第七节 麻醉与哺乳第四章 无痛分娩日第一节 椎管内阿片类药物第二节 什么泵最好？第三节 为什么还用布比卡因？第四节 椎管内分娩镇痛剂量及其调节第五节 早期椎管内分娩镇痛第六节 第二产程镇痛第七节 非药物性和阿片静脉分娩镇痛第八节 剖
3、宫产麻醉第九节 产后镇痛第五章 病人 满意日第一节 无痛分娩科普第二节 分娩镇痛常见问题第三节 神经并发症第四节 硬膜打穿后头痛第五节 产后腰痛第六节 产程中发热第六章 紧急 抢救日第一节 产妇生理性变化对麻醉医生的挑战第二节 图解 2014 年美国产科麻醉学会孕产妇心脏骤停抢救共识第三节 孕产妇心脏骤停复苏问答第四节 不能插管 不能通气第二篇 高级产科麻醉 1+2+3计划第一章 高危 产科门/ 会诊 制度第二章 产房两大应急机制第一节 五分钟即刻剖宫产细则（经典版）/ 产床边版第二节 产后大出血预防-预见- 应急-抢救细则第三节 羊水栓塞：团队医疗的演绎第四节 公元 2014 年：五分钟即刻
4、剖宫产年第三章 高危产妇安全阴道产第一节 麻醉下足月外倒转第二节 疤痕子宫阴道试产第三节 妊娠期高血压病产妇阴道产章1章 美国产科和麻醉产房管理条例产科椎管内麻醉管理指南 10 条问：美国麻醉医师学会对产房椎管内分娩镇痛的有什么质控要求？答：有，那就是著名的产科椎管内麻醉管理指南 10 条1988 年 10 月 12 日通过，2013 年 10 月 16 日最后一次修订(Guidelines for Neuraxial Anesthesia in Obstetrics,以下称：指南)该指南适用于产科领域的麻醉与镇痛，目的在于促进优质医疗服务，但并不能保证临床结局的完美。由于各地医院麻醉临床资源
5、有别，应根据自己医院的具体情况和指南的基本精神，建立所在医院的实施细则。这十条指南因专业研究进展和技术更新，随时加以修订。应用时请注意它们的变更。1.所有开展区域麻醉(包括操作和使用)的区域，均必须备好足够的、能够应付各种意外事件的抢救设备和药物。抢救设备应包括但不局限于：氧气、吸引器、保持呼吸道通畅和气管插管的有关器械设备、能提供正压通气、心肺复苏的设备和药物。2.区域麻醉应该由具有相应权限的医生操作和管理。这些医生经所在医院资格审查部门批准。他们应参与所有产科麻醉的启动、维持、以及相关并发症的处理。3.若有以下情况不应施行区域麻醉：1)，产妇没有正规的病史和体检；2)，医生没有产科权限。如
6、果这些医生不具备产房阴道器械助产或实施剖宫产术能力；缺乏产科有关知识，不了解胎儿状况和产程进展；当产科麻醉开始后，不会观察、处理产程中任何可能出现的产科并发症；在这些情况下，应根据科里的相应规定，调用能胜任工作的产科医生。4.静脉输液必须在开始区域麻醉之前进行，并贯穿分娩镇痛全程。5.区域麻醉分娩镇痛过程中要求记录和监护产妇的生命体征，胎儿的胎心，并能根据产妇和胎儿的需要，随时追加监护。遇到复杂的阴道分娩，需增加区域麻醉深度时，应按手术麻醉监护常规，即通气监护、氧合监护、和循环监护三大常规标准执行。6.在实施剖宫产孕妇区域麻醉时，应采用三大基本麻醉监测标准，并至少有一位拥有产科权限的医生在场。
7、7.新生儿复苏应有专人负责，随叫随到。麻醉医生的首要职责是保证母亲的术中安全，可应邀参与新生儿复苏，但必须首先需要权衡对母亲安全的利与弊。8.区域麻醉实施期间，具备麻醉医生权限的医生必须随叫随到，随时应对麻醉并发症，直到术后产妇病情稳定，麻醉恢复满意为止。9.所有区域麻醉下剖宫产的孕妇，或已追加局麻药增加区域麻醉深度者，都必须按正规标准麻醉复苏。麻醉复苏室(PACU)的设计、设备配置和人员配备，应符合有关部门的相关规定和要求。备用麻醉复苏室也要符合标准，不可例外。10.医院应适时出台相应政策，以确保院内 24 小时具有处理各种麻醉并发症能力，和能够提供患者麻醉术后心肺复苏功能的麻醉医生。产科麻
8、醉基本要求问：美国麻醉医师学会(ASA)和美国妇产科学会(ACOG)对产科麻醉有要求吗？答：这两个专业组织在 2007 年 10 月 17 日首次发布了产科麻醉基本要求(Optimal Goals for Anesthesia Care in Obstetrics)，2013 年 10 月 16 日修订这项联合声明。美国麻醉医师学会(ASA)和美国妇产科学院(ACOG)为解决双方共同关注的专业问题而起草以下联合声明。良好的产房医疗运作，日常和紧急产科患者的全身或椎管内麻醉，需要专业人员和设备的到位。各医院之间的差别，决定了各医院之间的产科麻醉所涉及的范围和程度不可能完全相同。但对于任何提供产科
9、麻醉服务的医院或部门，都必须具备以下的产科麻醉基本条件。他们包括：1，具有一定权限的、随时可以提供恰当麻醉服务的有关人员。对大多数产妇而言，椎管内麻醉/镇痛(硬膜外、腰麻、或腰-硬联合)是最合适最科学的麻醉手段。2，具有相应权限资格的医生能随时到位，应付产科的紧急事件，维持产妇生命体征平稳。3，麻醉、手术及其它相关人员必须保证在决定剖宫产 30 分钟以内全部到位。4，由于剖宫产后试产(TOLAC or VBAC)孕妇有发生子宫破裂的危险和发生时间的不可预测性，恰当的设施和人员(包括产科麻醉人员、护理人员、能监护和实施紧急剖宫产手术医生)是必须具备的。没有即刻剖宫产资源的单位和部门，考虑剖宫产后
10、孕妇试产时，应事先与院方沟通，了解有关医院医疗资源和产科、麻醉、新生儿科、及护理人员的相应配备。院方必须让剖宫产后试产患者清楚潜在增加的风险，以及不能剖宫产后试产情况下的其他处理办法。当地医疗机构依自己的医疗资源和地理环境，拥有有关需立即到位的医护人员和必备设施的定义权。5，所有麻醉药物的使用，没有例外，必须由有权限有资质的麻醉医生全权负责。有些地方可能由产科医生或产科医生指导的麻醉护士负责给局麻药。无论采用全麻或椎管内麻醉，实施麻醉者必须具备敏锐的临床判断能力和高超的麻醉操作技术。因此，有权限、有资质的麻醉医生必须保证能随叫随到，以便能及时处理少见但可能危及产妇生命的椎管内麻醉并发症，如呼吸
11、和心血管功能衰竭、局麻药中毒抽搐、呕吐误吸等。为确保能为产科患者提供安全、有效的麻醉和产科麻醉主任应与医务人员讨论、制订有关的书面规定，并监督执行。这些规定包括：1，无论顺产还是剖宫产，实施相应镇痛/麻醉权限的医生应能保证即刻到位。医疗机构可根据本地医疗资源配置和地域环境特点，定义自己医院“即刻到位”的内容和要求。在没有麻醉病史、体检和专职人员(可以是产科医生、助产士、护士)监护胎心的情况下，不应进行椎管内麻醉和/或全身麻醉操作。产科专业也应配置具有产科行医权限、熟知产妇和胎儿情况的医生，以便能随时处理可能发生的产科并发症。在由助产师提供顺产服务的单位，也应配置具有产科行医权限的医生做后盾；2
12、，器械设施的配备和医务人员的配置应与普通手术室等同，也应包括麻醉复苏室的设备和人员，具有管理椎管内麻醉或全身麻醉术后病人的能力。有产科麻醉服务的产房和产妇中心都必须配备恰当的器械、设备满足待产、分娩过程中、或麻醉恢复期产妇的安全医疗；3，除麻醉、手术人员外，还应配置适当数量、能随时提供和承担新生儿复苏任务的医务人员。产科医生和麻醉医生重点负责产妇医疗任务，即使椎管内麻醉工作完全正常的情况下，也可能无法离开产妇去处理新生儿的临床问题。能提供承担新生儿复苏的人员应具备以下素质：3.1 熟练、快速、准确地评价新生儿状况，包括新生儿阿氏评分；3.2 熟知新生儿窘迫的发病原因(酸中毒、药物、低血容量、创
13、伤、先天异常和感染等)，以及相应的复苏指征；3.3 熟练新生儿气道管理程序，喉镜使用、气管插管、气道吸引、人工通气、心脏按压和新生儿保温等措施。较大型产房和高风险产科中心，均应设立产科麻醉。产科和新生儿专业人员 24 小时院内值班。产科麻醉应由受过专业训练产科麻醉医生，或有一定临床经验的麻醉医生来担当。还应常规配备适量先进监测设备和受过专业训练的护理人员。一项由 ASA 和 ACOG合作的调研显示，迄今美国境内还有不少医院尚未完全实现前面提到的条款。问题最突出的是一些小型医疗单位。尽管有地理位置因素，这些单位也必须设立相应的产科麻醉服务。目前，约有 34医院的年分娩量少于 500。在这些小产房
14、，为产妇提供全方位的医疗服务，不仅效率低，性价比低，事实上也是不可能的。为此，提出以下建议：1，应尽可能创造条件，促使这些小产房合并、整合、共享资源；2，因地域因素必须设立小产房的，应该由一个行之有效的区域性围产期系统管理机构来统一管理。配备高素质医护人员协调处理各种产科问题是高质量产房医疗的基本条件。高风险剖宫产现场，至少应有一个专职儿科医生，或相近专业训练有素的医生负责处理新生儿的各种问题，或有专业麻醉医生参与剖宫产后再孕产妇试产和多胎分娩。尽管最终可能并不需要他们的协助，但这些医生通常需要花费大量时间，随时准备应付可能发生的紧急事件，管理机构负责补偿这些时间上的损失是合理的，也是必要的。
15、此外，还有一些其它措施可以提高产科麻醉到位率和服务质量，包括改进医院设计；产房设在手术室附近；产房与手术室配置一样的麻醉器械、设备；合理聘用一定数量能提供日常产科麻醉服务的麻醉护士等，都能使产科相关麻醉工作更安全、更有效。最后，产科医生和麻醉医生之间良好的专业联系至关重要。应鼓励两个部门之间的定期联席会议。产科麻醉医生应了解产科医生的特殊需要和关注点，产科医生也应清楚知道关键时刻，麻醉医生不仅是镇痛/麻醉方面的专业人，也是抢救产妇和新生儿生命方面的专家。产科麻醉医生与产科医生及其他相关人员间的周密分工、密切协作是提供高质量产科医疗服务的关键。高层管理者也应认真思考、组织、协调并处理好该系统各部
16、门之间，部门内部人与人之间的各种关系。问：中国是否有产房的管理规范？答：中国现代产房规范正在制定中，不久会和大家见面。敬请期待！章2章 中国现代产房致产房：“2015 房改”文件出台 - 现代产房从硬件开始！Question： 为什么会有产痛？Answer：当出现规律性腹痛 - 产痛时，是在告诉孕妇(和不清楚自己已怀孕的妇女)一个信号，临产了，需要去找到一个安全的地方来生下下一代。如今，这一点依然重要。知道自己怀孕的孕妇，明白这是临产开始的信号，是决定该上医院还是找接生婆的时候了。不知道自己怀孕的妇女，肚子疼上医院也是天经地义的事。国人可能不能够理解，美国确有不少妇女并不知道自己怀孕了，因为腹
17、痛到了医院急诊室，才知道自己就要生小孩了。这是美国公共卫生的一大问题。Question： 什么是安全生孩子的地方？ Answer：产房！世界卫生组织，中国政府，中国扶贫基金会自 1989 年起，通过“母婴平安 120”项目，让 99%的中国母亲去医院生孩子，使得中国围产期母亲死亡率从当时的 96/100000，到了 2012 年的24.5/100000，取得了举世嘱目的进步。毫无疑问，医院产房对中国产妇来说是最安全的地方。Question： 什么是最安全的产房？Answer：现代产房！现代产房的硬件构思和实践【见证】2015 年 - 中国现代产房年 1，什么是现代产房？和现行产房有什么不一样？
18、为什么产科麻醉需要 24 小时进驻产房？答：简单地说，现代产房=现行产房+ICU。ICU 是管理生命体征的地方。医护人员在那里管理患者的心跳、呼吸、血压、体温、疼痛以及出现的多脏器功能障碍。产房，是一个涉及到两条生命、管理着两套生命体征、需要多学科(产科、麻醉、新生儿科、助产士、护士、实验室、血库、药剂科)全力合作的地方。像传统产房一样，管理产妇产科问题的依然是产科医生和助产士们。而管理母婴生命体征和各种产科器械、手术分娩，以及抢救危急重症孕产妇的任务则落到了产科麻醉这个新兴的麻醉亚专业。产科麻醉在实际临床工作中，已经成为这个特殊 ICU 里保驾护航的角色，成为除生小孩以外解决其他临床问题的专
19、家。他们参与各种高危孕产妇的各项临床处理，从心血管病人、子痫前期、出凝血障碍、产科出血、心肺肝肾衰竭，到难产，乃至新生儿抢救。从美国产科死亡人数比例中可以看出，和产科麻醉有关的产科死亡率已从上世纪 80 年代末的第 6 位退居到 2011 年的第 10 位，还使得和产科麻醉密切相关的产科出血、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病死亡率下降，在上世纪末，产后出血有史以来第一次不再成为美国产科的头号死因。2011 年再次统计时，它已经进一步退居到了第四位。同样也使得大于死亡率 50 倍的严重产科并发症降低了。从石家庄研究的数据看到了可能还降低了七天婴儿死亡率。产科麻醉进产房，不但能让人类世世代代沿袭下
20、来的分娩疼痛(也是一个生命指标)不再折磨准母亲，而且还兼有 ICU 的异曲同工作用，为减少产科死亡率和并发症率作出了卓越的贡献，成为人类医学史上的又一个丰碑！2，现代产房有专门的定义吗？答：致产房：“中美联合公报“开启中国产房现代化进程一文中，详细介绍了中美两国关于这方面的内容。3，从硬件角度，需要怎么样的设计和设备来满足现代产房的要求？答：现代产房需要能够满足：1)，具有应付紧急事件，能够保证在 5 分钟内分娩胎儿的能力。无论母亲心脏骤停还是急性胎儿窘迫，都需要这一基本功能。硬件是实现这一功能的根本保证。 建立和医院中心手术室具有一样装备的产房手术室，并且整合成产房预检、择期剖宫产、麻醉复苏
21、室为一体的的产科手术中心，成为现代产房的关键部分； 周密巧妙的产房设计，以保证办公室/休息室产房手术室路线最短，足够的产房和手术室门宽(保证整个产床的进出)，各种抢救设备就近可得； 急诊科、新生儿科监护病房、麻醉复苏室/外科 ICU 的有机整合。2)，产科麻醉 24 小时进驻产房，剖宫产麻醉和分娩镇痛的人力资源一体化体系，并具有一系列专用的抢救产后大出血的设备(包括产房专用储血冰箱、加温加压输血器)、产科器械、有创监测设备。3)，多学科实时产房信息交流系统，保证信息传输不留死角。4)，传统产房合二为一、三产程一体的家化产房，体现人文关怀、保护个人隐私、避免院内交叉感染等。5)，足够宽敞的走廊，
22、以适应三产程一体化产床在即刻剖宫产时的产妇转运。 4，医院正在建造新产房，能不能举个实际的例子说明现代产房的布局？答：下面是 2007 年新西北大学普林蒂斯妇女医院的产房平面图(8 楼)。其特点是： 1)，周边 36 个家化三产程一体化产房，保证有采光窗户；2)，中心走廊(右图)一侧是办公区，一侧是 4 个标准手术间(一间 24 小时/7 天待命即刻剖宫产专用)，基本满足办公室产房手术室的总距离最短；3)，产科手术中心配有 8 个麻醉复苏室兼择期手术准备间；4)，内设新生儿科和急诊科专用直达电梯(专用人员刷卡后激活)。5，万一出现胎儿宫内窘迫，产房医护人员如何应对？答：普林蒂斯妇女医院产房的设
23、计十分合理，手术室、产科和麻醉科办公室并排在楼层的中心位置，产房围绕这个中心分布，以保证产妇在产房待产和分娩的过程中出现紧急情况时，医生可以最快的速度到达产房，也保证了万一产妇需要即刻剖宫产，可在最短时间内转运产妇到手术室手术，以满足 5 分钟内产出胎儿的要求。24 小时待命的即刻剖宫产手术间，所有无菌手术器械全部到位，器械护士一接到警报，可立即打开手术器械。麻醉部每天交接班后，有专人检查麻醉机、监护仪、吸引器、全麻气管插管器械和导管，全麻诱导用的硫喷妥钠/丙泊酚、琥珀胆碱、预防胃内容反流的药物，针头、注射器及标签，硬膜外麻醉使用的 3氯普鲁卡因等一应俱全，以保证应对产科紧急情况。当产房中母婴
24、出现紧急情况，护士在产房中按下警报按钮，医院通讯警报系统将向所有产科、麻醉科、新生儿科及手术护士的值班手机同时发出警报以及所在位置。新生儿科医生、手术护士、一组麻醉医生直接进紧急手术间，另一组麻醉医生、产科医生和产科护士直奔产房，将病人转运到手术间。在转运过程中，有硬膜外置管的分娩镇痛产妇，麻醉医生在完成手术剂量局麻药注射的同时，会向手术室的麻醉主治医生通过手机报告病人信息。患者转运上手术台，巡回和产科护士直接用消毒液泼洒在手术部位、协助洗完手的产科医生铺巾、简短的手术前叫停。麻醉小组在放监护的同时，立即进行阻滞平面评估，决定是否需要立即改全麻插管。麻醉主治医生宣布麻醉完成后，产科医生开始切皮
25、，一分钟内将胎儿娩出，并转移到已经准备就绪的新生儿组，再进行腹部切口止血缝合。详细请见：致产房：产房警报，宫内复苏“问与答” 100 问系列和致产房：产房联合军演 玩命的五分钟(经典版)。6，产房、预检、急诊的通道是如何衔接的？答：医院的设计考虑到院外急诊、急产的情况。左图左边是医院孕产妇入院通道。进入医院马上有人进行安全检查(右图)，然后进入预检中心。遇到紧急情况走另一侧(照片没有显示)，这类产妇可以直接从三部紧急病人专用电梯入口，用医护人员工作牌扫描后，快速启动医疗急需键，直接进入专用电梯，到达产房产科手术中心，由接到紧急呼叫的产房产科医生分拣，确定进手术室还是单间家化产房。7，产后大出血
26、需要常规的静脉留置针、输液管、盐水以外，还需要哪些东西？答：产后大出血抢救设备除了常规输液用具外，需要一系列加热保温、输血器、中心静脉置管等设备和器械、耗材。下面是西北大学普林蒂斯妇女医院产房的装备： 管道车(周围静脉、中心静脉、肺动脉导管等) 加压加热输血设备(Hotline，Level One，Belmont Rapid Infuser) 加热毯 产房冷藏冰箱存储有 24 单位 O 型 Rh 阴性血 自体血回收装置 流动血库冰箱在断电源时警报，保证供电制冷。类似储备 Rh 阴性 O 型血冷藏箱，还具有开门后，血库即刻自动收到报警，得知产房已经进入紧急状态。时刻准备联络和启动大输血程序。8，
27、产科麻醉对产后出血救治的作用是什么？他们能干什么事？答：美国产科大出血死亡从死亡原因排行榜上的首位终于在跨入本世纪后掉到了第二，2011 年美国疾病防治中心报告中，已经降到了第四位。美国产科麻醉的发展起到了极其重要的作用。产科出血不外乎外科性出血和内科性出血，产科和产科麻醉共同承担起出血的诊治。产科麻醉医生知识、技能、职责决定了他们在这一问题的作用。以西北大学普林蒂斯妇女医院产房为例，配备了 Belmont，能达到每分钟 5001000 毫升全自动恒温的输液输血器，为救治产科大出血打下了坚实的基础。它们的一整套管理系统包括：1)，指定配血备血输血指南，采用血交叉备血(Typing 8mL/h,
28、 10ml /次, 最大量 32ml/h( 病人自控泵), or 12-15ml/h（单纯微泵）2.腰硬联合 可以用于各期产程的产妇,但初产妇潜伏期的用药不一样(2.a.),用 4-5 吋的 Whitacre 腰穿针配硬膜外包或腰硬联合包,硬膜外针到位后,通过硬膜外针孔进腰穿针, 给腰麻药, 退针, 置硬膜外管, 给试验剂, 微泵硬膜外持续量(1.b.)a. 初产妇宫口 3cm 以下腰麻 :25 g (0.5 mL) 芬太尼 b. 初产妇宫口4 或经产妇(含第二产程)腰麻: 15g(0.3 mL)芬太尼+0. 5%布比卡因 0.5mL(无防腐剂) c. 持续量: 见 A1.b.B）罗哌的剂量是
29、布比/0.65( 腰麻),布比/0.6(硬膜外)的量 E. 器械助产的镇痛1. 硬膜外置管者置产妇坐位或半卧位(60-90 度), 镇痛平面骶 2-410-12mL 3% 2-氯普鲁卡因(有胎儿窘迫可能的紧急情况),或 2%利多卡因(5-8 分钟起效)2. 无镇痛者腰麻: 40-50 mg 高比重 5%（或 2%等比重）利多卡因F.疑难排解A）镇痛不全1.第一产程中双侧感觉平面低于胸 10追加 0.125%布比卡因 10-12 mL +调高微泵 3-4 mL/hr2. 加 0.125%布比卡因后, 双侧感觉平面在胸 10, 镇痛仍不完全追加 0.25%布比卡因 10mL 仍不满意者, 重新置管
30、改成微泵 0.1%布比卡因+1.6 g/mL 芬太尼3.斑片型“镇痛不全”a.卧于痛侧位b.追加 0.125%布比卡因 8-10mLc.调高微泵 2-3mL/hr4.“腰背痛”常见于胎枕后位a.追加 50 g (1mL)芬太尼+0.125%布比卡因 10mL b.改成微泵 0.1%布比卡因+1.6g/mL 芬太尼 15-18mL/hr5.第二产程镇痛不全a.产妇起坐(半)坐式分娩),追加 7-10 mL 0.125%布比卡因b.调高微泵 3-4mL/hr6.经 5.ab 处理后, 第二产程镇痛仍不满意a.追加 5-8 mL 0.25%布比卡因b.再上调微泵 3-4 mL/hrB）硬膜外导管移位
31、?(产妇的感觉平面不清楚)a.追加 8-10 mL 2%氯普鲁卡因或 8-10mL 1%利多卡因, 5 分钟内均应起效; 否则, 重新置管, 切忌拖延误事C）低血压-收缩压低于 100mmHg 或 20%的基础收缩压a.快速输晶体b.静注麻黄素 6-12mg 或新福林 100g 争取时间D）分娩镇痛后 15-30 分钟的胎心过缓a.查感觉平面排除高位或全脊柱麻醉b.排除低血压c.左侧卧位d.加快静脉输液e.给氧f.静注麻黄素 5-10 mg (即使产妇血压正常)g.暂仃催产素h. 考虑硝酸甘油 100g 静注, 或 0.8mg 舌下，或特布他林 (2 肾上腺素受体激动剂)皮下注射, 以减缓宫缩
32、剖宫产篇A.常规1.术前: 30 mL 枸橼酸合剂口服, 10 mg 胃复安+50 mg 雷尼替汀 IV 静注2.术中: a.双侧胸 4 平面, 常见低血压和恶心/呕吐b. 催产素静滴, 20 单位/L, 始于夹断脐带, 宫缩满意后减量c.产妇子宫左斜位d.总液体量约 2000 mL e.总失血量 800-1000mL3.术后:术后镇痛选择:a. 夹断脐带后, 硬膜外置管内注射 3.5-4 mg (0.5 mg/mL, 7-8 mL) 无防腐剂吗啡(需要 40 分钟起效)b.蛛网膜下腔无防腐剂吗啡 150mcg (0.5 mg/mL, 0.3 mL)注意！a 和 b 都需专项术后医嘱, 以防合
33、用其他吗啡类镇痛剂, 导致过度呼吸抑制 c.产妇自控静脉镇痛B.择期剖宫产1.腰麻(也可用于急诊剖宫产),快速输液 1-1.5L 的同时0.75%高比重布比卡因 1.6mL（或同量的 2%等比重）+芬太尼 15 g (0.3 mL)2.硬膜外, 在快速输液 1-1.5L 的同时3% 2-氯普鲁卡因 20-25 mL，或 2% 利多卡因 20mL+5%碳酸氢钠 3mL+100g 芬太尼(2mL)+10 g 肾上腺素=20-25mL(用 30mL 针筒)C. 即刻剖宫产1. 全麻a. 检查气道, 口服枸橼酸合剂 30mL, 左子宫位(20o 侧卧位), 四次深呼吸, 查胎心b.产科医生没有做好准备
34、, 手术刀在手前, 绝不诱导！c. 环状软骨加压,1-1.5mg/kg 丙泊酚+1mg/kg 琥珀酰胆碱-快速诱导, 听呼吸音,测到 CO2,让产科动刀d.胎儿产出前, 50%氧+50%笑气+异/七氟烷 1MACe. 胎儿产出后, 30%氧+70%笑气+异/七氟烷 0.5MAC (必须减量)+静脉 150-250g 芬太尼+去极化肌松剂(不一定需要, 硫酸镁静滴增加肌松剂的作用)f.必要时考虑咪哒唑仑以防术中知晓g.胃管排空胃内容, 清醒拔管2.有硬膜外置管者3% 2- 氯普鲁卡因 20-30 mL (3-5 分钟内全部给完)产后出血的药物选择a.催产素 20-30 单位/I000 mLIVg
35、ttb.麦角新碱: 0.2 mg IM (绝对不能静脉注射, 高血压忌用)c.欣母沛(前列腺素 F2): 0.25 mg IM (绝对不能静脉注射, 哮喘忌用)d.米索前列醇: 0.5 1.0 mg 肛栓以上 a, b, c 可由产科医生子宫肌内注射胎盘滞留刮宫篇大号静脉通道(16G 以上), 血型配血(至少 2 单位), 口服枸橼酸合剂 30mL, 输液扩容麻醉选择1.麻醉监护+宫颈旁阻滞(可能需要较深的催眠深度)2.有硬膜外置管者:10-15 mL 3% 2-氯普鲁卡因 10-15mL (胸 10 平面)3.腰麻: 5%高比重利多卡因 40-50 mg 或同量的 2%等比重4.全麻(很少用
36、)快速诱导(C.1.c.): 低血压者,用 0.2mg/kg 依托咪酯或 2 mg/kg 氯胺酮诱导; 50%氧+50%笑气+异/七氟烷 1.5-2MAC 维持,刮宫干净后减至 0.25MAC 子宫肌松(剖宫产或胎盘滞留刮宫中可能需要)a.根据作用和孕妇血压, 静脉硝酸甘油 100g 起步, 逐渐加量, 通常 100-250gb.全麻, 气管插管, 吸入麻醉至 3-4MAC宫颈环扎术篇麻醉选择(胸 10平面)快速输液 1-1.5L 的同时腰麻:5%高比重利多卡因 40-50 mg (1mL)，或同量的 2%等比重输卵管结扎术篇麻醉选择(胸 10平面)1.有硬膜外置管者:15-20 mL，2%利
37、多卡因2. 腰麻: 5%高比重利多卡因 75-100 mg，或同量的 2%等比重致助/护：我是一名优秀的助产/护士 - 产房流程大全无痛分娩刚开展，助/护曰：已经忙不过来了，还来添乱，累累累！zzz无痛分娩开展后，助/护曰：生小孩，不无痛，怎么生！必须无痛！这是为什么呢？ 我想静静！别问我静静是谁？本期导读交接班程序日间常规急诊处置程序护士产程记录表文 / 妮可德克尔、潘皓瑜 职责助产/产科护士日常工作职责 交接班程序 a，交接班内容：SBAR(产科医生、麻醉医生参与)b，母婴出产房交接 c，交班安全检查 a，交接班内容：SBARS-Situation 当前情况 产科病史 胎次、流产、产次、孕
38、周、宫高腹围，骨盆出口径线 胎膜完整性；破膜与否，破膜原因，破膜时间，羊水颜色性状 子宫收缩节律、强度 胎心(I, II or III 级) 药物方面 过敏史 当前用药 B-Background 背景 外科内科既往史 个人家族史 感染史(艾滋,疱疹,乙肝,风疹,滴虫,梅毒,淋病), 隔离状态(C Diff, MRSA, VRE)，培养结果 A-Assessment 检查 生命体征 血型(包括Rh，GBS)，胎儿抗体 各种实验室阳性数据(尤其是子痫前期的) PDFS 评估 (Psychosocial Risk，Domestic violent，Fall Risk，Sucidal Risk, Sk
39、in assessment) 社会心理状态 Psychosocial Risk(经济状态，社会压力等) 家人暴力倾向 Domestic violent 坠床摔跌危险性 Fall Risk 自杀企图 Sucidal Risk 皮肤评估 Skin assessmentR-Recommendation 计划 产妇产式喜好 分娩镇痛计划 下次阴道检查时间 需做的实验室检查 下次药物和抗生素用药时间 b，母婴出产房交接 SBAR 上的全部内容母亲 产道撕裂程度及缝合情况 出血量，宫底高度 镇痛药物 大小便 早吸吮、母乳喂养 出生时间 产式：阴道分娩，器械助产分娩，剖宫产新生儿 体重，身高 阿普伽评分 生
40、命体征 喂养方式(母乳/人工)，喂养量 大小便 各异常情况 胎记 脐带置管静脉通道 使用药物，抗生素 c，交班安全检查 包括疼痛指数在内的全套生命体征 检查静脉通道排除隐患，包括麻醉泵 有持续导尿的，检查是否导尿畅通，尿液量和颜色 确认产床两侧有保护栏，尤其是有分娩镇痛的 产妇能够触及呼叫拉线,保证随时能得到医疗帮助 产妇完全清楚实时更新的治疗计划 检查胎心和宫缩 确认婴儿床准备完毕,各类抢救器械全部完好就绪 复查医嘱和药物记录：逐条查对医嘱，不遗漏最新医嘱床头吸引器、氧气接口催产素剂量，胰岛素剂量，血糖子痫前期产妇,确认上面所有内容以外，还需要： 详细记录进出量 全面体检包括各种反射 确认硫
41、酸镁点滴的剂量 每小时总静脉液体量通常不超过125ml 最后一次化验结果,和下次化验检查的时间 日间常规，收治入院-进产房，分娩镇痛操作“前“，分娩镇痛操作“中“、“后“，准备接生收治入院-进产房 简短询问病史和体检 收取产前检查记录本 收集尿液标本 测量血压、脉搏、温度、呼吸、脉搏氧饱和度和疼痛分数 称重量身高 阴道或窥阴器检查 体外胎心和宫缩监测 胎位扫描/定位(由产科医生确认) 科普计划和教育评估 通报产科和麻醉医生分娩镇痛操作“前“ 让孕妇处于坐位或者恰当侧卧，扶住孕妇保持体位 安置血压袖带和脉搏氧饱和度 设置监护仪每 2 分钟测一次血压直至稳定(20 分钟) 完全开放输液通道(16G
42、),林格氏液 500-1000ml分娩镇痛操作“中“、“后“ 调整胎心监护仪持续监测胎儿,以判断胎心是否随孕妇血压下降而变化 如果出现子宫收缩过频立即报告麻醉和产科医生 观察血压确保下降幅度不要太大，指收缩压小于 100，或者下降大于基础值 20%，或者胎心出现明显变化 试验剂量时观察母亲心率,确保 45 秒内变化不超过 15 次/分(非宫缩时) 千万不要改动镇痛泵设置或拔除硬膜外导管 如有问题，请随时与产科医生、麻醉医生保持沟通准备接生 确认缩宫素到位(产后静脉或肌注) 设置婴儿床(包括：氧气；吸引器；热毛毯；吸引球；婴儿床温度设置正确) 其它如胎粪吸引器、气管插管设备等 准备好接生台 母亲
43、监护器 确认送检 O型或 Rh 阴性母亲脐带血或先天性疾病筛选试管 如果确定器械助产或剖宫产,尽早通知麻醉医生 急诊处置程序，胎心不好，脐带脱垂，肩难产，产后出血，剖宫产后出血，惊厥(子痫) 胎心不好详见“宫内复苏”篇 或 微信回复：宫内复苏呼叫产科评估，让产科和麻醉立即到产房STOP LP！(老婆，等等)1)，Stop Oxytocin/Stop Pushing 停用催产素停止屏气停止静滴催产素或促宫颈成熟药,可减缓子宫收缩；停止母体屏气用力，避免施加腹压，减少脐带受压，改善子宫胎盘血供。2)，Position 改变体位/Prolapsed Cord 排除脐带脱垂改变体位：A)，绝对采用非平
44、仰卧位(20 周以后没有例外)，避免仰卧位低血压综合症的发生，进而提高心输出量，改善子宫和胎盘的血液灌注，改善胎儿血氧饱和度进而使胎心率恢复。B)，采取左侧卧位、右侧卧位或膝胸卧位，改变脐带、胎儿、子宫以及骨盆的相互位置关系，进而缓解和纠正脐带受压；C)，进行阴道检查：明确胎先露位置及宫口扩张等情况，排除脐带脱垂。3)，Tocolysis 舒张子宫肌(产科医生医嘱，麻醉医生给)使用抑制宫缩剂；硝酸甘油(舌下 0.8mg 或静脉用)，特步他林(0.25 mg 皮下)4)，Oxygen 给氧增加氧供：面罩吸氧，氧流量维持在 1015L/min；有可能增加母体供氧，改善胎儿血氧饱和度，即便输氧停止后
45、较高的血氧浓度仍能维持 30 分左右。5)，Lactated Ringers Fluid 开放林格氏液开放静脉给液，首选林格氏液。通过增加母体血容量来改善子宫胎盘血供。6)，Phenylephrine 去氧肾上腺素(麻醉医生)低血压或正常血压时，静脉注射去氧肾上腺素苯肾上腺素新福林(0.1-0.2mg)，或麻黄素(5-10mg)升压，以改善胎盘血流灌注。应及时监测孕妇血压 。准备进手术室作进一步评估和剖宫产 脐带脱垂 紧急呼叫(产科、麻醉医生到床旁) 如果做宫颈检查时感觉到脐带，切勿将手拿出来。必须将脐带远离胎头，压迫脐带会阻断胎儿血供。 建议产科医生启动 5 分钟即刻剖宫产，紧急呼叫新生儿科
46、到手术现场 肩难产 紧急呼叫:产科,麻醉和新生儿医生到床旁 记录胎头娩出到胎儿娩出的时间 放平产床让产妇平卧(除非医生说不能放平) 酌情操作：McRobert 法(屈曲大腿法：抬高双腿，尽可能使腿接近腹部)，耻骨联合上外加压，牵出后臂取后肩，Woods 旋转法，内旋转(Rubin)手法。如果不能成功，把患者移到手术室 产后出血 紧急呼叫：产科、麻醉医生到床旁 监测脉搏氧饱和度 每 2-5 分钟监测生命体征一次 每 15 分钟数纱布以估计出血量，采用称重纱垫(目前最准确的估算出血方法) 提醒医生并通知血库将“送存血液”改成“血型-抗体测定”(中国还没有，是一个省血的办法)或“血型-血交叉” 开放
47、第二条静脉通路 开始输林格氏液/贺斯(中国现在是万汶)/输血 酌情遵医嘱给予缩宫素/欣母沛/麦角碱 准备宫腔填充器，如：BARKERI 或纱布 根据产科医生的决定,如有必要,将患者运移到手术室进一步评估 剖宫产后出血 确认麻醉医生和产科医生知道出血量 与医生一起评估出血量，每 15 分钟数纱布以估计出血量，注意检查铺巾下面出血量 宫底按摩 开放第二条大静脉通路 提醒医生并通知血库将“送存血液”改成 “血型-血交叉” 酌情遵医嘱给予缩宫素/欣母沛/麦角碱 准备宫腔填充器，如：BARKERI 或纱布 帮助麻醉医生放置有创监护或中心动脉通道 启动产后大出血程序 送检各项相关实验室指标并及时报告麻醉和
48、产科医生 惊厥(子痫) 紧急呼叫：产科、麻醉医生组到床旁 保持气道通常，给氧，头侧一边 开放静脉通路 升起床背 确认硫酸镁就绪 按照医嘱药物治疗 床头吸引器和吸引头 护士产程记录表章2章 母亲安全日第一节 预防误吸这是肿么了：产妇不能吃东西，说是性命交关？预防误吸的临床指南无颗粒流质1）允许没有产科并发症的产妇在产房里待产生产过程中饮用适量透明液体。2）如果是择期剖宫产，这类产妇在麻醉诱导 2 小时前开始禁饮。3）透明液体包括水、不含果肉的果汁、苏打饮料、清茶、不加奶制品的咖啡、运动饮料等。对预防误吸而言，避免液体内含颗粒状物体比摄入液体容量更重要。4）对有额外误吸风险因素（例如病态肥胖、糖尿
49、病、困难气道），或有剖宫产可能（如不确定性胎心异常）产妇，需因人而异，进一步限制流质摄入。固体食物产妇产程中应当避免摄入固体食物，择期手术（剖宫产或产后输卵管结扎）的产妇，麻醉前应严格禁食 68 小时。药物预防（制酸剂、H2 受体拮抗剂和胃复安）麻醉医师应在术前（即：剖宫产、产后输卵管结扎术）的恰当时机（药物需要时间起效）使用非颗粒性制酸剂、H2 受体拮抗剂和/或胃复安预防误吸。Question1在美国医院分娩镇痛需禁食，最多可以饮不含牛奶的咖啡或冰块。中国产妇传统上都鼓励进食，毕竟生孩子需消耗许多体能。如何禁食好呢？答：历史上，从英国 1952-1985 年间的统计数据中可以看到，误吸占麻醉死亡总数曾经超过 50%。美国麻醉医师学会医疗事故赔赏数据库研究中还发现，产科病人由于呕吐、全麻困难气道，高位/全脊麻导致的误吸，是医疗赔赏的高危因素
